王亞萍，葛 暉，程 將

(蚌埠市第三人民醫(yī)院超聲科，安徽 蚌埠 233000)

肝膿腫根據(jù)病原體不同可分為細(xì)菌、寄生蟲(chóng)及真菌肝膿腫，臨床最常見(jiàn)的是細(xì)菌性肝膿腫，約占比80%[1]。由于肝臟的特殊解剖結(jié)構(gòu)，具有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，同時(shí)又經(jīng)膽道系統(tǒng)與腸道相通。因此肝膿腫的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要感染途徑為經(jīng)膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈及直接肝臟四種，在患者免疫力低下時(shí)引發(fā)的感染。本病常起病急、病情進(jìn)展迅速，極易引發(fā)肝臟功能損害及敗血癥等危及生命。有研究表明[2]，如果肝膿腫不能得到及時(shí)有效的治療，病死率高達(dá)3%～30%,因此早期診斷和治療肝膿腫尤為重要。為了進(jìn)一步提高對(duì)本病的超聲診斷水平，現(xiàn)將我院52例疑為細(xì)菌性肝膿腫患者的常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲聲像圖特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)、分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2016年1月至2018年12月期間我院52例疑為細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床及超聲影像資料，最后經(jīng)穿刺病理、術(shù)后病理證實(shí)或隨訪臨床治療確診，細(xì)菌性肝膿腫42例，其他肝臟病變10例(肝癌5例、肝轉(zhuǎn)移瘤3例、肝血管瘤2例)。女性22例，男性30例；年齡31～83歲，平均年齡(60.5±10.6)歲，主要臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱、右上腹痛32例(三聯(lián)征10例)，食欲減退、納差8例，惡心、嘔吐4例，其他癥狀8例；伴有肝功能異常26例。

1.2 檢查方法采用東芝Aplio-500超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，采取仰臥及左右側(cè)臥位，先從劍突下掃查，而后再肋間掃查，最后行肋緣下掃查對(duì)肝臟進(jìn)行全面檢查，仔細(xì)觀察病灶的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量、液化程度、病灶內(nèi)部分隔及血流信號(hào)情況，并做詳細(xì)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，利用ROC曲線計(jì)算兩種檢查方式的敏感度和特異性，對(duì)兩種檢查方式的AUC用Z檢驗(yàn)比較其統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例細(xì)菌性肝膿腫患者共發(fā)現(xiàn)47個(gè)病灶，其中2例3個(gè)病灶，1例2個(gè)病灶。肝右葉30個(gè)病灶，肝左葉17個(gè)病灶。20例(21個(gè)病灶)是膿腫形成前期，其中14個(gè)病灶脈沖多普勒超聲血流呈低阻型；22例(26個(gè)病灶)為膿腫形成期，出現(xiàn)蜂窩狀結(jié)構(gòu)10個(gè)，膿腫內(nèi)出現(xiàn)氣體5個(gè)。最大單個(gè)病灶大小約10.6cm×8.9cm。常規(guī)超聲確診31例，未確診11例，彩色多普勒超聲確診37例，未確診5例。ROC曲線對(duì)常規(guī)超聲及彩超診斷肝膿腫的敏感性和特異性分別為73.8%、70%、88.1%、80%，曲線下面積分別為0.719和0.840，應(yīng)用Z檢驗(yàn)比較兩種檢查方式的AUC，Z=2.131，P=0.0331，兩種檢查方式具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)圖1和表1。

圖1兩種檢查方式的ROC曲線圖2膿腫形成前期

圖3膿腫形成期圖4膿腫吸收期

3 討論

臨床中經(jīng)常出現(xiàn)肝膿腫患者表現(xiàn)不典型或發(fā)病隱匿[3]，以及現(xiàn)在抗生素的濫用，導(dǎo)致一些肝膿腫患者常被誤診。發(fā)熱，寒戰(zhàn)和上腹痛是肝膿腫患者最常見(jiàn)的臨床癥狀，但同時(shí)出現(xiàn)上述三種癥狀(即三聯(lián)征)的患者較少，有學(xué)者研究[1]顯示僅占約30%，本組中具有典型三聯(lián)征的患者10例(10/42)，與既往報(bào)道相符。實(shí)驗(yàn)室檢查同樣缺乏特異性[4]。所以，結(jié)合影像學(xué)檢查對(duì)本病的定性診斷顯得非常重要。目前常用的影像檢查的方式是CT、MRI和超聲，其中超聲作為具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)單、便捷、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)等優(yōu)勢(shì)的檢查方法，同時(shí)可觀察膿腫的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量、邊界、回聲、內(nèi)部液化程度、分隔情況及病灶周圍是否有重要血管結(jié)構(gòu)，已成為肝膿腫首先檢查方式[5]。彩色多普勒超聲同時(shí)還可觀察病灶內(nèi)部血流信號(hào)特點(diǎn)，為肝膿腫的診斷提供更多信息。

Stanzani G等人研究[6]表明，肝膿腫好發(fā)于肝右葉，這與肝右葉內(nèi)肝動(dòng)、靜脈及門靜脈血流較緩慢，病原體容易滯留于此有關(guān)，本組47個(gè)病灶中30個(gè)位于肝右葉，與此研究相符。肝膿腫根據(jù)病程不同，可分為膿腫形成前期、膿腫形成期及膿腫吸收期。患者就診時(shí)的病理時(shí)期不同，病灶在超聲聲像圖表現(xiàn)也多種多樣。膿腫形成前期病理改變是病變區(qū)肝組織被炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肝細(xì)胞水腫、變形伴或不伴局灶性壞死。聲像圖主要表現(xiàn)為規(guī)則或不規(guī)則的不均勻低、等回聲，病灶邊界模糊，此期病灶聲像圖表現(xiàn)缺乏特異性，與其他肝臟病變往往難以鑒別，本組20例聲像圖表現(xiàn)如此，常規(guī)超聲8例在此期未能確診，彩色多普勒超聲4例未能明確診斷。此期多普勒超聲血流信號(hào)可提供一定的鑒別診斷信息，肝膿腫病灶內(nèi)血流信號(hào)多發(fā)表現(xiàn)為低阻型[7]，而肝癌多呈高阻型，本組14例表現(xiàn)為低阻型，與此相符。這個(gè)時(shí)期診斷時(shí)著重參考患者病史及癥狀、體征等臨床資料。在彩色多普勒超聲4例未能確診的病例中有3例都為老年性患者，這與老年患者機(jī)體免疫反應(yīng)低下，臨床癥狀和體征表現(xiàn)不明顯有一定的關(guān)系；另外1例誤診患者因?yàn)楹喜⒂懈斡不淖?。在確實(shí)無(wú)法明確診斷的情況下，動(dòng)態(tài)隨訪觀察有助于鑒別診斷。膿腫形成期即隨著病程進(jìn)展病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死、液化，膿腫壁形成。聲像圖上壞死、液化區(qū)根據(jù)膿液的稀稠情況不同，可有多種表現(xiàn)。膿液稀薄且均勻時(shí)，呈無(wú)回聲區(qū)；膿液較濃稠時(shí)，無(wú)回聲區(qū)內(nèi)見(jiàn)密集漂浮細(xì)點(diǎn)狀回聲，間有散在條索狀高回聲，隨體位改變而移動(dòng)；膿液粘稠且均勻時(shí)，可呈現(xiàn)為低回聲影。當(dāng)病灶壞死、液化不完全時(shí)內(nèi)有分隔樣回聲呈蜂窩狀改變。膿腫壁較厚、不規(guī)則、內(nèi)壁不光滑，邊界多較清晰。部分病灶壞死區(qū)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)氣體，在超聲聲像圖表現(xiàn)為“彗星尾征”，此征象是肝膿腫的特異征象，但是出現(xiàn)率不高，本組僅5例出現(xiàn)。壞死液化區(qū)未探及彩色血流信號(hào)，尚未壞死液化部分可探及少量點(diǎn)、條狀血流信號(hào)，脈沖多普勒可探及低阻型動(dòng)脈血流信號(hào)，偶爾膿腫壁可見(jiàn)少許血流信號(hào)。這一時(shí)期的聲像圖一般比較典型，再結(jié)合臨床癥狀和體征診斷相對(duì)容易，本組此期患者最多，26個(gè)病灶處于此期。膿腫吸收期首診患者很少，本組均為前期已確診，治療后復(fù)查的患者。聲像圖像主要表現(xiàn)為原病灶逐漸縮小，代之以團(tuán)片狀、斑片狀、條索狀等至偏強(qiáng)回聲。

表現(xiàn)典型肝膿腫聲像圖特點(diǎn)的病灶，明確診斷不難。一些表現(xiàn)為不典型的聲像圖病灶，常要與下列肝臟病變鑒別：(1)原發(fā)性肝癌：原發(fā)性肝癌為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，多數(shù)患者有肝硬化背景以及甲胎蛋白(AFP)明顯升高，臨床主要表現(xiàn)為消瘦、黃疸、肝功能異常等。腫瘤邊界一般較清晰，內(nèi)部回聲高低不一，且具多變傾向，彩色多普勒超聲病灶內(nèi)可見(jiàn)樹(shù)枝狀、彩點(diǎn)狀或彩色鑲嵌的“簇狀”斑塊狀血流信號(hào)，周圍可見(jiàn)圈狀、弧形血流信號(hào)[8]，肝門靜脈系統(tǒng)內(nèi)常合并有癌栓。(2)肝轉(zhuǎn)移瘤：肝臟是多種惡性腫瘤易轉(zhuǎn)移的實(shí)質(zhì)性臟器，常見(jiàn)的是來(lái)源于胃腸道、膽胰等器官的惡性腫瘤，其次是乳腺癌、肺癌等。聲像圖像[9]主要呈“牛眼征”和 “葡萄串征”。臨床上患者多由原發(fā)腫瘤病史和不明原因低熱，與肝膿腫患者高熱臨床表現(xiàn)不同。(3)肝血管瘤：肝血管瘤是肝實(shí)質(zhì)內(nèi)常見(jiàn)的良性腫瘤，大部分呈高回聲，少部分可呈低回聲，病灶邊界清晰，回聲多較均勻，病灶內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小暗點(diǎn)、邊緣裂開(kāi)及血管進(jìn)入等特征[10]。臨床上多為偶然發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯癥狀和體征。

綜上所述，彩色多普勒超聲在細(xì)菌性肝膿腫診斷上優(yōu)于常規(guī)超聲，細(xì)菌性肝膿腫在彩色多普勒超聲聲像圖上具有一定的影像特征，彩色多普勒超聲可精確的確定病灶的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量、邊界、回聲、內(nèi)部液化程度、分隔情況及病灶周圍是否有重要血管結(jié)構(gòu)，同時(shí)也可較為準(zhǔn)確的與其他肝臟病灶鑒別，做出定性診斷。