屈云 李小會(huì) 劉爭輝 郭愛華

摘要：目的? 觀察黃菟益腎顆粒治療特發(fā)性膜性腎?。↖MN）患者的臨床療效及對(duì)尿足細(xì)胞糖萼蛋白（PCX）水平的影響，探討其作用機(jī)制。方法? 選擇IMN患者124例，采用分層隨機(jī)法分為對(duì)照組60例和治療組64例。對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療;治療組在此基礎(chǔ)上予黃菟益腎顆粒，每日1劑，早晚溫服。均3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。比較2組臨床療效，觀察2組治療3、6個(gè)月24 h尿蛋白定量（24 h-upro），血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）及尿PCX水平。結(jié)果? 治療組總有效率為87.50%（56/64），對(duì)照組為71.67%（43/60），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療組對(duì)中量蛋白尿、小量蛋白尿患者的緩解程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01）。與本組治療前比較，2組治療3、6個(gè)月24 h-upro、尿PCX水平明顯下降，2組治療6個(gè)月血清TP、ALB水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）;2組治療3、6個(gè)月比較，治療組24 h-upro、尿PCX水平低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? 黃菟益腎顆?？娠@著降低IMN患者尿蛋白水平，升高血清蛋白，其作用機(jī)制與減輕足細(xì)胞損傷相關(guān)。

關(guān)鍵詞：黃菟益腎顆粒;特發(fā)性膜性腎病;足糖萼蛋白

中圖分類號(hào)：R272.969.2??? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）07-0026-04

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Huangtu Yishen Granules on idiopathic membranous nephropathy （IMN） patients and its effect on urinary podocyte marker protein podocalyxin （PCX）. To explore its mechanism of action. Methods Totally 124 IMN patients were randomly divided into control group （60 cases） and treatment group （64 cases）. The control group was treated with routine Western medicine， while the treatment group was added with Huangtu Yishen Granules， one dosage daily， morning and evening. One treatment course for both groups lasted for three months， for two courses. The total effective rate， 24 hours urinary protein （24 h-upro）， serum total protein （TP）， albumin （ALB） and urinary PCX were observed after 3 and 6 months of treatment. Results The total effective rate was 87.50% （56/64） in the treatment group and 71.67% （43/60） in the control group. The treatment group was significantly better than the control group （P<0.05）. The treatment group was better than the control group in the patients with moderate proteinuria and small amount of proteinuria （P<0.05， P<0.01）. Compared with before treatment， the levels of 24 h-upro and urinary PCX in both groups significantly decreased after 3 and 6 months of treatment. The levels of serum TP and ALB in both groups significantly increased after 6 months of treatment， with statistical significance （P<0.05， P<0.01）. The levels of 24 h-upro and urinary PCX in the treatment group were lower than those in the control group after 3 and 6 months of treatment （P<0.05）. Conclusion Huangtu Yishen Granules can

膜性腎病是以腎小球上皮下免疫復(fù)合物沉積、基底膜彌漫增厚為特征的疾病，排除繼發(fā)性因素，病因仍不明確者稱為特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）。IMN發(fā)病機(jī)制尚未明確，免疫復(fù)合物形成啟動(dòng)腎損傷是主要因素[1]。近年來，IMN發(fā)病率持續(xù)升高[2]。目前西醫(yī)治療包括利尿消腫、調(diào)脂、抗凝、降壓、減少尿蛋白及免疫抑制劑等，但仍有30%～40%患者因蛋白尿持續(xù)未能緩解而進(jìn)展至終末期腎衰竭[3-5]。杜雨茂教授以水陸二仙丹和當(dāng)歸芍藥散加黃芪等化裁成黃菟益腎方[6-9]。本研究采用黃菟益腎顆粒治療IMN，觀察其臨床療效及對(duì)足細(xì)胞糖萼蛋白（podocalyxin，PCX）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2014年6月-2017年11月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院及門診IMN患者128例。采用分層隨機(jī)法分為對(duì)照組和治療組各64例，對(duì)照組因自行服用其他中藥脫落4例。對(duì)照組男性42例，女性18例;年齡17～72歲;病程2～55個(gè)月。治療組男性44例，女性20例;年齡18～70歲;病程3～58個(gè)月。2組年齡、病程、24 h尿蛋白定量（24 h-upro）、病理分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（SZFYIEC-PJ-2014年第[03]號(hào)）。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)腎活檢病理（光鏡、電鏡及免疫熒光）檢查確診為IMN[10]。24 h-upro<1.0 g/d為小量蛋白尿，1.0 g/d≤24 h-upro≤3.5 g/d為中量蛋白尿[11]。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～72歲，性別不限;③腎功能正常;④患者均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性膜性腎病，如狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎及腫瘤、慢性乙型肝炎;②近期有嚴(yán)重感染、心腦血管疾病;③哺乳期或妊娠期婦女。

1.5? 治療方法

2組均予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食;并予鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司，5 mg/片）2～4片，每日1次，口服，或厄貝沙坦片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，150 mg/片]1～2片，每日1次，口服，保持血壓低于130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;水腫、血脂高者予常規(guī)利尿消腫及降脂治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予黃菟益腎方加減（四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司，顆粒劑）。黃菟益腎方組成：黃芪30～60 g，菟絲子15～25 g，炒芡實(shí)30～50 g，炒金櫻子15～30 g，赤芍10～15 g，當(dāng)歸10～15 g，土茯苓20～30 g，麩炒白術(shù)15 g。脾虛甚加黨參10～15 g，茯苓15～20 g;瘀血甚、高凝狀態(tài)加烏梢蛇8～10 g。每日1劑，沸水沖服，早晚各1次。2組均3個(gè)月為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.6? 觀察指標(biāo)

1.6.1? 24 h尿蛋白定量及肝功能

于治療3、6個(gè)月檢測24 h-upro;每月檢測血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）含量。

1.6.2? 尿足細(xì)胞糖萼蛋白

于治療前及治療3、6個(gè)月，留取患者清晨清潔中段尿10 mL，2500 r/min離心10 min后取上清液，-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。ELISA檢測尿PCX。嚴(yán)格按照試劑盒（天津安諾瑞康生物技術(shù)有限公司）說明書操作。

1.7? 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南》[12]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解：24 h-upro<0.3 g/d，間隔至少1周2次達(dá)標(biāo)，伴有血清ALB正常;部分緩解：24 h-upro<3.5 g/d，且較峰值下降至少50%，間隔至少1周2次達(dá)標(biāo)，血清ALB正?；蚋纳?無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.8? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

—x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組臨床療效比較

治療組總有效率為87.50%（56/64），對(duì)照組為71.67%（43/60），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2? 2組不同蛋白尿水平總有效率比較

治療組對(duì)小量蛋白尿、中量蛋白尿總有效率均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01），其降低中量蛋白尿的療效較對(duì)照組更為顯著（P<0.01）。見表3。

2.3? 2組不同時(shí)點(diǎn)24 h尿蛋白定量及肝功能比較

與本組治療前比較，2組治療3、6個(gè)月24 h-upro明顯下降，2組治療6個(gè)月血清TP、ALB水平明顯升高（P<0.05，P<0.01）;2組治療后同一時(shí)點(diǎn)比較，治療組24 h-upro低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.4? 2組不同時(shí)點(diǎn)尿足細(xì)胞糖萼蛋白水平比較

與本組治療前比較，2組治療3、6個(gè)月尿PCX水平明顯下降（P<0.05，P<0.01）;2組治療3、6個(gè)月比較，治療組尿PCX水平低于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01）。見表5。

3? 討論

IMN是以病理診斷命名的疾病，其確診需經(jīng)腎活檢并排除繼發(fā)性膜性腎病。腎小球?yàn)V過膜由內(nèi)向外依次由毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和足細(xì)胞。作為腎小球?yàn)V過膜的最后一道屏障，足細(xì)胞的完整結(jié)構(gòu)和良好功能對(duì)維持濾過膜功能具有重要作用。足細(xì)胞損傷幾乎參與了所有腎小球疾病蛋白尿的發(fā)生及進(jìn)展[13-14]。研究認(rèn)為，IMN是自身免疫性足細(xì)胞病[15]，以腎小球足細(xì)胞損傷為主，因免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜，活化補(bǔ)體，形成C5b-9膜攻擊復(fù)合物，損傷足細(xì)胞，導(dǎo)致足細(xì)胞骨架破壞、足突融合或消失，甚至足細(xì)胞脫落，腎小球?yàn)V過屏障破壞，產(chǎn)生大量蛋白尿。

PCX是一類聚陰離子唾液酸黏蛋白，分子量150～170 kD，由足細(xì)胞合成，位于足細(xì)胞頂膜區(qū)，是足細(xì)胞上高度分化的特異性標(biāo)志蛋白，帶負(fù)電荷，以維持腎小球?yàn)V過膜的電荷屏障，防止帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)漏至原尿中，有保持足細(xì)胞骨架、阻止壁層上皮細(xì)胞黏附于足細(xì)胞等作用[16]。當(dāng)足細(xì)胞損傷時(shí)，PCX從頂膜區(qū)脫落至腎小囊中，排泄到尿液，故PCX為檢測腎小球疾病足細(xì)胞損傷的標(biāo)志分子[17]。研究發(fā)現(xiàn)，腎損傷后，尿沉渣中PCX含量升高[18];尿PCX含量與尿蛋白呈正相關(guān)，尿沉渣PCX水平可以反映糖尿病腎病的嚴(yán)重程度[19]。劉靜等[20]研究發(fā)現(xiàn)，IMN患者尿液中PCX蛋白含量較健康對(duì)照組明顯增加;莊克生等[21]采用自擬芪藤通絡(luò)飲聯(lián)合他克莫司治療IMN 50例，發(fā)現(xiàn)治療后患者尿PCX水平較治療前及對(duì)照組（單用他克莫司）顯著降低。由此可見，定量、動(dòng)態(tài)檢測尿液PCX水平，對(duì)了解IMN患者足細(xì)胞損傷程度和評(píng)價(jià)預(yù)后具有重要意義。

IMN屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“腎風(fēng)”范疇?；颊叱Ｒ娝[、倦怠乏力、腰痛或酸困、面色黯淡少華、舌質(zhì)淡邊有齒痕等，屬腎脾氣虛、水濕內(nèi)盛之證。脾虛清陽不升，精微下泄，可見蛋白尿，即“中氣不足，則溲為之變”;腎主封藏，腎氣不足，封藏失司，精微失守、下泄尿中。IMN病程中任一階段均與濕邪有關(guān)，濕邪蘊(yùn)久化熱，或再感濕熱外邪，內(nèi)外相合，以致濕熱壅滯，膠著不化，阻礙三焦決瀆而加重水腫。若患者長期應(yīng)用激素及免疫抑制劑，更易助濕生熱。因此，濕熱是本病的重要病因，也是導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的重要病理因素。瘀血阻絡(luò)亦貫穿于IMN病程始終，脾腎氣虛，行血無力，水停則氣滯，氣滯則血瘀。瘀血是本病病理產(chǎn)物，亦是加重病情、產(chǎn)生并發(fā)癥的重要因素。瘀血留著于體內(nèi)，干擾血水循環(huán)，阻滯三焦氣化道路，“血不利則為水”，故水腫持久不消。瘀血阻滯絡(luò)脈，精微不循經(jīng)充養(yǎng)全身而溢于脈外，可致蛋白尿頑固難消。臨床上患者常有高脂血癥、高凝狀態(tài)，易出現(xiàn)血栓、栓塞并發(fā)癥，還可見到患者雙下肢水腫程度不對(duì)稱，或面唇色黯、舌淡黯或有瘀斑;IMN腎臟病理所見的上皮下免疫復(fù)合物沉積、基底膜增厚等變化，微觀辨證均屬于血瘀證。

杜雨茂教授結(jié)合本病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，提出脾腎氣虛為本，濕熱瘀阻為標(biāo)，濕熱膠著成瘀、濕熱瘀互結(jié)為本病重要病機(jī)環(huán)節(jié)[6-7]。據(jù)其“虛、瘀、濕、熱”的病機(jī)特點(diǎn)，提出了益腎健脾固精、活血化瘀、清熱利濕的治療原則。該方單用可減少尿蛋白，促進(jìn)疾病緩解;聯(lián)合激素及免疫抑制劑可增效減毒，預(yù)防復(fù)發(fā)[6-9]。黃菟益腎方中黃芪益衛(wèi)固表、補(bǔ)氣升陽、利水消腫，菟絲子補(bǔ)陽固陰、固精縮尿，兩者共為君藥;麩炒白術(shù)健脾燥濕利水，芡實(shí)、金櫻子益腎滋陰、收斂固精，三者共為臣藥;當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血行血、散瘀行滯，土茯苓健脾胃、強(qiáng)筋骨、利濕去熱、能入絡(luò)搜剔濕熱之蘊(yùn)毒，三藥共為佐使，以活血利水、清熱除濕;全方補(bǔ)腎固精、健脾益氣、活血化瘀、清熱利濕，既顧護(hù)脾腎之虛，又祛瘀血、水濕、濕熱之邪。

本研究顯示，2組治療后尿蛋白量均明顯下降，但治療組尿蛋白減少更顯著，病情緩解更快，且黃菟益腎顆粒對(duì)中量蛋白尿效果更優(yōu)（P<0.01）。治療組治療3個(gè)月即能顯著降低患者尿PCX含量，治療6個(gè)月尿PCX下降更為顯著，提示該藥通過保護(hù)足細(xì)胞，減輕足細(xì)胞損傷而發(fā)揮腎保護(hù)作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] GLASSOCK R J. The pathogenesis of membranous nephropathy：evolution and revolution[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens，2012， 21（3）：235-242.

[2] ZHU P， ZHOU F D， WANG S X， et al. Increasing frequency of idiopathic membranous nephropathy in primary glomerular disease：a 10-year renal biopsy study from a single Chinese nephrology centre[J]. Nephrology （Carlton），2015，20（8）：560-566.

[3] 章友康，李英.膜性腎病的診斷與治療[J].中華腎病研究電子雜志， 2013，2（1）：5-10.

[4] GLASSOCK R J. Diagnosis and natural course of membranous nephropathy[J]. Semin Nephrol，2003，23（4）：324-332.

[5] HLADUNEWICH M， TROYANOV S， CALAFATI J， et al. The natural history of the non-nephrotic membranous nephropathy patient[J]. Clin J Am Soc Nephrol，2009，4（9）：1417-1422.

[6] 杜雨茂.杜雨茂腎臟病臨床經(jīng)驗(yàn)集粹[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社， 2013：1.

[7] 杜雨茂.原發(fā)性難治性腎病綜合征的辨證論治思路與方法[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33（4）：1-5.

[8] 董正華，趙天才.杜雨茂學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)集錦[M].西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2015：3.

[9] 李小會(huì)，雷根平，潘冬輝.名老中醫(yī)杜雨茂教授運(yùn)用經(jīng)方辨治慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)采擷[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（2）：101-102.

[10] 鄒萬忠，王海燕.腎活檢病理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2014：79-83.

[11] 黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學(xué)（上冊(cè)）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：64-65.

[12] 王海燕.KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：105-145.

[13] AKHTAR M， AL M H. Molecular basis of proteinuria[J]. Adv Anat Pathol，2004，11（6）：304-309.

[14] JEFFERSON J A， SHANKLAND S J， PICHLER R H. Proteinuria in diabetic kidney disease：a mechanistic viewpoint[J]. Kidney Int， 2008，74（1）：22-36.

[15] GLASSOCK R J. The pathogenesis of idiopathic membranous nephropathy：a 50-year odyssey[J]. Am J Kidney Dis，2010，56（1）：157-167.

[16] DROSSOPOULOU G I， TSOTAKOS N E， TSILIBARY E C. Impaired transcription factor interplay in addition to advanced glycation end products suppress podocalyxin expression in high glucose- treated human podocytes[J]. Am J Physiol Renal Physiol，2009， 297（3）：F594-603.

[17] PETERMANN A， FLOEGE J. Podocyte damage resulting in podocyturia：a potential diagnostic marker to assess glomerular disease activity[J]. Nephron Clin Pract，2007，106（2）：c61-66.

[18] HARA M， YANAGIHERE T， KIHARA I， et al. Apical cell membranes are shed into urine from injured podocytes：a novel phenomenon of podocyte injure[J]. J Am Soe Nephrol，2005，16（2）：408-416.

[19] YE H， BAI X， GAO H， et al. Urinary podocalyxin positive-element occurs in the early stage of diabetic nephropathy and is correlated with a clinical diagnosis of diabetic nephropathy[J]. J Diabetes Complications，2014，28（1）：96-100.

[20] 劉靜，殷俊，陳曉嵐，等.特發(fā)性膜性腎病中抗M型磷脂酶A2受體抗體、血管生成素樣蛋白-4及可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體的臨床意義[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2017，37（3）：196-202.

[21] 莊克生，楊洪慶，李連朝，等.自擬芪藤通絡(luò)飲經(jīng)驗(yàn)方治療特發(fā)性膜性腎病50例[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2018，11（1）：142-145.