鄭秀麗 胡小英

摘要：小兒便秘雖病位在大腸，但與心、肝、脾、肺、腎等臟腑功能密切相關?！捌情T亦為五臟使”，即魄門的啟閉依賴肺氣的宣降、脾氣的升提、腎氣的固攝、肝氣的條達、心神的主宰。本文基于氣機角度，從五臟六腑功能對小兒便秘進行辨治闡述，以期能達到五臟六腑氣機調暢，臟腑順利進行藏瀉，魄門開合啟閉有度。

關鍵詞：小兒便秘;魄門;五臟使;病因病機

中圖分類號：R272.957.4??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）07-0120-03

Abstract： Pediatric constipation is a common chronic disease. The disease location is in the large intestine and is closely related to the functions of organs， such as heart， liver， spleen， lung and kidney. “Anus is controlled by five viscera” means the opening and closing of anus depends on the diffusion and descending of lung qi， the rise of spleen qi， the fixation of kidney qi， the adjustment of liver qi， and the dominance of heart. Base on the perspective of qi movement， this article explained the diagnosis and treatment of pediatric constipation from the functions of internal organs， with the purpose that qi movement can be adjusted in internal organs， organs can store and excrete smoothly， and anus can open and close properly.

Keywords： pediatric constipation; anus; five viscera; etiology and pathogenesis

“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”語出《素問·五臟別論篇》，王冰注：“謂肛之門，內通于肺，故曰魄門。”所謂“魄門亦為五臟使”，即魄門在五臟的指令下而行使功能。魄門，即肛門，為六腑最下端，受五臟之氣支配而行使其排泄糟粕、濁氣的職能。小兒便秘即糟粕排泄障礙，魄門開啟失調所致。西醫(yī)所言小兒便秘亦指小兒功能性便秘，是一種由多種原因引起的以持續(xù)性排便困難、糞便硬結、排便次數(shù)減少或未盡感等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的功能性消化道疾病。由于排便困難，部分患兒可發(fā)生食欲不振、睡眠不安、或可因便時努力而引起肛裂、脫肛或痔瘡。

飲食入胃，經(jīng)過脾胃消化吸收，大腸傳化糟粕，由魄門將糟粕排出體外。魄門的功能正常依賴于肺氣的宣降、脾氣的升提、腎氣的固攝、肝氣的條達、心神的主宰。本病病機是大腸傳導失司，但與五臟關系密切?！捌情T亦為五臟使”正是中醫(yī)“形神一體、五臟一體”的體現(xiàn)。

通訊作者：胡小英，E-mail：huxy67@163.com

1? 小兒便秘病因病機

《外臺秘要·大便難》云：“病源大便難者，由五臟不調，陰陽偏有，冷熱虛實，三焦不和，則冷熱并結故也，胃為五谷之海，水谷之精，化為營衛(wèi)，其糟粕行之于大腸以出也，五臟三焦，既不調和，冷熱壅塞，在腎澀，寸口身熱脈緊而也，除肘后療脾胃不和，?；即蟊銏詮婋y方?！薄吨T病源候論》曰：“小兒大便不通者，腑臟有熱，乘于大腸故也。脾胃為水谷之海，水谷之精華化為血氣，其糟粕行于大腸。若三焦五臟不調和，熱氣歸于大腸，熱實，故大便燥澀不通也。”指出引起便秘的原因很多，與五臟不調、陰陽偏盛有關系，但其本質是魄門開闔失調，而魄門的開啟功能正常與否受五臟之氣調節(jié)，無論熱結、食積影響，還是脾胃失調、氣血虛弱，只要影響全身氣機出入升降，大腸傳導功能失常，魄門開啟失調，機體便出現(xiàn)便秘。

2? “魄門亦為五臟使”對小兒便秘的影響

2.1? 魄門與肝

肝主疏泄，調暢氣機，主導全身氣機升降出入，調節(jié)魄門啟閉。周學海《讀醫(yī)隨筆·卷四》謂：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也?！惫蕿椤吧蛋l(fā)始之根也”，肝臟正是通過調節(jié)氣機升降而影響大腸傳導功能。肝木疏達脾土，使大腸傳導有節(jié)，魄門啟閉正常。肝之疏泄能促進大便排出有度，若肝郁不暢，大腸傳導失職，則大便秘結，欲便不出。故《醫(yī)學入門·臟腑》指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主?！薄队卓瓢l(fā)揮·五臟虛實補瀉之法》云：“肝常有余，脾常不足，此卻是本臟之氣也，蓋肝乃少陽之氣，人之初生，如木之方萌，乃少陽生長之氣，以漸而壯，故有余也。”小兒的生理特點為肝常有余，生機勃發(fā)，其氣機升多降少，糟粕不易順降而郁滯腸腑。肝常有余還表現(xiàn)為患兒情緒不穩(wěn)定、性情急躁。肝氣郁結，疏泄不暢，氣機壅滯，同時也影響脾的運化，致大腸氣行不暢，傳導失司，糟粕留滯。

2.2? 魄門與脾

《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！逼⒅鬟\化水谷精微，升清降濁，居于中焦。若脾降濁功能失調，無法將糟粕傳至魄門，魄門開闔失調，則糟粕無法排出體外。《育嬰家秘·五臟證治總論》指出：“脾常不足者，脾司土氣，兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足。不足者，乃谷氣之自然不足也?！薄队龐爰颐亍ぞ橡B(yǎng)以防其疾》云：“小兒無知，見物則愛，父母不知，縱其所欲，如甜膩耙餅、瓜果生冷之類，無不與之，任其無度，以致生疾?！薄夺t(yī)宗金鑒·二便秘結》曰：“小兒熱結二便秘，口渴舌干唇面紅，八正尿秘少腹?jié)M，神芎便秘腹脹疼。”吳謙注：“此證多因乳食停滯生熱，結于腸胃，以致二便秘結?！逼⑽妇佑谥薪梗瑸闅鈾C升降之樞紐，魄門的啟閉亦有賴于脾胃升降協(xié)調。脾胃為氣血生化之源。脾主升，胃主降，脾胃互為表里。脾喜陽，胃喜陰，脾氣健運，氣旺血生，腸道濡潤;清者升，濁者降，自然大便正常。若平素脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣虛則運化不足，無力推便下行;陰血不足則腸道無以滋潤，致大便艱澀不暢，甚則秘結不通?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》“脾氣散精”即指脾有運化水谷精微作用。脾胃與魄門的關系最為直接，魄門的啟閉依賴脾氣的升提與胃氣通降。

《脈經(jīng)》有“病先發(fā)于脾，閉塞不通”。小兒脾常不足，一方面因小兒生而未全，全而未壯，故臟腑功能較弱;另一方面小兒處于旺盛的生長發(fā)育期，對水谷精氣的需求比成人相對高，但小兒脾氣尚弱，運化功能尚未健全。小兒脾常不足，若飲食調攝不當，則易造成脾胃虛弱，運化無權，脾升胃降失常，濁陰不降，影響大腸氣機，致傳導功能低下，糟粕內留而便秘。

2.3? 魄門與肺

《靈樞·本輸》曰：“肺合大腸，大腸者，傳道之腑?！狈沃鳉狻⑿兄喂?jié)，肺主一身之氣，肺與大腸互為表里關系，肺之宣發(fā)功能是保證津液、水谷精微布散全身的關鍵。《血證論·便閉》曰：“肺遺熱于大腸則便結，肺津不潤則便結，肺氣不降則便結?！薄夺t(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣·初生門上》謂：“大便不通名鎖肚，皆緣熱毒受胎中，朱蜜捻金俱可用，急咂五心臍下通?！眳侵t注：“小兒初生之日或吹日，即大便者，俗云下臍屎，此腸胃通和，幽門潤澤也，若至二三日不大便者，名曰鎖肛，乃胎中受辛熱之毒，氣滯不通也?！毙悍纬２蛔?，肺本為嬌臟，難調而易傷。肺為華蓋，主一身之表，易被外邪侵襲，小兒為純陽之體，感受外邪后易化熱，肺熱下移大腸，肺宣發(fā)肅降功能失常，不能正常敷布津液，燥熱內結，或胎熱素盛，腸道燥熱，糞質干燥堅硬，難于排出，引起便秘?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》云：“大腸之所以能傳道者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳道?！?/p>

2.4? 魄門與心

《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉……主不明則十二官危，使道閉塞而不通?！毙闹魃衩?，為五臟六腑之主，具有控制、協(xié)調臟腑功能的作用，魄門的啟閉亦依賴于心神的主宰。若心神主宰失職，則可致魄門啟閉失常，導致大便失調。小兒陰常不足，木火同氣，心肝之火易亢。小兒心氣旺盛有余，故有“心常有余”生理特點。感受外邪，易出現(xiàn)心火亢盛、心火上炎的證候。心藏神，神明則臟腑生理活動各司其序，五臟六腑之氣機升降出入正常，則魄門開合有度;神不明，則肝失疏泄，脾失升清，肺失宣降，腎失固澀，六腑通降功能失調，致魄門啟閉無度。

2.5? 魄門與腎

《諸病源候論·大便病諸侯·大便難候》曰：“邪在腎，亦令大便難。所以爾者，腎臟受邪，虛則不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難?！薄队龐爰颐亍つI臟證治》：“腎屬水，水為陰，火為陽，一水不勝二火，此陽常有余，陰常不足，腎之本虛也明矣?！蹦I主氣化，司二便，二便之開閉亦由腎氣調節(jié)控制。小兒腎常虛，臟腑虛弱，氣血未充，小兒先天之腎精又須賴后天脾胃生化之氣充養(yǎng)才能逐步充盛?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈吩疲骸澳I者，胃之關也。”胃降濁經(jīng)二陰排出，而腎開竅于二陰，司二便，故為“胃之關”。腎開竅于二陰，腎藏精而主五液，腎陰不足，則津液虧乏而便燥;腎陽不足，則傳導無力而便澀。故腎之陰陽失調，開合失司，必然導致大便異常，正如《蘭室秘藏·大便結燥》曰：“夫腎主五液，津液潤則大便如常?！?/p>

3? 肝膽肺氣機與魄門關系

肺經(jīng)起于中焦，向下聯(lián)絡大腸，沿胃上口，穿過膈肌，入屬肺臟;其支脈與手陽明大腸經(jīng)相連接。大腸經(jīng)起于商陽，沿食指橈側，聯(lián)絡肺臟，通過橫隔，入屬大腸。肺主皮毛，小兒肺常不足，外邪侵襲，直接犯肺，肺宣發(fā)肅降功能失常，影響大腸傳導功能?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權衡。”肺為相傅之官、五臟之華蓋，百脈、一身之氣皆通于肺，故他臟之邪亦可傳于肺，進而影響大腸之氣向下傳導糟粕而致便秘。

《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》曰：“人身氣機，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降曰遲，肝橫司升曰速?！狈沃餍l(fā)肅降，肺以肅降為順，肺氣肅降將體內產(chǎn)生的濁氣及糟粕通過汗孔、魄門排出體外，保持肺的清肅、潔凈狀態(tài)。肝主疏泄，調暢氣機，促進全身氣血津液運行及膽汁的分泌排泄。肝左升，肺右降，通過一升一降作用調暢全身氣機的升降出入平衡。若小兒經(jīng)常所愿不遂，結合“肝常有余”特點，易出現(xiàn)肝氣郁結、肝郁化火、肝氣過旺等肝失疏泄之證，進而影響全身氣血津液的運行，而肺失肅降影響大腸傳導功能，導致便秘。

《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉?！薄胺彩徊?，取決于膽也?！蹦憺橹姓?，對其他臟腑起決斷作用，膽氣通利，則臟腑可發(fā)揮正常生理功能。膽屬少陽，有升發(fā)之氣，膽氣升，則其他臟腑之氣皆升發(fā)。另外，膽屬木，膽氣通利有助于肺氣運轉;若膽氣不利，則肺氣肅降功能失常，糟粕無法下傳至大腸，故《本經(jīng)疏證》有“蓋肺不得肝膽之陽上暢，則無以使陰下歸，復其升降之常”。

4? 臨證運用

便秘主要是大腸傳導功能失常，魄門開啟失調，病位雖在大腸，但與心、肝、脾、胃、肺、腎等臟腑功能失調密切相關。小兒生性執(zhí)拗，稍有所愿不遂，則易哭易鬧，情志不暢。有些小兒因環(huán)境不適應，或學業(yè)緊張亦可造成肝氣郁結，氣機不暢。另外，排便困難、排便疼痛又使小兒恐懼排便，從而加重便秘，臨證可運用平肝柔肝法，注重小兒心理情緒，避免情志刺激，使肝氣調和，排便正常。若脾胃虛弱，津血枯涸而大便難，可用補中益氣湯理氣健脾。若因肺熱下移，熱盛傷津，津虧大腸失于濡潤，致糟粕停滯腸中，如“無水行舟”，可用瀉白散加味以清肺瀉火、宣通肺氣、滋陰通便。若心火上亢，常伴有口苦口臭、睡眠不安等，大便秘結或便中帶血，治宜清心通便，方以瀉心湯加減。心的生理功能正常，有利于其他各臟安和，從而發(fā)揮魄門排泄糟粕作用。若腎陽不足，陰寒凝滯而致便秘，治宜溫陽通便，方以濟川煎加減。另外，臨床治療小兒便秘應注意合理飲食結構，適時添加輔食，多吃蔬菜、水果，適當補充粗糧，使脾氣健運，氣血生化有源，機體生命活動正常，魄門亦能開合有節(jié)。

5? 典型病例

患兒，女，4歲，2017年10月7日就診。便秘3年余，大便干結、四五日一行，便時偶有疼痛，無明顯腹痛，咽痛，偶有口干，納眠尚可，小便正常。查體可見喉核紅腫，舌淡紅，苔白厚膩，脈浮?；純浩剿仄獗┰?，無定時排便習慣。證屬肝失疏泄，金不制木，肺失肅降，大腸傳導失常。治宜疏肝。處方：太子參10 g，茯苓10 g，白術10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，大腹皮10 g，胖大海10 g，萊菔子10 g，甘草6 g，麥芽15 g，防風3 g，麥冬10 g，苦杏仁10 g，火麻仁10 g，白芍10 g。每日1劑，水煎服。囑其調暢情志，養(yǎng)成定時排便習慣，多吃粗纖維食物，適當運動，多飲水。服藥5劑后，咽痛明顯緩解，大便二三日一行、質軟，納可，守方續(xù)進7劑后，大便通暢。

按：方中太子參補益脾肺、益氣生津;胖大海清宣肺氣、清腸通便;白芍入肝家而清風，走膽腑而瀉熱;防風走太陽兼達肺通肝;麥冬養(yǎng)陰潤肺;麥芽疏肝理氣、行氣;茯苓、白術健脾;厚樸、大腹皮、苦杏仁、火麻仁降氣。全方調節(jié)肝膽氣機，使氣血升降得宜，大腸傳導功能正常，大便暢通。

6? 小結

魄門開合啟閉有度，受臟腑調理，能促進臟腑氣機調暢，又是臟腑藏瀉得以順利進行、保持人體正常生理功能的重要條件。魄門啟閉及大便排泄正常與否，不僅受五臟六腑制約，也反作用于五臟六腑。小兒多為“啞科”，而大便則是反映五臟六腑功能最直接的方式，故必問大便，以了解大便情況?！捌情T亦為五臟使”充分體現(xiàn)了中醫(yī)學“整體觀”理論思想，對便秘及魄門有關疾病的臨床辨證施治具有很好的指導作用。

（收稿日期：2018-05-11）

（修回日期：2019-02-17;編輯：梅智勝）