蔡志剛 郭氧 穆臣會

[摘要] 目的 分析并評價經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效。 方法 選擇我院接收的腰椎間盤突出癥患者82例作為研究對象，按不同治療方法將患者分為兩組：對照組41例，給予小切口開窗手術(shù)治療;研究組41例，給予經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，觀察比較兩種治療方法的臨床效果。 結(jié)果 研究組治療總有效率（97.56%）略高于對照組（92.68%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量）均優(yōu)于對照組;且研究組術(shù)后1 d及術(shù)后3個月的VAS評分均較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效理想，且具有較其他術(shù)式創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快等明顯優(yōu)勢，故該術(shù)式具有顯著的臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥;經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù);小切口開窗手術(shù);VAS評分

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）18-0076-04

[Abstract] Objective To analyze and evaluate the efficacy of percutaneous transforaminal nucleus pulposus removal in the treatment of lumbar disc herniation. Methods A total of 82 patients with lumbar disc herniation received in our hospital were selected as the study subjects. The patients were divided into two groups according to different treatment methods including 41 patients in the control group treated with small incision fenestration， 41 patients in the study group treated with percutaneous transforaminal nucleus pulposus removal. The clinical effects of the two treatment methods were observed and compared. Results The total effective rate of treatment in the study group was 97.56%， which was slightly higher than that of the control group （92.68%）， no statistical significance （P>0.05）. The surgical index （operative time， hospitalization time， intraoperative blood loss） of the study group was better than that of the control group. The VAS scores of the study group were lower than those of the control group at 1 day after operation and 3 months after operation， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Percutaneous transforaminal nucleus pulposus removal is an effective treatment for lumbar disc herniation， and it has obvious advantages such as less trauma， and faster recovery over other surgical methods. Therefore， the surgical method has significant clinical promotion value.

[Key words] Lumbar disc herniation; Percutaneous transforaminal nucleus pulposus removal; Small incision fenestration; VAS score

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退行性改變，或外傷造成纖維環(huán)破裂，髓核于破裂處脫出，壓迫腰椎神經(jīng)所引起的放射性疼痛[1]。腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)為腰及下肢一側(cè)或是雙側(cè)酸麻脹痛，發(fā)病人群多集中于中老年人，有著較高的發(fā)病率，且病程較長，治療后易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[2]。手術(shù)為腰椎間盤突出癥首選治療方法，尤其是微創(chuàng)手術(shù)，在臨床上有著廣泛的應(yīng)用。本研究旨在評價經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效，通過為兩組腰椎間盤突出癥患者分別實(shí)施小切口開窗手術(shù)治療及經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，分析其治療總有效率、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及VAS評分，從而明確腰椎間盤突出癥理想的手術(shù)治療方式，為臨床提供有效參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年7月～2018年7月期間在我院進(jìn)行治療的82例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，根據(jù)不同的治療方法分為對照組與研究組，每組41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：已確診為腰椎間盤突出癥，生命體征穩(wěn)定，可進(jìn)行有效的交流與溝通，經(jīng)正規(guī)保守治療3個月無效;患者及家屬知情并同意治療，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證者;有嚴(yán)重心肝腎等臟器病變者;患有其他骨科慢性疾病、腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)者;不愿配合此次研究者。兩組基本資料：研究組41例患者中，男23例，女18例，年齡21～68歲，平均（47.28±5.32）歲;病程1～7年，平均（3.76±1.43）年;病變節(jié)段：L3～4 4例，L4～5 20例，L5～S1 17例。對照組41例患者中，男24例，女17例，年齡22～79歲，平均（48.32±5.39）歲;病程2～8年，平均（3.89±1.46）年;病變節(jié)段：L3～4 4例，L4～5 21例，L5～S1 16例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：給予小切口開窗手術(shù)治療，首先對患者進(jìn)行全身麻醉，取俯臥位，并消毒好鋪巾;然后通過C型臂X線定位椎骨病灶，于脊柱正中取縱向切口，長度約4～5 cm，逐層切開腰背筋膜，使用骨膜剝離器沿椎棘突剝離椎板間隙及下緣的骶骨棘突肌肉[3]。其次，拉開切口，建立操作通道，顯露病灶間隙上下椎板、小關(guān)節(jié)突出，使用咬骨鉗咬除椎板間隙，咬除的位置為起始上下椎板緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)的1/3處，使其變成圓形骨窗，同時游離黃韌帶，并咬除與骨窗相對應(yīng)的窗口，顯露出神經(jīng)根和硬脊膜，并將其保護(hù)，確定突出椎間盤病灶，切開后縱韌帶和椎間纖維環(huán)，徹底摘除髓核[4-5]。最后，沖洗切口，止血，逐層縫合，結(jié)合患者的情況放置引流管[6]。

研究組：給予經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，首先給予患者實(shí)施局部麻醉，取俯臥位，結(jié)合影像學(xué)結(jié)果以及骨性標(biāo)志判斷位置，并在體表實(shí)施標(biāo)記，實(shí)施常規(guī)鋪巾消毒[7]。以標(biāo)記為基礎(chǔ)，在病灶側(cè)棘突旁8～15 cm，插入定位導(dǎo)針，向椎尾方向傾斜，大約15°～45°，結(jié)合觸感，判斷病變椎間盤的下一椎體上關(guān)節(jié)突，并置入定位針。通過C型臂X線定位，以導(dǎo)針為標(biāo)線，取縱向切口，大小約0.8 cm，切口深入筋膜，通過導(dǎo)針采取逐級插入的方法，實(shí)施套管擴(kuò)張，如遇到關(guān)節(jié)突阻擋，則以環(huán)鋸鋸除上關(guān)節(jié)突基地，建立內(nèi)鏡通道，在連續(xù)液體沖洗下，通過椎間孔鏡來觀察與辨識椎管內(nèi)組織，對部分黃韌帶進(jìn)行咬除，并探查走形神經(jīng)根及硬膜囊，確認(rèn)為突出髓核組織后使用配套的不同大小型號的髓核鉗和髓核剪切除并取出突出、脫出或游離的髓核組織，探查和松解神經(jīng)根。最后用低溫消融射頻機(jī)行纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形術(shù)，反復(fù)沖洗殘存的髓核組織、射頻止血。術(shù)后注射7 mg復(fù)方倍他米松注射液至椎間孔內(nèi)，將外套管拔除，對切口進(jìn)行縫合，采用無菌輔料包扎[8]。

1.3 評價指標(biāo)

（1）觀察兩組患者的臨床治療效果，可采取改良MacNab[9]標(biāo)準(zhǔn)來評估，判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療，患者病狀已消失，下肢感覺運(yùn)動與肌力正常，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)或直腿抬高試驗(yàn)（-），則為痊愈;經(jīng)治療，患者病狀顯著緩解，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)或直腿抬高試驗(yàn)（-），則為顯效;經(jīng)治療，患者病狀有改善，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)或直腿抬高試驗(yàn)（+-），則為有效;經(jīng)治療，患者病狀無改善，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)或直腿抬高試驗(yàn)（+），則為無效。總有效率為痊愈、顯效、有效例數(shù)的所占比。（2）對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等指標(biāo)。（3）比較兩組患者手術(shù)前后的VAS評分情況，術(shù)后包含術(shù)后1 d、3個月、6個月等，分值越高表明該組手術(shù)效果越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時點(diǎn)計(jì)量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組治療總有效率為97.56%，對照組治療總有效率為92.68%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較

研究組患者手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量較對照組少，兩組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分比較

兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后6個月的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分均較手術(shù)前降低（P<0.05），且研究組術(shù)后1 d、3個月VAS評分分別較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腰椎間盤突出癥屬現(xiàn)今臨床骨科中最為常見的疾病之一，由于椎間盤勞損變性、纖維環(huán)破裂或髓核脫出而刺激、壓迫神經(jīng)會引起一系列令患者不適的癥狀。研究資料顯示，腰椎間盤突出癥患者有95%以上出現(xiàn)腰痛，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腰背部鈍痛，平臥時癥狀減輕，站立時疼痛加重，原因是變性的髓核進(jìn)行椎體內(nèi)對鄰近組織造成機(jī)械性壓迫引起;嚴(yán)重者劇痛難忍，必須臥床休息，這是由于患者椎體內(nèi)鄰近組織如神經(jīng)根等已出現(xiàn)缺血、瘀血等炎癥所致。腰椎間盤突出還會引發(fā)癱瘓，如發(fā)生在L1～L3的高位腰椎間盤突出癥，雖然這類患者比例不大，但發(fā)生癱瘓機(jī)率較高;中央型腰椎間盤突出癥由于腰椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)而引起大小便失禁和鞍區(qū)感覺障礙?？梢?，腰椎間盤突出癥如治療不及時或方法不當(dāng)會引發(fā)嚴(yán)重后果。而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)治療技術(shù)被廣泛應(yīng)用在各種疾病的治療中[10]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、療效佳、恢復(fù)速度快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[11]。在腰椎間盤突出癥的治療中實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，采用解剖工作通道，實(shí)現(xiàn)真正意義上的微創(chuàng)理念，既能徹底摘除退變髓核，又能直接切除椎管突出部位，直接減壓脊髓與神經(jīng)根，具有顯著的療效[12]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)不僅能夠徹底摘除退變髓核，還能夠直接切除椎管突出部位，使患者脊髓和神經(jīng)根達(dá)到減壓的效果，從而消除其腰腿疼痛癥狀[13]。

李興艷等[14]學(xué)者回顧性分析了278例腰椎間盤突出癥患者臨床資料，其中142例運(yùn)用經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)，136例采用椎板開窗髓核摘除術(shù)，而結(jié)果顯示，兩種術(shù)式均能有效緩解腰椎間盤突出癥患者的癥狀。而本次研究中，以腰椎間盤突出癥的小切口開窗手術(shù)治療與經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療比較，結(jié)果顯示小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)（對照組）與經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（觀察組）治療，兩組患者術(shù)后6個月總有效率及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分提示兩種技術(shù)療效相當(dāng)，此研究也與李興艷等[14]的研究結(jié)果相一致。孫鳳龍等[15]學(xué)者的研究中，以102例腰椎間盤突出癥患者為對象，均采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，結(jié)果顯示，本組患者臨床優(yōu)良率高達(dá)90.2%，提示經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。而本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間與住院時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量較對照組少，觀察組術(shù)后 1 d、3個月VAS評分明顯低于對照組，表明經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)創(chuàng)傷性小、疼痛感輕，術(shù)中出血量少，大大縮短手術(shù)時間，使患者早日康復(fù)。此研究結(jié)果也與孫鳳龍等[15]的文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致。陸龍衛(wèi)等[16]學(xué)者的研究結(jié)果顯示，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下行髓核摘除、減壓術(shù)治療的32例患者，其手術(shù)后臨床指標(biāo)、腰部功能恢復(fù)評分等指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前。而本次研究結(jié)果也顯示患者在局麻狀態(tài)下手術(shù)時，其術(shù)后可自己進(jìn)食和翻身，治療依從性相對較高，對患者術(shù)后的康復(fù)具有一定的促進(jìn)作用。患者術(shù)后疼痛少，表明經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛更輕微，本次結(jié)果也與相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果相一致[16-21]。充分提示了經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)對治療腰椎間盤突出癥患者療效具十分重要意義。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效顯著，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，屬于腰椎間盤突出癥良好的治療手段，具有廣泛的應(yīng)用價值，值得推廣。

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（收稿日期：2019-04-24）