朱秀影 謝惠芳 韓海 高峰

摘要：目的? 探討中老年支氣管哮喘急性發(fā)作期中醫(yī)證型特征及其與呼出氣一氧化氮（FeNO）的相關(guān)性。方法 ?選擇2017年10月-2018年8月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院呼吸科門診40歲以上中老年支氣管哮喘急性發(fā)作期患者，進(jìn)行中醫(yī)辨證，測(cè)定其肺功能、FeNO，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果? 共納入患者179例，其中冷哮證24例、熱哮證43例、寒包熱哮證16例、風(fēng)痰哮證56例、虛哮證40例。不同證型患者病程比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。虛哮證患者年齡高于其他患者（P<0.05）。虛哮證患者第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比低于熱哮證、寒包熱哮證患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。風(fēng)痰哮證患者FeNO高于熱哮證、虛哮證患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。輕度氣道炎癥者證型分布為熱哮證（35%）>虛哮證（33%）>風(fēng)痰哮證（15%）>冷哮證（12%）>寒包熱哮證（5%），重度炎癥者證型分布為風(fēng)痰哮證（44%）>熱哮證（18%）>虛哮證（15%）>冷哮證（14%）>寒包熱哮證（10%），不同氣道炎癥程度患者的中醫(yī)證型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 中老年支氣管哮喘急性發(fā)作期以風(fēng)痰哮證、熱哮證、虛哮證為主，虛哮證患者病程最長(zhǎng)且高齡患者多見(jiàn)，風(fēng)痰哮證在重度炎癥患者中的分布和FeNO水平均高于其他患者，F(xiàn)eNO可能為中老年支氣管哮喘急性發(fā)作期中醫(yī)證型的客觀化提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：支氣管哮喘急性發(fā)作期;中醫(yī)證型;呼出氣一氧化氮;肺功能

中圖分類號(hào)：R259.622??? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）07-0012-04

Abstract： Objective To investigate the characteristics of TCM syndromes in middle-aged and elderly patients with acute attack of bronchial asthma and their correlation with fractional exhaled nitric oxide （FeNO）. Methods According to the symptoms， signs， tongue and pulse of patients with acute bronchial asthma in the patients over 40 years old who were admitted to the respiratory outpatient of Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences from October 2017 to August 2018， TCM syndrome differentiation was carried out. FeNO and lung function were detected for statistical analysis. Results Totally 179 patients were collected， including 24 cases of cold asthma， 43 cases of heat asthma， 16 cases of cold with heat asthma， 56 cases of wind-phlegm asthma， and 40 cases of deficiency asthma. The difference of disease course among the patients with different syndrome types was statically significant （P<0.05）. The age of deficiency asthma patients was older than other types of asthma （P<0.05）. Forced expiratory volume in the first second as a percentage of predicted value of deficiency asthma patients was lower than the heat asthma and cold with heat asthma， with statistical significance （P<0.05）. FeNO of wind-phlegm asthma patients was higher than the patients with heat asthma and deficiency asthma， with statistical significance （P<0.05）.Airway inflammation in patients with different syndromes showed that， mild inflammation： heat asthma （35%） > deficiency asthma （33%） > wind-phlegm asthma （15%） > cold asthma （12%） > cold with heat asthma （5%）; severe inflammation： wind-phlegm asthma （44%） > heat asthma （18%） > deficiency asthma （15%） > cold asthma （14%） > cold with heat asthma （10%）， and the distribution of syndrome types among patients with different degree of airway inflammation was statically significant （P<0.05）. Conclusion The acute attack of bronchial asthma is dominated by wind-phlegm asthma， cold asthma and deficiency asthma. Deficiency asthma syndrome has the longest course of disease and is mostly seen in elderly patients. The distribution of severe inflammation and the level of FeNO in wind-phlegm asthma syndrome are higher than those in other syndrome types. FeNO may provide a basis for the objectification of TCM syndromes in acute attack of bronchial asthma in middle-aged and elderly patients.

Keywords： acute attack of bronchial asthma; TCM syndromes; fractional exhaled nitric oxide; pulmonary function

支氣管哮喘是一種異質(zhì)性疾病，是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，主要特征為氣道高反應(yīng)性，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶、氣急、咳嗽等。呼出氣一氧化氮（FeNO）用于檢測(cè)支氣管哮喘患者氣道炎癥，尤其對(duì)于監(jiān)測(cè)氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥、指導(dǎo)調(diào)整抗炎藥物劑量等有重要意義[1]。中醫(yī)辨證輔助治療支氣管哮喘急性發(fā)作期患者可提高臨床療效，減少激素不良反應(yīng)[2]。辨證的準(zhǔn)確性決定著中醫(yī)藥的臨床療效。雖然近年來(lái)相關(guān)專業(yè)委員會(huì)對(duì)支氣管哮喘的辨證分型已進(jìn)行規(guī)范，但仍缺乏統(tǒng)一客觀量化的標(biāo)準(zhǔn)。本研究探討中老年支氣管哮喘急性發(fā)作期患者中醫(yī)證型特征及其與FeNO的相關(guān)性，為其中醫(yī)證型的客觀化提供依據(jù)，以提高辨證的精確性。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

采集2017年10月-2018年8月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院呼吸科門診中老年支氣管哮喘急性發(fā)作期患者179例。男性81例，年齡41～85歲，平均年齡（62.63±12.54）歲，病程1.52～55.83月，平均病程（18.11±16.53）月，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（25.72± 3.33）kg/m2;女性98例，年齡42～84歲，平均年齡（60.32±10.54）歲，病程0.23～53.37月，平均病程（15.67±13.73）月，BMI為（24.87±3.65）kg/m2。

1.2? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）》[3]確定支氣管哮喘急性發(fā)作期診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3? 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]進(jìn)行中醫(yī)辨證。①冷哮證。喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。②熱哮證。喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咳痰色黃或白，黏濁稠厚，咳吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。③寒包熱哮證。喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咳痰不爽，痰黏色黃，或黃白相兼，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，身痛，口干欲飲，大便偏干，舌苔白膩罩黃，舌邊尖紅，脈弦緊。④風(fēng)痰哮證。喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咳痰黏膩難出，或?yàn)榘咨菽狄?，無(wú)明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來(lái)去，發(fā)前自覺(jué)鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實(shí)。⑤虛哮證。喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇爪甲青紫，咳痰無(wú)力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。經(jīng)2位主治醫(yī)師進(jìn)行辨證，若意見(jiàn)存在分歧，由上級(jí)醫(yī)師介入商討確定。

1.4? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥40歲;③能配合進(jìn)行FeNO、肺功能檢查;④患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.5? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有其他嚴(yán)重疾病可能危及生命者;②伴有其他原發(fā)性肺部疾病，如間質(zhì)性肺病、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病者;③規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素者。

1.6? 觀察指標(biāo)

1.6.1? 一般資料

記錄患者年齡、病程、BMI。

1.6.2? 肺功能指標(biāo)

采用德國(guó)耶格公司Master Screen肺功能測(cè)試儀，由專業(yè)人員檢測(cè)患者第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼氣容積占用力呼氣肺活量百分比（FEV1/FVC）。共測(cè)量3次，取最佳值。

1.6.3? 呼出氣一氧化氮

FeNO水平主要反映嗜酸性粒細(xì)胞炎癥。受試者3 d內(nèi)未服用抗生素、激素，檢查前3 h未食用富含氮的食品，1 h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、禁止吸煙。采用納庫(kù)侖呼氣分析儀（Sunvou-P100，無(wú)錫市尚沃醫(yī)療電子股份有限公司）檢測(cè)FeNO，由專業(yè)人員嚴(yán)格按照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）操作標(biāo)準(zhǔn)施行。FeNO<25 ppb為正常;25 ppb≤FeNO<50 ppb為輕度炎癥;FeNO≥50 ppb為重度炎癥[1，5]。

1.7? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

—x±s表示，連續(xù)資料服從正態(tài)分布采用方差分析。若組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用Bonferroni法行兩兩比較。若不服從正態(tài)分布，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，若組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用DSCF法行多重比較。分類資料采用卡方檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 不同中醫(yī)證型患者一般資料比較

179例中老年支氣管哮喘急性發(fā)作期患者中冷哮證24例，熱哮證43例，寒包熱哮證16例，風(fēng)痰哮證56例，虛哮證40例。其中，虛哮證患者年齡最大，與冷哮證患者年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同證型患者病程比較：虛哮證>冷哮證>寒包熱哮證>熱哮證>風(fēng)痰哮證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各證型患者BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 不同中醫(yī)證型患者肺功能水平比較

虛哮證患者FEV1%明顯低于熱哮證、寒包熱哮證患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;各證型患者FEV1/FVC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 不同中醫(yī)證型患者呼出氣一氧化氮水平比較

風(fēng)痰哮證患者FeNO水平明顯高于熱哮證、虛哮證患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4? 不同氣道炎癥程度患者中醫(yī)證型分布比較

輕度炎癥者：熱哮證>虛哮證>風(fēng)痰哮證>冷哮證>寒包熱哮證;重度炎癥者：風(fēng)痰哮證>熱哮證>虛哮證>冷哮證>寒包熱哮證。不同氣道炎癥程度患者中醫(yī)證型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3? 討論

支氣管哮喘屬中醫(yī)學(xué)“哮證”范疇。其病因乃宿痰內(nèi)伏于肺，誘因引觸以致痰氣交阻于氣道，肺失宣肅，肺氣出入為艱而成。哮病是一種反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的疾病。中老年患者腎氣漸衰，發(fā)作頻繁，不易根除，平時(shí)亦有輕度哮鳴氣喘。如長(zhǎng)期不愈，反復(fù)發(fā)作，病由肺臟影響及心、脾、腎，可導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降之肺脹重癥。中老年支氣管哮喘急性發(fā)作期病情較重，西醫(yī)常規(guī)治療效果有限。中醫(yī)辨證治療支氣管哮喘急性發(fā)作可提高療效，降低氣道炎癥水平，但中醫(yī)辨證分型仍缺乏客觀依據(jù)。

本研究顯示，中老年支氣管哮喘急性發(fā)作期以風(fēng)痰哮證、熱哮證、虛哮證為主。風(fēng)痰哮證發(fā)作前多有鼻塞、噴嚏、咽癢、咳嗽等癥狀，其風(fēng)邪特征明顯，故亦稱風(fēng)哮證。李小娟等[6]研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)痰哮證患者FeNO水平高于其他證型，與本研究結(jié)果一致。臨床風(fēng)痰哮證患者外周血和血清嗜酸性粒細(xì)胞較高，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔助治療可明顯改善癥狀，降低嗜酸性粒細(xì)胞水平[7-8]。在早期研究中，支氣管哮喘急性發(fā)作期證型僅分為冷哮證和熱哮證，且冷哮證患者嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于其他證型[9-10]。隨著研究逐漸深入，早期冷哮證被細(xì)分為風(fēng)痰哮證和冷哮證[4]。本研究中冷哮證FeNO水平僅次于風(fēng)痰哮證，冷哮證嗜酸性粒細(xì)胞炎癥較重，與既往研究結(jié)果一致[11]。本研究顯示，患者氣道炎癥程度較重。臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥治療可降低熱哮患者血清和誘導(dǎo)痰中IL-6、IL-8、TNF-等炎癥因子水平[12-13]。哮病日久，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常，發(fā)為虛哮證，所以虛哮證病程較長(zhǎng)，多為高齡患者，其FEV1也較其他證型顯著下降。激素依賴性哮喘多屬虛哮證，患者氣道長(zhǎng)期處于慢性炎癥狀態(tài)，臨床上西醫(yī)治療效果欠佳，中藥治療取得了一定療效[14]。寒包熱哮證臨床較少見(jiàn)，有研究發(fā)現(xiàn)中藥治療寒包熱哮證患者可降低其FeNO水平[15]。

綜上所述，中醫(yī)藥治療支氣管哮喘急性發(fā)作期可取得較好的臨床療效，而風(fēng)痰哮證和冷哮證患者FeNO較高。中醫(yī)證型在不同氣道炎癥程度的分布具有差異性，臨床上可據(jù)此采用相應(yīng)治則，以提高療效。本研究病例來(lái)源于一家醫(yī)院門診，僅對(duì)中老年支氣管哮喘急性發(fā)作期中醫(yī)證型與FeNO關(guān)系進(jìn)行了初步探索，今后應(yīng)開(kāi)展多中心臨床研究。

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