伍明月，陳 輝，余 樂(lè)，李鳳江，唐銘聰，李冰淋，楊云芳

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 1.超聲科；2.檢驗(yàn)科；3.腎內(nèi)科；4.心內(nèi)科，廣西 桂林 541199)

CKD是一類由不同病因?qū)е碌哪I臟損害或腎功能減退的臨床綜合征，一般病程超過(guò)三個(gè)月，可伴有或不伴有臨床癥狀[1-2]。慢性腎臟病的常見并發(fā)癥之一是心血管損傷，可發(fā)生在CKD的各個(gè)時(shí)期，甚至有CKD患者在慢性腎病發(fā)展到終末期腎病之前，卻由于發(fā)生嚴(yán)重心血管并發(fā)癥而致死[3-4]，為此，早期監(jiān)測(cè)CKD患者的心功能有利于早期發(fā)現(xiàn)心血管損傷以便盡早采取干預(yù)措施，延長(zhǎng)患者生命。組織多普勒超聲技術(shù)可定量測(cè)定心室壁的運(yùn)動(dòng)速度[5]。有研究顯示[6]，其可用于識(shí)別多種病因所致的心功能異常，預(yù)測(cè)心臟同步治療以后的近、遠(yuǎn)期療效等。目前，組織多普勒超聲用于慢性腎病患者早期心功能評(píng)估的研究較少，因此，本研究通過(guò)對(duì)不同CKD分期患者的組織多普勒超聲Tei指數(shù)，分析其心功能改變情況，以期為臨床早期發(fā)現(xiàn)CKD患者的心功能變化，并積極采取有效措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象選自2018年1月至2018年12月間在我院腎內(nèi)科進(jìn)行治療的125例CKD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)美國(guó)腎臟病基金會(huì)2002年CKD中各分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：1期：腎小球?yàn)V過(guò)率(Glomerular filtration rate，GFR)正?；蛏撸页^(guò)90mL/min，同時(shí)伴有腎臟損害；2期：輕度，GFR介于60～89mL/min之間，同時(shí)伴腎臟損害；3期：中度，GFR介于30～59mL/min之間；4期：重度，GFR介于15～29mL/min之間；5期：腎衰竭，GFR低于15mL/min，或患者需要接受透析治療；(2)腹部超聲以及實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查，患者未出現(xiàn)肝臟等重要臟器的形態(tài)、功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤患者；(2)近期有手術(shù)或創(chuàng)傷的患者；(3)進(jìn)行過(guò)透析治療的患者；(4)冠心病、先天性心臟病或合并陳舊性心肌梗死患者。其中男68例，女57例；年齡39～69歲，平均(54.3±8.6)歲，處于1～2期的有51例，處于3～5期的有74例。另選同一時(shí)期在我院體檢的60例健康者作為對(duì)照組研究對(duì)象，其中男28例，女32例，平均年齡(55.1±7.7)歲。組間性別、年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 研究方法及檢測(cè)指標(biāo)本研究中的彩色超聲診斷儀為Philips EPIQ7C，S5-1探頭，頻率2.5～5.0MHz。研究對(duì)象均由同一位超聲醫(yī)師用同一臺(tái)彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查。檢查時(shí)，患者取左側(cè)臥位，并連接心電圖導(dǎo)聯(lián)。于左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量LAD、LVDd、LVDs、IVSTd、LVPWT；并采用Simpson法測(cè)量LVEF。采用脈沖多普勒對(duì)二尖瓣口舒張?jiān)?、晚期峰值的血流速度比?E/A)進(jìn)行測(cè)量。TDI-Tei測(cè)量方法為：?jiǎn)?dòng)組織多普勒程序后，分別獲取心尖四腔和心尖二腔的心切面，顯示后間隔、左室側(cè)壁、前壁、下壁的二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜，分別對(duì)上述4個(gè)位點(diǎn)自Aa波結(jié)束到下一心動(dòng)周期的Ea波開始之間的時(shí)間間期(a)，Sa波的起止時(shí)間間期(b)及(射血時(shí)間ET)進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，根據(jù)Tei=(心室等容舒張時(shí)間(Isovolemic diastolic time，IRT)+心室等容收縮時(shí)間(isovolumic contraction time，ICT))/ET=(a-b)/b，分別計(jì)算上述4個(gè)位點(diǎn)的Tei指數(shù)，以其平均值反映左室Tei指數(shù)。見圖1。

圖1 Tei指數(shù)各參數(shù)測(cè)量與計(jì)算方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究中的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。其中計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用方差分析進(jìn)行多組間比較，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較經(jīng)分析比較發(fā)現(xiàn)，3～5期CKD患者的IVSTD為高于1～2期患者(P<0.05)，且1～2期患者高于對(duì)照組(P<0.05)；3～5期CKD患者的LAD、LVDd、LVPWT指標(biāo)高于1～2期和對(duì)照組(P<0.05)，1～2期與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；3～5期CKD患者的LVEF水平低于1～2期和對(duì)照組(P<0.05)，1～2期與對(duì)照組相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 三組間常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與1～2期組比較，#P<0.05

2.2 三組間組織多普勒超聲心動(dòng)圖相關(guān)結(jié)果比較經(jīng)分析比較發(fā)現(xiàn)，研究對(duì)象的二尖瓣口E/A為3～5期CKD患者低于1～2期和對(duì)照組(P<0.05)，1～2期與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；Ea/Aa為3～5期CKD患者低于1～2期患者(P<0.05)，且1～2期患者低于對(duì)照組(P<0.05)；左室Tei指數(shù)均為3～5期CKD患者高于1～2期患者(P<0.05)，且1～2期患者高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 三組間組織多普勒超聲心動(dòng)圖相關(guān)參數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與1～2期組比較，#P<0.05

3 討論

CKD有多重危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、脂代謝異常等，同時(shí)，CKD也是冠狀動(dòng)脈疾病、周圍血管病、腦卒中等疾病進(jìn)展、生存質(zhì)量及壽命的重要影響因素[7]。由于CKD的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是心血管事件的發(fā)生，隨著腎功能的降低，腎小管的重吸收功能下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高磷、高甲狀旁腺素血癥等，出現(xiàn)軟組織、血管的鈣化，進(jìn)而增加了心血管事件發(fā)生率[8]。為提高CKD患者的生存時(shí)間以及生活質(zhì)量，有必要選擇合理的指標(biāo)對(duì)其心功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)心功能異常的患者，減少甚至避免心血管事件的發(fā)生。

本文采用組織多普勒超聲對(duì)不同時(shí)期的CKD患者以及健康者進(jìn)行心功能評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，隨著GFR分期升高，IVSTd、LVPWT呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，原因可能是CKD患者體內(nèi)水鈉潴留會(huì)引起機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，增加心臟容量負(fù)荷，繼發(fā)出現(xiàn)代謝毒素累積、貧血、鈣磷代謝紊亂、慢性炎癥反應(yīng)持續(xù)等引起心肌細(xì)胞改變，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能異常，左室重構(gòu)[9]。而LVEF在CKD不同分期以及對(duì)照組均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明采用該指標(biāo)難以發(fā)現(xiàn)CKD患者的心功能變化情況。E/A在1～2期組和對(duì)照組之間未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，反映出該指標(biāo)對(duì)患者心功能降低情況不敏感。因此，從上述結(jié)果可見，LVEF、E/A對(duì)于CKD患者早期心功能降低不敏感，在心臟的綜合評(píng)價(jià)方面應(yīng)用受限。

組織多普勒超聲成像技術(shù)可以定量的對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以顯示出患者的室壁心肌運(yùn)動(dòng)情況，且相對(duì)不受血流動(dòng)力學(xué)以及前負(fù)荷和心腔壓力的影響[10]。Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET，可反映出在同一個(gè)心動(dòng)周期中心室的ICT、IRT、ET的綜合情況，是一個(gè)可以綜合評(píng)價(jià)心功能的指標(biāo)，其不受心室舒張壓及收縮壓、心室?guī)缀涡螒B(tài)以及二維圖形的質(zhì)量等因素的影響，重復(fù)性強(qiáng)[11]。Tei指數(shù)能避免因左室重構(gòu)及二尖瓣反流導(dǎo)致LVEF對(duì)左室收縮功能的錯(cuò)誤估計(jì)，更好的反映左室收縮及舒張功能。本研究結(jié)果顯示，1～2期、3～5期以及對(duì)照組之間的Tei指數(shù)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明其隨著CKD的進(jìn)展，左心整體功能呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。綜上所述，組織多普勒Tei指數(shù)可對(duì)CKD患者的左心室功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，是評(píng)估早期心功能變化的一項(xiàng)較敏感的指標(biāo)。