曹生海

摘要：陸長(zhǎng)清主任醫(yī)師認(rèn)為，膽汁反流性胃炎的病因多為情志失調(diào)、飲食不節(jié)等，肝膽疏泄失調(diào)是其基本病機(jī)，氣機(jī)郁滯貫穿始終并影響疾病轉(zhuǎn)歸。其病位雖在肝胃，但與五臟相關(guān)，治以疏肝解郁、理氣安胃，五臟并調(diào)，自創(chuàng)疏郁安胃湯加減，療效滿意。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);陸長(zhǎng)清;膽汁反流性胃炎;疏郁安胃湯

中圖分類號(hào)：R259.733??? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）07-0123-02

Abstract： Chief physician LU Changqing believes that the cause of bile reflux gastritis （BRG） mostly is related to emotional disorder， improper diet， etc. Liver and biliary disorder is the basic pathogenesis of BRG. Stagnation of qi activity runs throughout and affects the outcome of the disease. Although the disease is in the liver and stomach， but it is related to the five-organs. The treatment is not only to dredge the liver and the stomach， but also to adjust the five-organs. The self-made modified Shuyu Anwei Decoction obtained satisfying efficacy.

Keywords： experience of famous doctors; LU Changqing; bile reflux gastritis; Shuyu Anwei Decoction

膽汁反流性胃炎臨床常見于膽囊疾病如膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊發(fā)育異常（如頸部折迭）、膽囊萎縮或膽囊切除術(shù)后，外加胃動(dòng)力障礙、食管下端括約肌壓力下降等因素而引起，可由心理壓力、情緒變化、飲食不節(jié)等加重或誘發(fā)，合并便秘時(shí)更易復(fù)發(fā)。陸長(zhǎng)清主任醫(yī)師為第一、二、三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，業(yè)醫(yī)近60載，衷中參西，臨證強(qiáng)調(diào)整體調(diào)整為主，調(diào)理氣機(jī)為先，顧護(hù)脾胃為本，擅長(zhǎng)治療消化及心腦血管疾病。筆者有幸侍診陸師左右，受益良多，現(xiàn)將陸師治療膽汁反流性胃炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以管窺其學(xué)術(shù)思想。

1? 病因病機(jī)

膽汁反流性胃炎屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“胃痞”“反酸”“嘈雜”等范疇，多因長(zhǎng)期飲食不節(jié)，或過(guò)食肥甘，或暴飲暴食，或過(guò)饑過(guò)飽，或情志失調(diào)導(dǎo)致。陸師通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，并參閱歷代文獻(xiàn)資料，認(rèn)為本病的病機(jī)演變與“郁”相關(guān)，屬肝膽疏泄失常范疇，其病機(jī)不離氣機(jī)郁滯。肝主疏泄，與膽互為表里，調(diào)節(jié)膽汁的正常分泌與排泄;膽為中精之府，內(nèi)藏膽汁，主決斷，又為奇恒之腑，有藏有瀉，藏瀉有序，則五臟安和。若肝氣郁滯，疏泄失常，或膽囊切除術(shù)后，藏瀉失序，則膽汁的分泌與排泄失常，不循常道，上逆犯胃，《靈樞·四時(shí)氣》云：“善嘔，嘔有苦，長(zhǎng)大息，心中憺憺，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦?！迸R床因情志因素而復(fù)發(fā)或加重者甚眾。

膽為六腑之一，以通為用，以降為和，膽胃失于和降，則氣血郁滯，誠(chéng)如朱丹溪所言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！迸R床上，膽汁反流性胃炎以肝胃不和證最為多見[1]，表現(xiàn)為胃脘脹滿、噯氣反酸、納少易飽等;若氣郁化熱，可見口干口苦、急躁易怒、身重乏力、二便失調(diào)等癥;若木火刑金，可見咳嗽咯痰，甚則胸脅脹滿;長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，郁火內(nèi)熾，耗傷心腎之陰，則見神志異常、焦躁煩悶、夜寐不寧、心悸怔忡等癥。《王九峰醫(yī)案》認(rèn)為：“憂思郁怒，最傷肝脾，木性調(diào)達(dá)，不揚(yáng)則抑，土德敦厚，不運(yùn)則壅，二氣無(wú)能流貫諸經(jīng)，營(yíng)衛(wèi)循環(huán)道阻，肝乃腎之子，子傷則盜母氣以自養(yǎng)，致令水虧于下，水不濟(jì)火，灼陰耗血……憂思郁怒，不解則傷神，肝病必傳脾，精虛由神怯，情志乖違，氣血交錯(cuò)”，又“心為一身之主宰，所藏者神，心神過(guò)用，暗吸腎陰，木失敷榮，肝膽自怯，神不安舍，舍空則痰聚之，心悸多疑。”其將因郁致病的演變及轉(zhuǎn)歸闡述極為透徹。臨床上，膽汁反流性胃炎表現(xiàn)出涵蓋五臟六腑功能失調(diào)的癥狀，早期以肝氣郁滯、肝胃不和、肝胃郁熱等證為主;后期郁火傷陰，則在此基礎(chǔ)上合并木火刑金、心肝陰虛、心腎陰虛、陰虛火旺等證候;若郁久入絡(luò)，病入血分，瘀血內(nèi)阻，可見胃脘痛如針刺，痛處固定，舌紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀等，也有患者因稟賦因素及治療失宜而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證?？傊?，肝膽疏泄失調(diào)為膽汁反流性胃炎發(fā)病的基本病機(jī)，氣機(jī)郁滯貫穿始終并影響疾病轉(zhuǎn)歸。其病位雖在肝胃，但與五臟相關(guān)，是“凡十一藏取決于膽”在本病的表現(xiàn)。

2? 治療及用藥

基于上述認(rèn)識(shí)，陸師以自擬疏郁安胃湯（柴胡、川芎、郁金、枳殼、木香、法半夏、白芍、甘草）為基礎(chǔ)方加減治療。方中柴胡疏肝理氣為君藥;川芎、郁金解郁利膽，枳殼、木香理氣行氣，共為臣藥;法半夏燥濕和胃，白芍、甘草酸甘化陰、柔肝止痛為佐藥。諸藥合用，共奏疏肝解郁、理氣安胃之功。加減：火熱甚者，加牡丹皮、梔子、夏枯草;傷陰者，加生地黃、石斛、麥冬;大便干結(jié)者，加大黃、火麻仁、郁李仁;脾胃虛寒者，加炮姜、肉桂;木火刑金、肺氣郁閉者，加瓜蔞、苦杏仁、青黛;心腎陰虛者，加阿膠、酸棗仁、柏子仁;飲食停滯者，加檳榔、焦三仙;痰濕內(nèi)阻證，加白術(shù)、薏苡仁、茯苓;噯氣甚者，加代赭石、旋覆花;腹痛甚者，加金鈴子散，并重用白芍;腹瀉者，加桔梗、炙大黃升清降濁，通因通用;瘀血內(nèi)阻加香附、丹參;寒熱錯(cuò)雜證，宜寒熱并用，燮理中焦，宜合半夏瀉心湯加減。

3? 典型病例

患者，女，22歲，2017年2月24日就診。反復(fù)嘔吐半年，食后即惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，逐漸發(fā)展到不能正常進(jìn)食，厭食，形體極度消瘦。胃鏡提示“非萎縮性胃炎伴底體糜爛，膽汁反流”。既往有糖尿病史5年余，長(zhǎng)期注射胰島素，更因?qū)W業(yè)負(fù)擔(dān)重，半年來(lái)多次住院治療，均未見明顯好轉(zhuǎn)，近日因飲食不節(jié)復(fù)發(fā)?？滔拢簮盒模瑖I吐膽汁，口干口苦，厭食，中上腹部陣作絞痛，急躁易怒，性格乖張，周身見大量抓痕，月經(jīng)量少，大便干結(jié)難解、三五日一行，夜眠欠佳，舌嫩紅，少苔，脈弦細(xì)。

辨證分析：本案患者乃糖尿病日久，更因?qū)W業(yè)負(fù)擔(dān)重，以致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，加之飲食不節(jié)，肝木克犯脾土，胃氣失于和降，膽汁隨胃氣上逆而發(fā)嘔吐膽汁，日久傷陰，脾胃生化不足，更因郁火耗傷，肝胃陰虛，肝氣橫逆，故見惡心嘔吐、腹痛、煩躁、性格乖張等;沖脈隸屬陽(yáng)明，胃陰不足，陰血虛少，肝陰不足，疏泄失職，故月經(jīng)量少。結(jié)合舌脈，辨為肝胃陰虛、郁火內(nèi)結(jié)、胃失和降之證。治以疏肝解郁、理氣安胃、養(yǎng)陰清熱。方以疏郁安胃湯加味：白芍30 g，太子參、北沙參、麩炒枳殼、麥冬、代赭石、火麻仁各20 g，柴胡、川芎、生地黃、法半夏、郁金、佛手、竹茹、延胡索、石斛、香櫞、旋覆花、山藥各10 g，川楝子、黃連各6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2017年3月3日二診：少量后進(jìn)食后無(wú)嘔惡，腹痛間隔時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間明顯縮短，精神好轉(zhuǎn)，守方繼服7劑。

2017年3月10日三診：無(wú)嘔吐，偶感煩躁，食欲增加，進(jìn)食后無(wú)特殊不適，偶有輕微一過(guò)性腹痛，大便通暢，守方改制顆粒劑善后，另加服逍遙丸。

按：葉天士謂“郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴”，指出了因郁致病的病機(jī)及轉(zhuǎn)歸。本案患者素體陰虛，更因?qū)W業(yè)壓力，肝氣郁結(jié)，氣郁化火傷陰，擾動(dòng)心神，且有動(dòng)風(fēng)之虞;《臨證指南醫(yī)案》有“氣血郁痹，久乃化熱，女科八脈失調(diào)，漸有經(jīng)阻瘕帶諸疾”，故月經(jīng)稀少，乃以疏郁安胃湯重用養(yǎng)陰之品，藥證相符，守法疊進(jìn)，故能取效而漸至和平。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李乾構(gòu).中國(guó)現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書：李乾構(gòu)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：78.

（收稿日期：2018-04-07）

（修回日期：2019-01-29;編輯：梅智勝）