伍嘉琳，李玉華，黎巧兒，張紅環(huán)

(江門市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲科，廣東 江門 529000)

子癇前期是一種妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后出現(xiàn)血壓升高伴有不同程度的蛋白尿，是引起胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆早產(chǎn)、孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因。因此，提前預(yù)測妊娠高血壓的發(fā)生，篩查出高危孕婦并及時早期干預(yù)，對減少妊娠并發(fā)癥、提高妊娠高血壓特別是重度子癇前期孕婦及圍生兒的生存率，具有重要的臨床意義。目前國內(nèi)外學(xué)者在研究子宮動脈和胎盤血流與妊娠高血壓的關(guān)系方面取得了一定的成果。較多的研究表明，妊娠高血壓發(fā)生時子宮動脈阻力指數(shù)及搏動指數(shù)增高，胎盤內(nèi)部血流參數(shù)降低。本文旨在通過檢測中孕期低風(fēng)險孕婦的子宮動脈阻力指數(shù)及胎盤內(nèi)部血流參數(shù)，分析兩者與晚孕期發(fā)生妊娠高血壓的關(guān)系，進(jìn)而評估兩者對預(yù)測晚孕期妊高癥發(fā)生的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象2017年5月至2018年6月在我院行產(chǎn)前超聲篩查的孕婦中，選取18～28周的單胎妊娠、胎盤位于前壁的孕婦作為研究對象，研究對象未發(fā)現(xiàn)高血壓，并排除明顯胎兒結(jié)構(gòu)異常及染色體核型異常。其中符合條件的孕婦60例，年齡19～40歲，平均年齡31.6±2.5歲，孕周(24.1±1.2)周。參考第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》妊娠高血壓疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中妊娠高血壓12例，平均年齡(30.6±1.7)歲，平均孕周(24.1±1.7)周；重度子癇前期8例，平均年齡(32.6±5.1)歲，平均孕周(24.6±2.1)周。

1.2 儀器和方法采用GE Voluson E8三維彩色多普勒超聲儀，內(nèi)置VOCAL(virtual organ computedaided analysis technique)操作軟件，使用三維容積探頭，頻率2～6MHz。先行產(chǎn)科常規(guī)檢查，測量胎兒生長徑線及心率，觀察臍帶、胎盤及羊水情況等，確定胎盤位置。孕婦取仰臥位，保持平靜呼吸，檢查者將探頭放置于孕婦子宮下段肌壁外側(cè)緣并檢測子宮動脈血流情況，于子宮動脈橫跨髂外動脈后1cm內(nèi)取采樣點，獲取不少于5個清晰的特征性頻譜并凍結(jié)圖像，測量子宮動脈阻力指數(shù)RI及搏動指數(shù)PI。再采用三維能量多普勒血流成像：以臍帶胎盤插入部為中心，其內(nèi)包容盡可能多的胎盤，調(diào)節(jié)頻率、增益、深度、速度標(biāo)尺等使胎盤邊界及胎盤內(nèi)遠(yuǎn)端小絨毛血管達(dá)到最佳顯示效果(見圖1)，啟用3D容積掃描，進(jìn)行圖像采集并儲存。重建后采用4D-VIEW 軟件的VOCAL手動模式，每個切面旋轉(zhuǎn)30°，手動描繪出各個A平面的胎盤輪廓，最后得出定量參數(shù)VI(vascularization index)及FI(flow index)(見圖2)。本研究所有數(shù)據(jù)采集及脫機(jī)測量工作均由同一名熟悉VOCAL軟件操作的超聲醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用IBM SPSS Statistics 19統(tǒng)計軟件，定量資料(VI、FI、RI、PI)均符合正態(tài)分布和方差齊性，以 “均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，多組參數(shù)用單因素方差分析，各組之間兩兩比較采用LSD法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 胎盤內(nèi)部血流的彩色能量多普勒超聲圖像(圖中可見臍帶插入部)

圖2 胎盤三維能量成像血流指數(shù)

2 結(jié)果

2.1 檢測結(jié)果60例符合條件孕婦的子宮動脈及胎盤血流指數(shù)均取得，檢測成功率為100%。28周后診斷為妊娠期高血壓(GH)的孕婦有12例，診斷為重度子癇前期(P-H)有8例，其余40例孕婦直至分娩血壓均在正常范圍。8例重度子癇前期孕婦中，2例胎兒伴有FGR及臍動脈S/D值增高并偶發(fā)舒張期缺失。

2.2 正常血壓組、GH組和P-H組的子宮動脈PI、RI值比較本研究中3組孕婦的子宮動脈PI、RI均值比較為P-H組>GH組>正常血壓組，而3組均值之間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 三組的子宮動脈PI、RI及胎盤血流VI、FI值比較

2.3 正常血壓組、GH組和P-H組的胎盤VI、RI值兩兩比較(LSD法)P-H組與GH組、P-H組與正常組的VI及FI均值兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。GH組與正常組的VI及FI均值兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、表2和表3。

表2 三組的胎盤血流VI均值兩兩比較結(jié)果

表3 三組的胎盤血流FI值兩兩比較結(jié)果

3 討論

子癇前期的病理生理學(xué)可分為兩個階段：第一階段絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤灌流下降；第二階段孕婦全身血管內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛激活和(或)損傷，導(dǎo)致多系統(tǒng)器官不同程度的損傷[2]。若能通過檢測某些指標(biāo)提示第一階段的子宮-胎盤循環(huán)出現(xiàn)異常，并做出及時的臨床干預(yù)，延遲、減輕甚至防止第二階段母體的應(yīng)激性反應(yīng)，是臨床工作中需要研究和攻克的難題之一，也是本研究想要探討的內(nèi)容。子宮動脈的末級分支動脈廣泛分布于子宮內(nèi)，是子宮血液循環(huán)系統(tǒng)的重要組成部分，其密集的分支動脈有利于絨毛間隙和胎兒血液之間的物質(zhì)交換[3]。子宮動脈的低血管阻力可保證胎盤血液灌注量的充足，利用彩色多普勒超聲檢測子宮動脈頻譜，可直接得出血管循環(huán)的阻抗參數(shù)。

Junko Noguchi等[4]于2014年研究提出，胎盤滋養(yǎng)層對子宮動脈的侵蝕能力減弱及子宮動脈重鑄減少是妊高癥發(fā)生的主要病理特征，早孕期胎盤滋養(yǎng)層對母體子宮蛻膜及肌層的擴(kuò)散及侵蝕功能受損所致的胎盤功能喪失，是引起妊高癥的主要原因。因此推測妊高癥的發(fā)生與早期胎盤功能缺陷及胎盤血流灌注受損相關(guān)。本研究利用三維能量多普勒(3D-PDA)技術(shù)觀察胎盤內(nèi)部血流灌注，并利用vocal軟件得出容積范圍內(nèi)的胎盤內(nèi)部血流參數(shù)，從而定量得到胎盤血流灌注情況。

本研究在上述理論基礎(chǔ)上，通過彩色多普勒及三維能量多普勒超聲技術(shù)檢測中孕期低風(fēng)險孕婦的子宮動脈阻抗指數(shù)及胎盤內(nèi)部血流參數(shù)，并追蹤至分娩，分析兩者與晚孕期發(fā)生妊娠高血壓的關(guān)系，進(jìn)而評估兩者對預(yù)測晚孕期妊高癥發(fā)生的臨床價值。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，在有高血壓結(jié)局的孕婦中，重度子癇前期孕婦胎盤的VI及FI值均低于正常組與妊娠高血壓組，與Junko Noguchi等的研究結(jié)論有不同之處。Junko Noguchi利用三維能量多普勒測量18～22周低風(fēng)險孕婦的胎盤血流參數(shù)用于預(yù)測妊娠高血壓，發(fā)現(xiàn)高血壓組與正常組的VI、FI及VFI值均無明顯差異。本文研究對象孕周為18～28周，中孕晚期病例占比較高，與此時期胎盤血流顯示更為豐富清晰有一定關(guān)系。另外，本研究的P-H組孕婦中有2例(2/8)合并胎兒生長受限及血流動力學(xué)變化，臨床癥狀更為典型。本研究還利用 ROC曲線分析，得出胎盤內(nèi)部血流參數(shù)VI及FI降低的臨界值(VI 26.83,FI 26.62)，可作為預(yù)測重度子癇前期的參考值。但因本研究陽性樣本量較少，對于在臨床工作中的應(yīng)用價值還有待考究。三組孕婦的子宮動脈RI、PI值比較沒有明顯差異，與T.ARAKAKI等[5]的研究結(jié)論基本一致。T.ARAKAKI等2015年研究測量早孕期子宮動脈PI值(UtA-PI)用于預(yù)測妊高癥，發(fā)現(xiàn)UtA-PI增高更常見于妊娠早期高血壓，而未見于妊娠晚期高血壓，并提示妊娠早期高血壓和妊娠晚期高血壓的發(fā)生在病理學(xué)上可能有所區(qū)別。Leslie Myatt等[6]的研究也表明，在低風(fēng)險孕婦中，中孕期利用彩色多普勒超聲測量子宮動脈阻抗指數(shù)對預(yù)測子癇前期的總體敏感性較差。

本文回顧性分析發(fā)現(xiàn)，妊娠高血壓組與正常血壓組的胎盤血流參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。妊娠高血壓定義為妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg，尿蛋白陰性，此時期可能由于胎盤血管受損程度輕，仍具有代償功能，其早期胎盤血流灌注與正常組并無差異。另外，本研究存在一定的局限性，三維能量多普勒超聲受到母體腹壁厚度、胎兒運(yùn)動和胎盤形態(tài)不規(guī)則等的影響，所得數(shù)據(jù)與實際存在一定的誤差。

綜上所述，中孕期胎盤內(nèi)部血流參數(shù)降低，對晚孕期重度子癇前期的發(fā)生有較高的預(yù)測價值。檢測中孕期子宮動脈阻力指數(shù)未能對晚孕期妊高癥的發(fā)生起到明顯的預(yù)測作用。本研究擬在將來收集更多妊娠早期的病例，進(jìn)一步大樣本地深入探討利用三維能量多普勒超聲測量胎盤血流參數(shù)對高血壓的預(yù)測作用。