袁瑛 王秀艷

[摘要] 目的 探討預(yù)見性護(hù)理在腦出血伴偏癱患者肢體功能康復(fù)中的應(yīng)用效果。 方法 選取我院2017年2月～2018年7月收治的腦出血伴偏癱患者61例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（31例）和觀察組（30例），對照組采用常規(guī)護(hù)理方案，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，護(hù)理干預(yù)持續(xù)4周。比較護(hù)理前后兩組患者的神經(jīng)功能缺損情況、肢體運(yùn)動功能、日常生活質(zhì)量變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 護(hù)理前，兩組神經(jīng)功能缺損情況、肢體運(yùn)動功能、日常生活質(zhì)量各項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理后，兩組患者Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分較護(hù)理前均升高，且護(hù)理后2周、護(hù)理后4周，觀察組評分均明顯高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理后2周、護(hù)理后4周，兩組患者NIHSS評分較護(hù)理前均降低，且觀察組NIHSS評分均低于同期對照組;護(hù)理后兩組腦出血患者生活質(zhì)量評分比較，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 對腦出血伴偏癱患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，可提高患者生活質(zhì)量，降低神經(jīng)功能缺損，改善其肢體運(yùn)動功能，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能康復(fù)，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)見性護(hù)理;腦出血;偏癱;肢體功能康復(fù)

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）18-0146-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of predictive nursing on the rehabilitation of limb function in patients with cerebral hemorrhage and hemiplegia. Methods A total of 61 patients with cerebral hemorrhage and hemiplegia admitted in our hospital from February 2017 to July 2018 were enrolled in the study. They were randomly divided into the control group（31 cases） and the observation group（30 cases）. The control group used a routine care program， and the observation group implemented predictive care on this basis. The nursing intervention lasted for 4 weeks. The neurological deficits， limb motor function， quality of daily life and complications were compared between the two groups before and after treatment. Results Before the nursing， there were no significant differences in the scores of neurological deficits， limb movement supply， and quality of daily life between the two groups（P>0.05）. After the nursing， the Fugl-Meyer motor function scores of the two groups were higher than those before the nursing， and the scores of the observation group were significantly higher than those of the control group at 2 weeks and 4 weeks after the nursing. The difference was statistically significant（P<0.05）. At two weeks and 4 weeks after the nursing， the NIHSS scores of the two groups were lower than those before the nursing， and the NIHSS scores of the observation group were lower than those of the control group. The quality of life scores of the observation group after nursing were significantly higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion Predictive nursing of patients with cerebral hemorrhage and hemiplegia can improve the quality of life of patients， reduce neurological deficits， improve their limb motor function， and promote the recovery of nervous system function. It has certain clinical application value.

[Key words] Predictive nursing; Cerebral hemorrhage; Hemiplegia; Rehabilitation of limb function

腦出血（cerebral hemorrhage）是指非外傷性顱內(nèi)血管破裂引起的出血，出血原因主要與腦血管病變有關(guān)?；颊叨嘣谶\(yùn)動或情緒激動時(shí)發(fā)病，常伴有運(yùn)動或語言功能障礙、頭暈頭痛、嘔吐、意識障礙等。隨著醫(yī)療水平的提高，腦出血致死率較以往有所降低，但多數(shù)患者仍伴有不同程度的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量[1-2]。有研究表明，及早為腦出血伴偏癱患者提供合理的康復(fù)及護(hù)理，可有效改善其肢體功能，提高生活質(zhì)量[3]。本研究選擇61例腦出血伴偏癱患者為研究對象，探討預(yù)見性護(hù)理對其肢體功能康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院2017年2月～2018年7月收治的腦出血伴偏癱患者共61例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)CT或MRI確診;（2）患者偏癱側(cè)肢體肌力在0～Ⅲ級;（3）均為首次發(fā)病，且意識清楚能配合本次研究工作;（4）發(fā)病年齡35～78歲;（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者;（2）本次發(fā)病前存在肢體功能障礙者;（3）依從性差不能完成本研究工作者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組。對照組31例，其中男18例，女13例;年齡36～70歲，平均（63.3±5.6）歲;左側(cè)偏癱14例，右側(cè)偏癱17例;出血部位：丘腦11例，基底節(jié)區(qū)20例。觀察組30例，其中男17例，女13例;年齡37～79歲，平均（63.1±5.9）歲;左側(cè)偏癱13例，右側(cè)偏癱17例;出血部位：丘腦12例，基底節(jié)區(qū)18例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理，包括遵醫(yī)囑給藥，密切監(jiān)測并記錄患者血壓、心率、呼吸等生命體征變化，如有異常情況及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并處理，加強(qiáng)與患者溝通，保持病室內(nèi)衛(wèi)生，預(yù)防院內(nèi)感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，做好基礎(chǔ)護(hù)理，并進(jìn)行健康宣教。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受預(yù)見性護(hù)理，根據(jù)腦出血伴偏癱患者病情特點(diǎn)及醫(yī)療方案，成立由護(hù)士長任組長、1～2名護(hù)理骨干、3～5名護(hù)士組成的預(yù)見性護(hù)理小組，對小組成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并由小組根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定預(yù)見性護(hù)理措施，具體如下：①預(yù)見性保護(hù)腦部護(hù)理：預(yù)見性保護(hù)腦部主要以降低顱內(nèi)壓、預(yù)見性保護(hù)腦細(xì)胞、減輕腦水腫等方面為主，著重注意患者翻身時(shí)間和方式，為防止體位變化對急性期患者顱內(nèi)壓影響，應(yīng)采取首次延長翻身時(shí)間，頭頸和肩臀同步翻身，病情穩(wěn)定后，白天一般間隔2 h，夜間以3～4 h為宜;同時(shí)注意隨時(shí)觀察瞳孔大小等體征并監(jiān)測患者意識及腦損傷程度，定時(shí)測量體溫，必要時(shí)可用物理降溫予以腦細(xì)胞保護(hù);其他如調(diào)整床頭在15°～30°，既保護(hù)腦部血流，又保證呼吸道通暢;為防止患者插管時(shí)喉部不適可能引起的咳嗽，提前在插入器具上涂抹2%利多卡因等，并監(jiān)測血壓。②早期肢體運(yùn)動康復(fù)護(hù)理：為防止患者長期臥床出現(xiàn)下關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等繼發(fā)障礙，應(yīng)對患者進(jìn)行肢體護(hù)理，如急性期可協(xié)助患者擺放正確的上下肢位置，保證最大功能位，病情穩(wěn)定后，對患側(cè)上下肢進(jìn)行按摩，按照由遠(yuǎn)端向近端順序逐步按摩;按照關(guān)節(jié)方向進(jìn)行關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，每次30 min，每日2～3次，幅度及強(qiáng)度循序漸進(jìn) ，鼓勵患者健肢帶動患肢一起活動，著重活動肘到腕關(guān)節(jié)等肌肉易僵直處。可參照Bobarth握手、坐位訓(xùn)練和橋式運(yùn)動，恢復(fù)后期鼓勵患者進(jìn)行站立、行走訓(xùn)練。③心理護(hù)理：腦出血患者通常存在悲觀、恐懼、急躁、抑郁等心理，造成機(jī)體持久的應(yīng)激狀態(tài)，緩解患者的消極情緒，增加其治療信心尤為重要。向患者及家屬講解腦出血發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，介紹主治醫(yī)生治療水平并邀請治療效果好轉(zhuǎn)的病友現(xiàn)身說法，消除患者及家屬的消極情緒，指導(dǎo)家屬與患者多溝通，接受其恢復(fù)過程。④日常生活指導(dǎo)：通過語言訓(xùn)練練習(xí)患者的表達(dá)溝通能力，必要時(shí)開展語言與視覺結(jié)合訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練和口腔肌肉訓(xùn)練等，指導(dǎo)其獨(dú)立完成日常生活訓(xùn)練，使其生活自理。平時(shí)指導(dǎo)患者臥床時(shí)按摩肌肉，在床上進(jìn)行簡單運(yùn)動訓(xùn)練，如練習(xí)翻身、雙髖擺動運(yùn)動、軀干關(guān)節(jié)處伸展等，動作輕柔，由被動到主動，動作由小到大，以不引起疼痛和損傷為宜。⑤并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理：為預(yù)防常見于腦出血后的消化道出血，用藥保護(hù)胃腸道黏膜，飲食方面指導(dǎo)其少食多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)飲食到普食過渡，選取高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素的食物，控制脂肪及鈉鹽攝入，避免辛辣刺激性食物;呼吸道護(hù)理首要保證患者呼吸道暢通，及時(shí)排痰，清理嘔吐物，提供安全舒適環(huán)境，保持病室空氣流通，消毒殺菌，溫度在20℃～22℃，相對濕度在50%～60%，限制人員探視，加強(qiáng)口腔護(hù)理，降低肺部感染發(fā)生;留置尿管患者，每日專人進(jìn)行會陰及尿道口清潔護(hù)理，保持引流管通暢，引流袋不得高于恥骨聯(lián)合，及時(shí)更換尿袋，觀察尿液顏色，每周行尿常規(guī)檢查，減少泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn);皮膚護(hù)理方面，根據(jù)患者braden評分結(jié)果，做好患者皮膚護(hù)理，床位懸掛防壓瘡標(biāo)識，勤換洗衣物，保持皮膚清潔干燥，使用專門減壓器具，如：防壓瘡床墊、氣墊床、R型枕等，建立翻身卡。及時(shí)評估皮膚狀況，做好護(hù)理記錄，必要時(shí)請壓瘡小組會診，避免壓瘡發(fā)生。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]對患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評定，對患者意識水平、上、下肢運(yùn)動等12個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評分，總分42分，評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（2）采用Fugl-Meyer評價(jià)表評定患者肢體運(yùn)動功能[6]，對反射、上下肢關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動、協(xié)調(diào)運(yùn)動等50個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評分，總分100分，評分越低表示肢體運(yùn)動功能障礙越嚴(yán)重。（3）采用SF-36社會功能量表評價(jià)護(hù)理前后患者的生活質(zhì)量，主要包括8大項(xiàng)，滿分100分，得分越高，生活質(zhì)量越高。（4）統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥主要包括壓瘡、便秘、泌尿感染、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)計(jì)量資料比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS評分及肢體運(yùn)動功能比較

護(hù)理前兩組患者NIHSS及Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理后，兩組患者較護(hù)理前Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分均升高，且護(hù)理后2周、4周，觀察組評分明顯高于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理后2周、4周，兩組患者NIHSS評分較護(hù)理前均降低，且觀察組NIHSS評分均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

護(hù)理后兩組患者的生活質(zhì)量評分均較護(hù)理前明顯提高，且觀察組腦出血患者生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組出現(xiàn)便秘1例、肺部感染1例;對照組出現(xiàn)壓瘡1例、泌尿感染1例、便秘2例和肺部感染2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.7%）與對照組（19.4%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.154，P=0.142）。

3 討論

肢體運(yùn)動功能障礙是腦出血伴偏癱患者常見的并發(fā)癥，預(yù)后效果不好將嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性較強(qiáng)，部分神經(jīng)可再生，首次發(fā)病患者在早期進(jìn)行安全、合理的護(hù)理干預(yù)，可有效降低并發(fā)癥，改善關(guān)節(jié)畸形，緩解肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能康復(fù)[8]，故本研究針對適合腦出血伴肢體偏癱患者群體的護(hù)理模式展開研究。預(yù)見性護(hù)理是一種近年來流行的前瞻性護(hù)理，屬于預(yù)防醫(yī)學(xué)范疇，其主要模式是變被動為主動護(hù)理，通過加強(qiáng)日常護(hù)理，并加強(qiáng)與患者及家屬溝通，隨時(shí)評估患者心理及病情變化，有利于早發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防并發(fā)癥及病情發(fā)展，也利于醫(yī)生及時(shí)正確的制定診療方案，從而改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量[9-10]。

多因素研究顯示[11]，F(xiàn)ugl-Meyer和認(rèn)知功能評分是影響腦出血預(yù)后的最重要因素，而NIHSS神經(jīng)損傷評分是影響出院的唯一預(yù)測因素，故本研究采用NIHSS評分和Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分作為評價(jià)患者預(yù)后指標(biāo)之一。腦出血患者通常伴有其他基礎(chǔ)疾病，且血管比較脆弱，患者如情緒激動可能造成血壓升高，容易引起再次出血，給患者身心帶來再次傷害[12]。心理預(yù)見性護(hù)理予以患者心理上的支持，幫助其消除負(fù)面情緒，增加治療信心，以降低腦部再次出血的危險(xiǎn);生命體征預(yù)見性護(hù)理，及時(shí)予以患者腦細(xì)胞保護(hù)，減緩腦損傷，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，有助于促進(jìn)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能康復(fù)。這也表明了本研究中觀察組患者在接受預(yù)見性護(hù)理后2周、4周時(shí)NIHSS評分均降低這一結(jié)果的可靠性。腦出血患者因長期臥床，無法自身進(jìn)行肢體功能鍛煉，通過肢體預(yù)見性護(hù)理，保證患肢最大功能位，并協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，有助于促進(jìn)術(shù)后肢體功能恢復(fù);家屬協(xié)助進(jìn)行肌肉按摩，可有效促進(jìn)肢體血液循環(huán)，對肌張力較低的肌群進(jìn)行適宜的按摩，可在一定程度上增強(qiáng)對患肢的刺激，進(jìn)而降低肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[13]，這與本研究中觀察組患者護(hù)理后Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分升高的結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后2周、4周，觀察組預(yù)見性護(hù)理患者的Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分及日常生活質(zhì)量評分均高于采用常規(guī)護(hù)理的對照組，NIHSS評分均低于對照組，說明預(yù)見性護(hù)理干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，可有效降低神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，改善肢體運(yùn)動功能，提高其日常生活質(zhì)量，這也與王冠等[14]研究結(jié)果一致。且通過預(yù)見性保護(hù)腦部、胃腸道、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚等預(yù)見性護(hù)理，可減少腦水腫、肌肉萎縮、尿道感染、便秘、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥給患者帶來的痛苦和不便，保障患者日常生活質(zhì)量[15]。本研究觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組有所降低，說明預(yù)見性護(hù)理對降低并發(fā)癥有一定作用。鑒于本研究納入病例數(shù)較少，研究周期較短，尚存在一定的不足，有待后續(xù)研究補(bǔ)充完善。

綜上所述，對腦出血伴偏癱患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，可降低神經(jīng)功能缺損，提高其肢體運(yùn)動功能，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的功能康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-03-12）