吳華芹 張并璇 趙暢 楊陽(yáng)柳林 宋慶橋

摘要：目前對(duì)Ⅱ型心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS）病機(jī)認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，主要有心腎不交、心腎陽(yáng)虛和血不利為水3種，這些觀點(diǎn)從不同層面反映了疾病發(fā)展階段的病理特征。Ⅱ型CRS是心病及腎、心腎同病的狀態(tài)，其發(fā)展多呈慢性經(jīng)過，每一階段有其不同的病理特點(diǎn)，分析其動(dòng)態(tài)變化，探討其病機(jī)演變規(guī)律，對(duì)開展疾病早期防治具有重要意義。本文基于文獻(xiàn)研究和臨床觀察，提出Ⅱ型CRS病機(jī)演變規(guī)律主要經(jīng)歷4個(gè)階段，即早期為心氣不足、初期為陰虛火旺、中期為血瘀水停、后期為陽(yáng)虛水泛，以期更有效指導(dǎo)臨床辨證施治，減少疾病發(fā)生，延緩病情進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：心腎綜合征;心力衰竭;病機(jī)

中圖分類號(hào)：R259.41??? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）07-0001-04

Abstract： The understanding of TCM pathogenesis of type Ⅱ cardiorenal syndrome （TⅡCRS） is still not uniform at present. It mainly includes three viewpoints： disharmony between heart and kidney， yang deficiency of heart and kidney， and the unfavorable blood transform into water， which reflect the pathological features of the disease at different stages from different aspects. TⅡCRS is the stage of heart disease affecting kidney， and the condition of simultaneous occurrence of both heart and kidney disease. Besides， the development of TⅡCRS is usually chronic and each stage has different pathological features. Furthermore， to analyze its dynamic changes and explore its evolution mechanism will be of great significance for carrying out early disease prevention and treatment. Based on the literature studies and clinical observations， this article proposed that the evolution of TCM pathogenesis of TⅡCRS mainly has four stages： deficiency of heart qi syndrome at stage 1， hyperactivity of fire due to yin deficiency syndrome at stage 2， blood stasis and water diffusion syndrome at stage 3 and water overflowing due to yang deficiency syndrome at the last stage， with the purpose to guide clinical syndrome differentiation in clinic， reduce the incidence of the disease and delay the progression of the disease.

Keywords： cardiorenal syndrome; heart failure; pathogenesis

Ⅱ型心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS）是指慢性心功能不全導(dǎo)致的腎臟損傷或腎功能不全的一組臨床綜合征，臨床以喘憋、水腫、尿少等為主要臨床表現(xiàn)。隨著人口老齡化加劇，高齡心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱“心衰”）帶病生存患者增加，Ⅱ型CRS患者已成為心衰住院患者的重要群體，因此積極開展Ⅱ型CRS的防治具有重要臨床意義。

1? 對(duì)Ⅱ型心腎綜合征的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍無(wú)“CRS”病名，后世根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬“喘證”“水腫”“心悸”“痰飲”等范疇。目前對(duì)Ⅱ型CRS的病機(jī)認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，歸納起來(lái)主要有“心腎不交”“心腎陽(yáng)虛”和“血不利為水”，此3種學(xué)說(shuō)均可在一定程度上概括Ⅱ型CRS發(fā)展到某個(gè)階段的病理過程，但不能從整體上對(duì)其病機(jī)進(jìn)行高度概括。Ⅱ型CRS是心病及腎、心腎同病的狀態(tài)，從心衰發(fā)展到心腎同時(shí)衰竭，多呈慢性過程，病情發(fā)展由輕到重，在不同的病程階段臨床癥狀表現(xiàn)各不相同，其病機(jī)亦復(fù)雜多變，因此很難用某一單純、固定的病機(jī)對(duì)Ⅱ型CRS的病理作高度概括。整體、動(dòng)態(tài)把握Ⅱ型CRS的病機(jī)演變規(guī)律對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療均有重要意義。

目前西醫(yī)認(rèn)為，Ⅱ型CRS初期階段為心衰發(fā)生時(shí)，心排血量下降，患者表現(xiàn)為胸悶、氣短、乏力、頭暈等心排血量減低癥狀。早期階段為心排血量下降，導(dǎo)致腎血流減少引起交感神經(jīng)激活，在初期臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)心慌、出汗、口干、口苦、失眠、心煩氣急等交感神經(jīng)激過度激活表現(xiàn)。中期階段為腎血流量進(jìn)一步下降，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活，引起水鈉代謝紊亂，血流重新分布，臨床可見肺循環(huán)、體循環(huán)瘀血，雙下肢水腫;同時(shí)RAAS激活導(dǎo)致炎癥因子釋放入血，隨之出現(xiàn)微血管損傷，微循環(huán)高凝狀態(tài)，微循環(huán)炎癥及高凝狀態(tài)可引起早期腎臟損害，但腎臟尚處于代償階段，臨床未能顯示出典型的腎功能損傷。晚期階段為RAAS系統(tǒng)進(jìn)一步激活，引發(fā)全身炎癥因子、細(xì)胞因子過度釋放，引起血管收縮、水鈉潴留進(jìn)一步加重，心肌和腎間質(zhì)纖維化，加重了心功能不全，同時(shí)腎臟血管收縮，腎血流進(jìn)一步減少，引發(fā)腎臟結(jié)構(gòu)和功能不可逆損傷，患者表現(xiàn)為喘憋進(jìn)一步加重、不能平臥、周身水腫、畏寒肢冷、面色?白、尿少或無(wú)尿等癥狀。

2? 分期辨證

我們基于對(duì)Ⅱ型CRS的文獻(xiàn)回顧和臨床病例研究，結(jié)合西醫(yī)對(duì)其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，初步總結(jié)出Ⅱ型CRS的4個(gè)階段主要病機(jī)演變。

2.1? 早期階段：心氣不足

我們既往研究發(fā)現(xiàn)，心氣不足是慢性心衰發(fā)生的始動(dòng)因素，以及最早出現(xiàn)和最常見的中醫(yī)證候，且貫穿心衰發(fā)生發(fā)展的全過程[1]。心氣是推動(dòng)血液運(yùn)行的原動(dòng)力，心氣充沛，心主血脈的功能方能正常發(fā)揮?！端貑枴ゐ粽撈酚小靶闹餮}”，其涵義是心主一身之血和一身之脈。而這兩方面功能均與心氣充沛與否密切相關(guān)。一方面全身血液均依賴于心氣推動(dòng)而在脈中循環(huán)不息，周流全身，濡養(yǎng)臟腑肢節(jié);另一方面，脈道通利與血管舒縮功能密切相關(guān)，而血管舒縮功能離不開心氣的溫煦和固攝作用。如心氣虧虛日久，血液推動(dòng)無(wú)力，脈管舒縮障礙，則瘀血內(nèi)停，心脈不通，導(dǎo)致心衰?！鹅`樞·經(jīng)脈》所謂“手少陰（心）氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。臨床上，心衰的早期階段，由于心排血量減低，心功能受損，患者出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降，氣短、乏力、動(dòng)輒汗出等心氣不足表現(xiàn)，此階段尚無(wú)顯著呼吸困難、水腫、尿少等水濕內(nèi)?；蝠鲅獌?nèi)阻，以及腎功能受損的征象。研究顯示，心氣虛為心衰發(fā)病基礎(chǔ)，且伴隨心衰全程，心氣虛患者在左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率、每搏輸出量、舒張?jiān)缙诤屯砥诔溆俣缺戎担‥/A）較正常對(duì)照組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2]。賀澤龍等[3]通過對(duì)408例心衰患者臨床資料總結(jié)分析，提出慢性心衰（CHF）的中醫(yī)證候演變規(guī)律為心氣虛或氣陰兩虛、隨著病情進(jìn)展逐漸陰損及陽(yáng)、由心及腎、因虛致實(shí)而出現(xiàn)心陽(yáng)氣虛、心腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛水泛等證候。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，心氣不足患者在CHF患者中預(yù)后最好[2]，提示相對(duì)于其他證候，心氣不足為Ⅱ型CRS早期階段的主要病機(jī)。心氣虛，心臟鼓動(dòng)減弱，進(jìn)一步導(dǎo)致其他證候發(fā)生發(fā)展。

2.2? 初期階段：陰虛火旺

隨著心衰進(jìn)一步發(fā)展，心氣虧虛日久，心臟功能逐漸受損，必然耗傷心體，損傷心陰，發(fā)展到氣陰兩虛階段，此時(shí)陰液不足，不能制約陽(yáng)氣，表現(xiàn)出陰虛火旺的病理狀態(tài)，患者往往出現(xiàn)五心煩熱、心慌、盜汗、口干咽躁、失眠多夢(mèng)等交感神經(jīng)、RAAS激活的癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，CHF氣陰兩虛證患者血管緊張素Ⅱ、醛固酮含量升高，伴有RAAS激活[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心為陽(yáng)臟，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，正常狀態(tài)下心陰心陽(yáng)相互制約，共同維護(hù)心臟正常生理功能。陰主靜、主沉降;陽(yáng)主動(dòng)、主升發(fā)。心陽(yáng)除鼓動(dòng)血脈運(yùn)行、溫煦血液和經(jīng)脈，保證心臟泵血?jiǎng)恿Γ乐寡耗郎?、?jīng)脈攣縮的功能外，還有另一重要功能，即正常生理狀態(tài)下心陽(yáng)需下降至腎，使腎水不寒，而腎水亦蒸騰上濟(jì)于心，使心陽(yáng)不亢。心屬火，腎屬水，兩臟相互依存又相互制約，即所謂“心腎相交”或“水火既濟(jì)”。若一臟功能失調(diào)，必影響另一臟生理功能。慢性心衰由心氣虛發(fā)展到氣陰兩虛階段，此時(shí)心陰不足，陰不制陽(yáng)，造成心陽(yáng)偏亢，陽(yáng)亢化火，心火上炎。此時(shí)“心火”非“心陽(yáng)”，乃病理之火。心火上炎可引起一系列交感神經(jīng)激活癥狀如失眠多夢(mèng)、口干盜汗、心煩氣急、心悸怔忡等表現(xiàn)。心火不能正常下降至腎，溫暖腎水，使腎水不寒。腎水失去心陽(yáng)的溫煦，亦不能蒸騰氣化上濟(jì)心火而使心火不亢，心火越亢則腎水愈寒，腎水越寒則心火愈亢，此種病理狀態(tài)即“心腎不交”或“水火不濟(jì)”。我們認(rèn)為，臨床上Ⅱ型CRS發(fā)展到此階段病變部位主要在心，腎臟生理功能雖受到一定影響，但尚不嚴(yán)重，腎臟病理改變主要為腎臟失去心陽(yáng)的溫煦，氣化動(dòng)力不足，同時(shí)腎主固攝藏精功能下降，水液精微物質(zhì)在腎臟的代謝過程輕度受損，表現(xiàn)為夜尿多、尿頻、蛋白尿、肌酐和尿素氮可輕度增高等，由于此時(shí)仍處于Ⅱ型CRS早期階段，在失去心陽(yáng)輔助狀況下，腎臟靠本身之腎氣、腎陽(yáng)代償功能，尚能維持正常水液代謝，故此階段尚未造成水濕內(nèi)停之水腫之象。但心腎不交為Ⅱ型CRS后期發(fā)展埋下了伏筆。

2.3? 中期階段：血瘀水停

慢性心衰由心氣虛發(fā)展到氣虛及陰，陰虛火旺、心腎不交階段，往往還處于Ⅱ型CRS初期階段，仍以心氣虛為主，且心陽(yáng)未虧，僅心陽(yáng)過亢，腎陽(yáng)失去心陽(yáng)輔助作用，而心陽(yáng)、腎陽(yáng)本身未受明顯影響，故心腎功能尚處代償階段，臨床無(wú)明顯水腫及肺循環(huán)、體循環(huán)瘀血等征象。但隨著疾病的發(fā)展，心氣日漸虧虛，氣不能行血，血行滯澀，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停。瘀血在心，可見胸悶、胸痛、憋氣;瘀血在肝，可見脅痛積聚;瘀血在肺，可見喘憋、咳嗽、咳血;瘀血在腎，可見水腫、尿頻、尿少。既往研究顯示，血瘀證的出現(xiàn)往往提示慢性心衰病情惡化，并預(yù)示腎功能損傷，但此時(shí)腎功能尚處代償階段，臨床未檢出典型腎功能損害[5]。我們認(rèn)為，血瘀是CHF向CRS發(fā)展演變的重要病理環(huán)節(jié)。原因在于瘀血既可作為心氣虛的病理產(chǎn)物，又可作為致病因素，導(dǎo)致水飲內(nèi)停。又水血同源，二者同行脈中，瘀血閉塞經(jīng)脈，津液滲于脈外，積而為水。同時(shí)瘀血內(nèi)停臟腑，阻滯臟腑氣機(jī)，導(dǎo)致氣不化津，津液不能正常輸布、排泄，發(fā)為水腫?！督饏T要略·水氣病脈證并治》有“血不利則為水”，《血證論》有“血積日久，其水乃成”“水與血相為倚伏”，均揭示瘀血與水飲的密切關(guān)系。臨床上，“血不利為水”與慢性心衰氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，使血管壁損傷，通透性增高，加之靜脈、淋巴回流障礙，血管內(nèi)靜水壓增高引起水腫的機(jī)制類似。

總之，血瘀水停是CRS由心氣虛發(fā)展的結(jié)果，心氣不足，氣虛血瘀，血瘀水停為此階段的主要病機(jī)。既往研究發(fā)現(xiàn)，氣虛、痰濁、血瘀往往伴隨出現(xiàn)，血瘀證與氣虛證和痰濁證呈正相關(guān)，三者常相互促進(jìn)，出現(xiàn)在CRS發(fā)展的中期階段[6]。此階段心氣虛為本，血瘀水停為標(biāo)。同時(shí)，瘀血、水飲作為新的致病因素，又為CRS的病情發(fā)展和惡化提供了病理基礎(chǔ)。

2.4? 后期階段：陽(yáng)虛水泛

隨著CHF病情進(jìn)展，瘀血水飲等病理產(chǎn)物聚集，心氣日漸虧虛，氣虛及陽(yáng)，心陽(yáng)受損，血脈鼓動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致瘀血進(jìn)一步加重，瘀阻氣機(jī)，氣不化津，加重水濕內(nèi)停。同時(shí)，心陽(yáng)虛衰，使肺主宣發(fā)肅降、脾主運(yùn)化水濕功能受損，致水濕內(nèi)停進(jìn)一步加重。相較其他臟腑，臨床上心病日久傷及腎的情況更多見。一方面，“心腎相關(guān)”，二者通過經(jīng)絡(luò)相連，水火相濟(jì)維持正常生理功能;另一方面，“心腎同源”，心為火臟，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，為五臟六腑之大主。腎藏真陽(yáng)，為五臟陽(yáng)氣之根，一方面心陽(yáng)能溫煦腎陽(yáng);另一方面，腎陽(yáng)為心陽(yáng)提供源動(dòng)力，心腎之陽(yáng)氣互存互資，共筑全身陽(yáng)氣之藩籬。心腎同源的重點(diǎn)是指心腎兩臟共主一身之陽(yáng)氣，主宰人體陽(yáng)氣溫煦、推動(dòng)、氣化、生長(zhǎng)、衛(wèi)外等生理功能。病理情況下，心衰后期階段，心陽(yáng)漸衰，腎陽(yáng)失去心陽(yáng)的溫煦作用，另一方面瘀血水飲有形之邪通過經(jīng)脈留滯于腎，損傷腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，腎失氣化，腎不主水，導(dǎo)致水液代謝紊亂，造成水邪泛濫。故《景岳全書》有“水腫為病，其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎”。腎陽(yáng)虛衰，腎失氣化，是造成CRS后期水濕泛濫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而心陽(yáng)不足是造成腎陽(yáng)虛衰的始動(dòng)環(huán)節(jié)。心腎同病、陽(yáng)虛水泛是疾病發(fā)展的最終結(jié)果。水飲之邪隨氣機(jī)升降無(wú)處不到，水飲泛溢肌膚，可見顏面、四肢甚至周身浮腫;水飲上凌心肺可見喘咳、心悸;水飲留于胃腸，可見惡心、嘔吐、納差、消瘦。水飲內(nèi)停，阻滯陽(yáng)氣，加之心腎本身陽(yáng)氣虛衰，陽(yáng)虛則寒，患者常出現(xiàn)畏寒肢冷、面色?白等一派陽(yáng)虛之象，此時(shí)陽(yáng)氣不能發(fā)揮正常衛(wèi)外功能，患者易感外邪，反復(fù)發(fā)生外感，內(nèi)外合邪，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

既往研究發(fā)現(xiàn)，CHF陽(yáng)虛證患者病程長(zhǎng)，合并腎功能下降，膽紅素升高，血尿酸增高，左心室擴(kuò)大，證實(shí)心腎陽(yáng)虛，為CRS的晚期階段[6]。賀澤龍等[3]研究亦發(fā)現(xiàn)，左心室增大在陽(yáng)虛水泛、心腎陽(yáng)虛和陰陽(yáng)兩虛證患者中比較常見，而氣陰兩虛、氣虛血瘀證均不明顯?？梢?，心陽(yáng)不足，心病及腎，心腎陽(yáng)虛，水濕泛溢為CRS晚期階段的主要病機(jī)。

3? 小結(jié)

綜上所述，Ⅱ型CRS的發(fā)生發(fā)展并非一朝一夕，其病機(jī)演變規(guī)律主要經(jīng)歷4個(gè)階段：早期階段為心氣不足、初期階段為陰虛火旺、中期階段為血瘀水停、后期階段為陽(yáng)虛水泛。其中，心氣不足是Ⅱ型CRS發(fā)生的始動(dòng)因素。瘀血既是心氣虛的主要病理結(jié)果，又是水飲內(nèi)停的主要致病因素。瘀血的出現(xiàn)往往預(yù)示著發(fā)生腎功能損傷，提示病情加重。瘀血水飲留而不去，進(jìn)一步損傷心氣心陽(yáng)，心損及腎，最終導(dǎo)致心腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛水泛，預(yù)示CRS已發(fā)展到晚期階段，此時(shí)CRS的治療極為棘手。因此，以CRS病機(jī)演變規(guī)律為切入點(diǎn)，如能在CRS發(fā)病早期、初期或中期階段對(duì)疾病進(jìn)行早期干預(yù)，尋找有效治療藥物，就可防止和延緩CRS發(fā)展到晚期階段，有效改善CRS患者預(yù)后。當(dāng)然，現(xiàn)階段對(duì)CRS的病機(jī)認(rèn)識(shí)尚不夠深入，缺乏系統(tǒng)，且尚未達(dá)成共識(shí)，對(duì)病機(jī)的病理機(jī)制研究還不夠深入。西醫(yī)大部分研究還停留在血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥因子水平，基于基因、蛋白層面開展的機(jī)制研究尚不多見。在治療方面，西醫(yī)認(rèn)為CRS發(fā)展到后期不可避免走向腎臟替代治療的道路，目前尚無(wú)突破性的治療方法。而中醫(yī)治療具備針對(duì)性、靈活性、整體性的特點(diǎn)，能有效改善患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。但目前尚缺乏大規(guī)模的臨床驗(yàn)證和循證醫(yī)學(xué)支持，缺乏對(duì)藥物機(jī)理的深入研究。同時(shí)由于對(duì)CRS病機(jī)認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，治療CRS的臨床方藥名目繁多，尚難規(guī)范統(tǒng)一。因此，進(jìn)一步統(tǒng)一Ⅱ型CRS的病機(jī)認(rèn)識(shí)，不但是規(guī)范CRS中醫(yī)證候和治法方藥的前提，而且是探索疾病發(fā)展規(guī)律、揭示證候本質(zhì)和尋找有效治療藥物、開展疾病早期防治的切入點(diǎn)。

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