冠狀動脈非阻塞性心肌梗死(MINOCA)是指符合急性心肌梗死(AMI)診斷標準但冠狀動脈造影提示冠狀動脈正?；颡M窄<50%的臨床綜合征[1-2]。MINOCA在AMI患者中的發(fā)病率并不低，約2.6%～15%[3-7]。與阻塞性心肌梗死(MI-CAD)相比，MINOCA在年輕患者和女性中更為常見[3,7-8]，平均年齡55歲，女性患者占比40%。既往研究結果顯示MINOCA患者1年和2年死亡率分別為3.3%[9]和4.4%[10]，不良事件發(fā)生率遠高于無冠狀動脈疾病人群[11]，與MI-CAD相比，其預后相對較好[3,8]，但也有大量報道提示MINOCA和MI-CAD的長期預后并無差異[4,12]。目前，我國有關MINOCA的研究尚少，本研究通過總結上海市第十人民醫(yī)院心臟中心MINOCA患者的臨床資料，分析其臨床特征、治療策略、長期預后及其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從2014年4月至2017年11月上海市第十人民醫(yī)院心臟中心符合AMI診斷并行冠狀動脈造影檢查的患者中，根據(jù)冠狀動脈造影結果納入診斷為MINOCA的患者。納入標準：(1)符合AMI的診斷標準[13]；(2)年齡>18歲；(3)符合MINOCA的診斷標準。排除標準：(1)冠狀動脈造影前曾接受溶栓治療；(2)3、4、5型心肌梗死；(3)妊娠或哺乳期；(4)嚴重肝腎疾?。?5)惡性腫瘤，預計生存期<1年。本研究經(jīng)上海市第十人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 MINOCA的診斷標準

根據(jù)歐洲心臟病學會(ESC)指南建議[1]，MINOCA診斷標準為：(1)符合AMI的診斷標準[13]；(2)冠狀動脈造影提示冠狀動脈非阻塞病變(冠狀動脈狹窄直徑<50%)；(3)無其他引起急性心肌梗死的特殊臨床疾病，如肺栓塞、心肌炎等。

1.3 資料收集

收集記錄患者以下資料：(1)一般情況，包括年齡、性別、體質量指數(shù)(BMI)、心率和血壓；(2)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)危險因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、心房顫動和吸煙史；(3)入院24 h內(nèi)空腹血液檢查，包括心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(Cr)和C反應蛋白(CRP)；(4)心電圖、超聲心動圖和冠狀動脈造影結果；(5)長期用藥情況，包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)和鈣離子拮抗劑(CCB)。

1.4 隨訪

對所有MINOCA患者進行1年的隨訪，通過定期復診和電話隨訪記錄患者預后情況。隨訪終點是主要不良心血管事件(MACE)，包括心源性死亡、非致命性再發(fā)心肌梗死、心力衰竭和因心血管事件再住院。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均值±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示；分類變量以頻率表示，組間比較采用卡方檢驗。預測MINOCA患者MACE的獨立危險因素采用logistic回歸分析，單因素分析中P<0.10的因素系納入多因素回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MINOCA患者基線特征分析

符合AMI診斷并行冠狀動脈造影檢查的患者共2 660例，其中MINOCA患者159例(6.0%)。在MINOCA患者中，女性74例(46.5%)，男性85例(53.5%)，平均年齡(62.7±12.9)歲，39%患者有吸煙史，高血壓和糖尿病比例分別為50.3%和11.3%，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)比例高于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)比例(57.9%對42.1%，P=0.007)。冠狀動脈造影結果顯示冠狀動脈無狹窄者82例(51.6%)，冠狀動脈存在狹窄病變者77例(48.4%)。見表1。

表1 MINOCA患者一般臨床特征

2.2 MINOCA患者用藥分析

入院期間使用阿司匹林、氯吡格雷和他汀類藥物的MINOCA患者比例分別為85.5%、83.6%和88.1%，但β受體阻滯劑、ACEI/ARB和CCB類藥物使用比例較低。經(jīng)過1年隨訪，阿司匹林、氯吡格雷類藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑和ACEI/ARB使用比例均明顯下降(P均<0.05)，僅CCB類藥物使用比例的差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 MINOCA患者藥物治療情況比較

2.3 MINOCA患者預后情況分析

139例MINOCA患者完成1年隨訪，27例(19.4%)發(fā)生MACE，其中心源性死亡5例(3.6%)，心力衰竭3例(2.2%)；因心血管事件再住院19例(13.7%)，無非致命性再發(fā)心肌梗死。

2.4 MINOCA患者預后影響因素分析

Logistic單因素回歸分析顯示年齡≥60歲、低TC和低左室射血分數(shù)(LVEF)是MINOCA患者發(fā)生MACE的獨立危險因素(P均<0.05)。排除混雜因素后，logistic多因素回歸分析顯示MINOCA患者發(fā)生MACE的獨立危險因素仍為年齡≥60歲、低TC和低LVEF(P均<0.05)，見表3。

3 討論

MINOCA在AMI中普遍存在，患病率在不同研究中存在差異，通常表現(xiàn)為NSTEMI[3,14]。本研究中MINOCA患病率為6.0%，平均年齡為(62.7±12.9)歲，46.5%為女性，NSTEMI患者約占57.9%，高于STEMI患者數(shù)量，一半以上的MINOCA患者冠狀動脈未見異常狹窄。中國AMI(CAMI)注冊研究指出，中國AMI患者中男性比例約74%[15]。本研究MINOCA患者中男性僅占53.5%，說明AMI女性患者可能更容易診斷為MINOCA，推測女性是MINOCA的危險因素，這與既往研究相符[3,7-8]。

表3 Logistic回歸分析影響預后因子

MINOCA的最佳治療策略仍在探索中。目前MINOCA的病理機制尚不明確，心外膜血管和微血管病變均可引起MINOCA的發(fā)生[16-19]，心外膜血管原因包括動脈粥樣硬化斑塊破裂、冠狀動脈痙攣、血栓形成和自發(fā)性冠狀動脈夾層；微血管原因包括冠狀動脈微循環(huán)障礙和未識別的心肌炎。鑒于MINOCA復雜多樣的病理機制，傳統(tǒng)的心肌梗死二級預防策略可能不是MINOCA患者的最佳治療方案。有研究表明，非阻塞性冠狀動脈疾病患者出院后長期使用傳統(tǒng)二級預防治療藥物的比例較少[10,20]。本研究中MINOCA患者接受抗血小板藥物、他汀類藥物和其他常規(guī)二級預防藥物治療的比例相對較低，且有較多患者過早停用藥物，可能的原因是臨床醫(yī)生對MINOCA發(fā)病機制不確定和診斷治療經(jīng)驗不足，導致部分MINOCA患者被誤認為良性冠心病，而且目前也無明確的指南指導臨床治療。瑞典一項大規(guī)模觀察性研究表明，他汀類藥物和ACEI/ARB對MINOCA患者的長期預后是有益的，β受體阻滯劑的作用有積極的趨勢，而雙聯(lián)抗血小板治療似乎不能降低MINOCA患者發(fā)生MACE的風險[21]。在本研究中，盡管給予患者傳統(tǒng)二級預防治療，但經(jīng)過1年的隨訪，MINOCA患者的MACE發(fā)生率增加，缺乏確鑿的證據(jù)表明傳統(tǒng)治療策略對MINOCA的長期預后有益。

MINOCA患者的預后及其影響因素被廣泛關注。一項薈萃分析表明，MINOCA患者住院死亡率為0.9%，1年死亡率為4.7%[3]。根據(jù)瑞典大型臨床注冊中心數(shù)據(jù)，經(jīng)過平均4.5年的隨訪，有24%的MINOCA患者出現(xiàn)了MACE，死亡率是14%，且預后并不優(yōu)于MI-CAD組[22]。一項包括2 438例冠狀動脈非梗阻性急性冠脈綜合征患者遠期療效的研究表明，MI-CAD患者的MACE率較高，但兩組的心源性死亡率、因心血管事件再住院率和腦卒中發(fā)生率相似[10]。在本研究中，經(jīng)過1年的隨訪，19.4%的MINOCA患者發(fā)生了MACE，其中心源性死亡率為3.6%。在對MINOCA預后影響因素的研究中，年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、既往心肌梗死、腦卒中史、周圍血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、低LVEF、低TC，高肌酐是MINOCA發(fā)生MACE的獨立危險因素[22]。本研究的多因素回歸分析顯示，年齡≥60歲、低TC和低LVEF是MINOCA患者發(fā)生MACE的獨立危險因素，性別和冠狀動脈狹窄程度對長期預后的影響無統(tǒng)計學意義，這與國外大型臨床研究結果部分相符，可能與本研究樣本量少、隨訪時間短有關。

綜上所述，本研究是回顧性單中心研究，探討了中國MINOCA患者的臨床特征、治療和預后，尤其是性別、年齡和冠狀動脈狹窄程度與長期預后的關系。結果發(fā)現(xiàn)：(1)中國MINOCA并不罕見；(2)常規(guī)二級預防藥物治療不充分；(3)1年預后情況不樂觀；(4)年齡≥60歲、低TC和低LVEF是MACE的獨立危險因素。遺憾的是本研究中大多數(shù)患者缺乏全面的檢查資料，如血管內(nèi)超聲、光學相干斷層掃描、心臟磁共振成像、冠狀動脈內(nèi)成像、痙攣誘發(fā)試驗和血栓形成傾向檢測等，難以進一步明確潛在的病因。在今后的工作中，需要重視AMI中的MINOCA患者，完善規(guī)范診斷流程，明確病理機制并加強長期隨訪，以便為MINOCA患者制定針對性治療策略，改善患者預后。