肖清清 羅詳飛 陳蘭 蒲丹 王超

摘要：寰樞關(guān)節(jié)半脫位是兒童骨科常見病，其主要病理特點(diǎn)為筋失其柔、筋失其位、骨失其正。推拿是治療本病的有效方法。本文闡述以“柔筋正骨”理論為指導(dǎo)，分期論治，柔筋為本，急則溫散，緩則疏通;辨筋施治，知其體相，識其部位，柔筋正骨;輔以功能鍛煉，能夠縮短病程，消除頸部疼痛及頭部歪斜，恢復(fù)頸部正?；顒樱瑴p少并發(fā)癥，值得臨床深入研究并推廣運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：寰樞關(guān)節(jié)半脫位;柔筋正骨;推拿

中圖分類號：R274.915.31??? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）07-0009-03

Abstract： The atlantoaxial joint subluxation is a common disease in children orthopedics. The main pathological feature is the loss of tenderness and dislocation of tendons， and loss of alignment of skeleton. Massage is an effective treatment for this disease. This article expounded the guidance of the theory of “softening tendons and aligning skeleton”. The treatment is divided into stages， based on softening of tendons with warming and dispersing in acute phase and dredging the meridians in chronic phase; differentiating diagnosis based on tendons shape， functions and positions， softening tendons at the same time aligning the skeleton; integrating with physical training， which can shorten the course of the disease， eliminating neck pain and head tilt， restoring normal neck activity， and reducing clinical complications. It is worthy of further study and promotion in clinical practice.

Keywords： atlantoaxial joint subluxation; softening tendons and aligning skeleton; massage

寰樞關(guān)節(jié)半脫位是指寰椎與樞椎之間因內(nèi)外力失衡，解剖位置移動超過生理限制范圍后不能自主地回到正常狀態(tài)，并引起以頸項(xiàng)疼痛和關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙為主要臨床表現(xiàn)的病癥，是兒童骨科常見疾病，屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇，治療應(yīng)遵循筋的特性。寰樞關(guān)節(jié)半脫位的病理特點(diǎn)為筋失其柔、筋失其位、骨失其正，推拿是其治療的有效手段，手法以“柔筋正骨”理論為指導(dǎo)，能很快消除頸部疼痛及頭部歪斜，恢復(fù)頸部正?；顒?，減少并發(fā)癥。

1? “柔筋正骨”理論與兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位病理生理

“柔筋正骨”理論源自《素問·生氣通天論篇》 “骨正筋柔”，“骨正筋柔”精煉地概括了骨與筋的關(guān)系（骨正則筋柔，筋柔則骨正）和各自的生理特性（骨正而不曲，筋柔軟而不強(qiáng)硬）[1]?！叭峤钫恰崩碚撏晟朴诤魏殛柦淌赱2]全面總結(jié)筋的特性：筋性以柔為順;筋各守其位;筋喜溫而惡寒;筋喜柔而惡剛;筋賴血養(yǎng)，血和則筋脈流行;筋主動，諸筋協(xié)調(diào)是關(guān)鍵。“柔筋正骨”即通過在筋病變部位施用推拿手法，恢復(fù)筋位及筋性，最終可恢復(fù)骨正常的位置?！叭峤钫恰崩碚摼o扣兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位的病理生理。

寰樞關(guān)節(jié)由寰椎下方關(guān)節(jié)面和樞椎齒狀突基底部兩側(cè)上關(guān)節(jié)面、樞椎齒突和寰椎前弓后面的關(guān)節(jié)凹與寰椎橫韌帶組成，可分為2個寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)和1個寰樞正中關(guān)節(jié)。寰樞正中關(guān)節(jié)是一個車軸關(guān)節(jié)，以齒突作為旋轉(zhuǎn)軸，寰樞關(guān)節(jié)屬聯(lián)合關(guān)節(jié)。當(dāng)頸部向左旋轉(zhuǎn)時(shí)，齒突保持不動而骨韌帶環(huán)以齒突為中心作逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，左側(cè)囊韌帶松弛而右側(cè)囊韌帶緊張;與此同時(shí)，寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)也發(fā)生運(yùn)動，寰椎左側(cè)塊后退而右側(cè)前進(jìn)。寰椎在樞椎上旋轉(zhuǎn)時(shí)以螺旋運(yùn)動的方式垂直降低2～3 mm，此螺旋的各匝間排列緊密，寰樞關(guān)節(jié)有兩個方向相反的螺旋運(yùn)動，分別與左、右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動相適應(yīng)[3]。寰樞關(guān)節(jié)起固定、牽拉作用的韌帶包括齒突尖韌帶、翼狀韌帶、寰椎橫韌帶。覆膜是堅(jiān)韌的薄膜，從枕骨斜坡下降，覆蓋于上述韌帶的后面，向下移行于后縱韌帶[4]。寰樞關(guān)節(jié)周圍的肌肉主要有頭下斜肌、頭后大直肌和一側(cè)頭夾肌，以及對側(cè)的胸鎖乳突肌，作用于顱骨、寰椎橫突和樞椎棘突。寰樞椎的骨性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)組成其靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu);肌肉及韌帶（筋）構(gòu)成其動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位的實(shí)質(zhì)是樞椎齒狀突與寰椎前弓或寰椎韌帶發(fā)生相對位移。頸椎CT不僅表現(xiàn)為寰齒側(cè)間隙不等寬，亦有寰樞關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)旋轉(zhuǎn)，對應(yīng)關(guān)系失常[5]。

外感風(fēng)寒濕邪或頸部筋肉勞損，寰樞關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失調(diào)（筋失其柔，筋失其位），可致寰樞關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失常（骨失其正），臨床上引起患者頸部疼痛、頭部歪斜。張口位X片表現(xiàn)為齒狀突與寰椎的關(guān)系失常，齒狀突偏位，寰齒間隙兩側(cè)差值>5 mm，寰齒前間隙增大等情況[6]。兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，抗邪能力差，因頸部感受風(fēng)寒濕邪，留滯經(jīng)絡(luò)，痹阻不通，則可出現(xiàn)頸部損傷。寒邪主收引，故局部筋肉痙攣，而致頸部歪斜，活動受限;寒性凝滯，局部氣血運(yùn)行失常，痹阻不通，故頸部疼痛。濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機(jī)，氣機(jī)阻滯則津液不布，筋脈失去濡養(yǎng);陽氣傷則頸部失于溫養(yǎng)，局部寒邪入侵，則可出現(xiàn)頸部疼痛及活動受限。兒童長期姿勢不當(dāng)，致局部氣滯血瘀，經(jīng)脈不和，可致頸部疼痛，筋失其位，則出現(xiàn)頸部歪斜，活動受限。如本病遷延日久，或反復(fù)發(fā)作，則可致局部經(jīng)脈瘀阻，筋肉粘連，筋性失柔，易致纏綿不愈。

2? 治療思路

2.1? 分期論治，柔筋為本，急則溫散，緩則疏通

推拿治療宜分期論治，本病可分為急性期和緩解期。急性期以頸部疼痛、頭部歪斜及活動受限為主要表現(xiàn)，治以溫陽散寒、舒筋解攣、行氣止痛為主;緩解期則以頭部歪斜、活動受限及影像學(xué)異常為表現(xiàn)，治療重在疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、整復(fù)筋位。

2.1.1? 急性期（2周內(nèi)）

急性期因頸部感受風(fēng)寒濕邪，留滯經(jīng)絡(luò)，痹阻不通，或因患兒長時(shí)間姿勢不當(dāng)，致局部氣滯血瘀，經(jīng)脈不和，可見頸部疼痛、頭部歪斜及活動受限。此期頸部多能觸及肌肉痙攣及局部壓痛點(diǎn)，可采用力度較輕的揉法、拿法、理筋。通過手法較強(qiáng)的溫?zé)嵝?yīng)，有助于改善局部氣血流注，從而緩解肌肉痙攣，改善疼痛。在頸肩部運(yùn)用較輕力度的點(diǎn)穴手法，有明顯止痛效果。手法操作如下。

患兒取坐位：①揉法。術(shù)者一手扶患兒頭頂，另一手食中環(huán)指指腹或拇指指腹著力，自上而下沿棘突及棘突間隙、頸側(cè)、頸根作揉法2～3 min，力度輕柔。②拿法。以拇指及食中指分別置于患兒頸棘突兩側(cè)自上至下作拿法3～4遍;交替拿雙側(cè)肩井1～2 min。③理筋。在患兒身后，術(shù)者以食中環(huán)指著力，自枕骨開始，由上向下施以理筋手法3～5次。④點(diǎn)穴。以拇指指端著力，依次點(diǎn)完骨、風(fēng)池、肩井、天柱、大柱，要求手法柔和，輕而不浮，重而不滯，點(diǎn)按后終末鎮(zhèn)定。

2.1.2? 緩解期（2周后）

隨病程進(jìn)展或遷延日久，或反復(fù)發(fā)作，可致局部經(jīng)脈瘀阻，筋肉粘連，遺留頸部慢性疼痛、頭部歪斜及活動受限。此期可在頸部采用理筋、拿法，通過手法的“泵壓效應(yīng)”，能改善頸部經(jīng)脈氣血運(yùn)行及局部氣血灌注;同時(shí)運(yùn)用揉法、分筋、彈筋，有助于改善肌肉、肌腱、韌帶血供，恢復(fù)筋的彈性，預(yù)防或松解局部粘連。手法操作如下。

患兒取坐位：①揉法。同早期，力度輕柔。②拿法。同早期，力度較早期稍重。③理筋。同早期。④分筋。疊指以中指指端著力，沿椎枕肌群及斜角肌群、胸鎖乳突肌、斜方肌表面沿肌肉走向和痛點(diǎn)處作分筋1～2 min，力度中等。⑤彈筋。輕手法彈患側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌3～4遍。彈筋時(shí)，應(yīng)盡量將胸鎖乳突肌及斜方肌提起，牽拉，然后輕輕捻揉并指間彈出。

2.2? 辨筋施治，知其體相，識其部位，柔筋正骨

患兒因言語表達(dá)不準(zhǔn)確，在施以手法之前，應(yīng)仔細(xì)檢查，以辨清筋肉病變部位。術(shù)者可以其食中環(huán)指指腹或拇指指腹運(yùn)用輕柔力度在棘突旁及頸側(cè)仔細(xì)觸摸，并觀察患兒面部表情變化，體會檢查部位筋肉痙攣、板結(jié)及粘連部位。治療時(shí)重在痛點(diǎn)、痙攣、板結(jié)的部位施術(shù)，從而提高治療的針對性，增強(qiáng)療效。

根據(jù)病變部位不同大致可分為三部分：①胸鎖乳突肌與斜方肌痙攣、板結(jié);②斜角肌痙攣、板結(jié);③項(xiàng)后部椎枕肌群痙攣、板結(jié)。臨床上可同時(shí)存在一個部位或多部位病變，操作時(shí)整體要求從上到下，從中間到兩側(cè)。急性期在頸部椎旁及頸側(cè)運(yùn)用揉法、拿法、理筋手法有較強(qiáng)的溫?zé)嵝?yīng)，能夠增加局部的氣血流注，有活血行氣、散寒止痛的作用;點(diǎn)穴手法能夠宣散氣血，亦有較強(qiáng)的止痛作用。緩解期加以分筋、彈筋手法，通過手法牽拉效應(yīng)，能預(yù)防及松解粘連以達(dá)柔筋正骨。通過辨筋施治，最終能消除頸部疼痛及頭部歪斜，恢復(fù)頸部正常活動。

2.3? 功能鍛煉，醫(yī)患合作，治養(yǎng)結(jié)合，鞏固療效

主動的功能鍛煉是本病治療的重要環(huán)節(jié)。任何治療都需醫(yī)患之間的合作，治療和自我保養(yǎng)相結(jié)合方能快速康復(fù)。功能鍛煉是醫(yī)患合作自我保養(yǎng)必不可少的一環(huán)。治療前應(yīng)與患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行良好溝通，消除患兒家屬緊張焦慮的情緒。告知患兒積極有效的功能鍛煉有助于鞏固和增強(qiáng)療效。但應(yīng)注意鍛煉應(yīng)在家長嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下無痛或輕微疼痛中進(jìn)行，鍛煉速度要緩慢，時(shí)間宜由短至長。常用姿勢為前屈鎮(zhèn)定、后伸鎮(zhèn)定、側(cè)彎鎮(zhèn)定、緩慢旋轉(zhuǎn)等。治療過程應(yīng)充分了解患兒病情進(jìn)展及對治療耐受性，根據(jù)患兒的生理、心理予以最佳的治療方案。頸部應(yīng)保暖，以防受寒加重病情。

3? 小結(jié)

兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位主要由頸部外感風(fēng)寒濕邪或頸部筋肉勞損引起。其病機(jī)為外感風(fēng)寒濕邪，留滯經(jīng)絡(luò)，痹阻不通或氣滯血瘀，經(jīng)脈不和。寰樞關(guān)節(jié)半脫位的病理特點(diǎn)為筋失其柔，筋失其位，骨失其正。治療應(yīng)以“柔筋正骨”為指導(dǎo)，通過分期論治，辨筋施治，輔以恰當(dāng)有效的功能鍛煉，能有效消除頸部疼痛及頭部歪斜，恢復(fù)頸部正常活動及寰樞關(guān)節(jié)正常的結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥，臨床值得深入研究并推廣運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 茍剛，羅詳飛，肖清清，等.從“骨正筋柔”理論探討膝骨關(guān)節(jié)炎的手法治療策略[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2016，23（6）：111-113.

[2] 何洪陽.骨傷推拿[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：161-162.

[3] 卡潘德吉.骨關(guān)節(jié)功能解剖學(xué)：脊柱、骨盆帶與頭部[M].顧冬云，戴尅戎，主譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：196.

[4] 彭裕文，劉樹偉，李瑞錫.局部解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2012：170-171.

[5] 路春蘭，彭蕓，溫洋，等.兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位X線及多層螺旋CT診斷價(jià)值及對比分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（9）：1123-1125.

[6] 張景平，張鵬天，陳建紅.單側(cè)性寰樞關(guān)節(jié)半脫位的X線診斷[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11（15）：1394-1395.