延國威 王曉忠 范靈芝 郭峰 王燕

摘要：目的? 觀察和血柔肝方治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床療效及抗病毒、抗纖維化效果。方法? 納入慢性乙型肝炎肝纖維化患者202例，根據(jù)患者意愿分為對照組和試驗組。對照組予恩替卡韋片，0.5 mg/d，口服;試驗組在對照組基礎上予和血柔肝方，每日1劑，每日2次，口服。2組均12周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。比較2組患者治療前后病毒學應答、中醫(yī)癥狀積分、肝臟硬度值（LSM）、天冬氨酸氨基轉移酶/血小板比值指數(shù)（APRI）、纖維化-4指數(shù)（FIB-4），并對肝纖維化療效進行多因素分析，監(jiān)測肝、腎功能。結果? 2組治療后乙型肝炎表面抗原（HBsAg）定量、乙肝病毒基因（HBV-DNA）陽性率及丙氨酸氨基轉移酶異常率顯著降低（P<0.01），但未出現(xiàn)HBsAg轉陰。與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀積分、LSM、APRI、FIB-4明顯改善（P<0.01）。試驗組治療前后中醫(yī)癥狀積分差值、LSM差值高于對照組（P<0.001）;試驗組LSM分期降低發(fā)生率高于對照組（P<0.05）。COX比例風險回歸模型顯示，女性、肝功能正常是肝纖維化療效的正向影響因素;男性、年齡、肝功能異常是肝纖維化療效的不利因素。2組肝、腎功能未見異常，未發(fā)生不良事件。結論? 和血柔肝方可改善慢性乙型肝炎肝纖維化程度，改善病毒學應答，安全性良好。

關鍵詞：和血柔肝方;肝纖維化;抗病毒;慢性乙型肝炎;臨床研究

中圖分類號：R259.126??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）08-0024-06

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.08.006????? 開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Hexue Rougan Prescription in treatment of liver fibrosis induced by chronic hepatitis B， and its antiviral and antifibrotic effects. Methods Totally 202 patients with liver fibrosis induced by chronic hepatitis B were divided into control group and experimental group. Control group was given entecavir， 0.5 mg/d， orally; experimental group was given Hexue Rougan Prescription on the basis of the control group， one dosage per day， twice a day， orally. One treatment course lasted for 12 weeks， and successive two courses were used. Virological response， TCM symptom score， liver stiffness measurement （LSM）， AST/platelet ratio index （APRI）， and fibrosis-4 index （FIB-4） before and after treatment were compared， and liver fibrosis efficacy was under multivariate analysis. Liver and renal functions were monitored. Results Hepatitis B surface antigen （HBsAg） quantification， HBV-DNA positive rate and ALT abnormal rate were significantly lower in the two groups （P<0.01）， but HBsAg did not turn to the negative. Compared with before treatment， the TCM symptom scores， LSM， APRI and FIB-4 of the two groups were significantly improved （P<0.01）. The differences in TCM symptom scores and LSM before and after treatment in the experimental group were higher than those in the control group （P<0.001）; the incidence of LSM stage reduction in the experimental group was higher than that in the control group （P<0.05）. The COX regression model showed that female and normal liver function were positive factors in the efficacy of liver fibrosis; male， age， and liver function abnormalities were unfavorable factors affecting the efficacy of liver fibrosis. There were no abnormalities in liver and kidney function in the two groups， and no adverse events occurred. Conclusion Hexue Rougan Prescription can improve the degree of liver fibrosis induced by chronic hepatitis B and improve virological response， with good safety.

Keywords： Hexue Rougan Prescription; liver fibrosis; antiviral; chronic hepatitis B; clinical study

肝纖維化是從慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）進展到肝硬化的必經(jīng)階段。在中國的肝硬化患者中，由乙型肝炎病毒感染而引發(fā)的比例約為60%[1]。對肝纖維期患者早期診斷、及時治療是阻斷和逆轉肝纖維化的關鍵。肝臟活檢病理為國際公認評估肝纖維化的金標準，但其為創(chuàng)傷性檢查且存在并發(fā)癥可能，臨床多采用纖維化-4指數(shù)（FIB-4）、天冬氨酸氨基轉移酶/血小板比值指數(shù)（APRI）、瞬時彈性成像等非侵入性方法評估肝纖維化[2-4]。目前，西醫(yī)治療肝纖維化尚無特效藥物。本研究采用新疆醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院肝病科協(xié)定方和血柔肝方[5]治療CHB肝纖維化，觀察其抗病毒、抗纖維化療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 研究對象

選擇2016年3月-2018年2月新疆醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院肝病科CHB患者202例。根據(jù)患者意愿分為試驗組和對照組。試驗組108例，乙肝病毒（HBV-DNA）載量（5.94±1.56）log10 copies/mL，平均年齡（46.33±10.20）歲，男性74例、女性34例;對照組94例，平均年齡（47.66±10.49）歲，HBV-DNA載量（5.43±1.63）log 10 copies/mL，男性63例、女性31例。2組中醫(yī)癥狀積分及瞬時彈性成像肝臟硬度值（LSM）差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），故采用傾向性評分匹配法均衡2組患者一般資料。中醫(yī)癥狀積分、LSM、FIB-4、APRI、年齡為協(xié)變量，卡鉗值選0.1，1∶1最鄰近匹配，得到模糊匹配78對，除血尿素氮（BUN）外其余指標均具可比性。試驗組脫落12例，對照組脫落16例。匹配后試驗組脫落6例，對照組脫落11例。取脫落患者末次就診指標作為結局指標所進行意向性分析。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院倫理委員會審批備案（2017XE0105-1）。

1.2? 診斷及納入標準

①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[6]CHB診斷標準，LSM≥F2[7];②符合《肝纖維化中西醫(yī)結合診療指南》[8]肝郁脾虛證辨證標準;③年齡18～70歲;④同意抗病毒治療，且未使用干擾素;⑤患者簽署知情同意書。

1.3? 排除標準

①合并感染丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等其他病毒;②伴脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病等其他肝病;③伴肝硬化失代償期、肝細胞癌或其他惡性腫瘤;④伴嚴重內科疾病及妊娠期女性;⑤近期服用抗焦慮、抗抑郁藥物。

1.4? 剔除及脫落標準

①隨訪期間擅自加服其他有直接或間接抗纖維化作用的藥物者;②因病情需要必須調整治療方案者;③因各種原因未能完成觀察周期者。

1.5? 研究方法

對照組予恩替卡韋片[9]，0.5 mg/d，口服。試驗組在對照組基礎上予和血柔肝方，藥物組成：柴胡10 g，黨參15 g，當歸10 g，白芍10 g，丹參10 g，香附10 g，茯苓10 g，白術10 g，鱉甲15 g，穿山甲6 g（四川新綠色藥業(yè)，顆粒劑）。每日1劑，分早晚2次以溫水200 mL沖服。2組均連續(xù)治療24周[10]。

1.6? 觀察指標

1.6.1? 中醫(yī)癥狀積分

于治療前后參照《肝纖維化中西醫(yī)結合診療指南》[8]進行中醫(yī)癥狀評分。根據(jù)胸脅脹痛、疲倦乏力、食少納呆、面色晦黯、大便異常程度的無、輕、中、重，分別計0、1、2、3分，得分越高表示患者癥狀越重。各項癥狀評分之和為中醫(yī)癥狀積分。

1.6.2? 實驗室相關指標

于治療前后檢查患者血常規(guī)、肝功能[天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、L-γ-谷氨?；D移酶（γ-GGT）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）]、腎功能（SCr、BUN）、HBsAg、HBV-DNA。

1.6.3? 肝纖維化評估相關指標

參照《瞬時彈性成像技術（TE）臨床應用專家共識（2015年）》[7]進行纖維化分期。LSM<7.3 kPa為F0～F1;LSM 7.3～9.7 kPa為F2;LSM>9.7～12.4 kPa為F2～F3;LSM>12.4～17.5 kPa為F3～F4;LSM>17.5 kPa為F4。

APRI=AST÷正常上限×100÷PLT，F(xiàn)IB-4=年齡×AST÷（PLT×ALT1/2）[6]。

1.7? 療效標準

顯效：肝纖維化降低2個分期;有效：肝纖維化降低1個分期;無效：肝纖維化分期無變化或升高[6，8]。

1.8? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以

—x±s或M（QR）表示，采用t檢驗或t檢驗;計數(shù)資料用卡方檢驗或Fisher精確檢驗;多因素分析用COX比例風險回歸模型。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 2組治療前后抗病毒情況比較

2組治療后HBsAg定量、HBV-DNA陽性率及ALT異常率均較治療前明顯降低（P<0.01）;2組治療后HBsAg定量、病毒學應答率（HBV-DNA<3 lg copies/mL）及ALT復常率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。匹配后，試驗組病毒學應答率（95.3%）優(yōu)于對照組（80.4%），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.033），其余指標與總體結果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組治療后均未出現(xiàn)HBsAg轉陰。見表1。

2.2? 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀積分明顯降低（P<0.001），2組治療后中醫(yī)癥狀積分差異無統(tǒng)計學意義（P=0.059），試驗組中醫(yī)癥狀積分差值大于對照組（P<0.001）。匹配后，試驗組治療后中醫(yī)癥狀積分低于對照組（P<0.001），其余各指標統(tǒng)計學差異的比較與總體結果一致。見表2。

2.3? 2組治療前后肝纖維化指標比較

與本組治療前比較，2組治療后LSM、FIB-4、APRI明顯降低（P<0.01），2組治療后LSM、FIB-4、APRI組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），試驗組LSM差值大于對照組（P<0.001），2組FIB-4差值、APRI差值組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。匹配后，2組LSM差值組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.142），其余各指標統(tǒng)計學差異的比較與總體結果一致。見表3。

2.4? 影響肝纖維化療效的多因素分析

以肝纖維化至少降低1個分期為結局變量，治療方式為自變量，經(jīng)K-M法Log rank檢驗，治療方式為肝纖維化分期降低的影響因素（總體：x2=5.351，P=0.021;匹配后：x2=7.567，P=0.006）。

COX比例風險回歸模型顯示，女性、肝功能正常是肝纖維化療效的正向影響因素，男性、年齡、肝功能異常是影響肝纖維化療效的不利因素，見表4。COX比例風險回歸模型行多因素[11]分析，治療方式為LSM分期降低的獨立影響因素（總體：β=0.679，P=0.037;匹配后：β=0.754，P=0.028），不同治療方式的累積有效函數(shù)圖見圖1。試驗組療效優(yōu)于對照組（總體：64.81% vs 52.13%，HR=1.973，95%CI 1.041-3.740，匹配后：69.23% vs 50.00%，HR=2.215，95%CI 1.086-4.161）;隨著治療時間延長，肝纖維化療效組間差異越明顯。

2.5? 2組安全性指標分析

2組治療后ALT、AST、γ-GGT、TBIL較治療前降低（P<0.05），2組ALB、試驗組PLT、對照組SCr均較治療前升高（P<0.05），2組ALP、BUN及試驗組SCr、對照組PLT無明顯變化（P>0.05）。2組均無不良事件發(fā)生，安全性良好。見表5。

3? 討論

肝纖維化是許多慢性肝病的共同病理過程，是各種慢性肝病發(fā)展至肝硬化的必經(jīng)階段，是指基于機體對于肝實質損傷的修復應答而出現(xiàn)的肝臟細胞外基質彌漫性的過度沉積[12]。引起慢性肝實質損傷的主要因素包括感染、代謝、化學損傷、自身免疫性等，我國以CHB為主;損傷嚴重者可導致肝硬化、肝衰竭、肝癌?，F(xiàn)代醫(yī)學抗肝纖維化最有效的方式為病因治療。但部分CHB患者使用抗乙肝病毒藥物后，組織學肝纖維化仍在進展。近年來，中醫(yī)藥抗肝纖維化療效顯著[13-14]。

《靈樞·五邪》云：“邪在肝，則兩脅中痛?！备谓?jīng)布于兩脅，少陽之脈循于脅，又足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相表里，故兩脅不適多為肝病。《傷寒論》“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下……小柴胡湯主之”是以“和法”治療肝病。和法泛指體現(xiàn)兼顧調和的方法，《素問·至真要大論篇》云：“疏其血氣，令其調達，而致和平。”肝纖維化患者常訴胸脅脹痛、疲倦乏力、食少納呆、口干或見口苦、脅下痞塊等癥狀不適，屬“脅痛”“積聚”“肝積”等范疇[15]，肝纖維化及早期肝硬化治療多以活血化瘀為主，兼以益氣養(yǎng)血、滋補肝腎?！秱摗罚骸靶孛{苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬……小柴胡湯主之?！舾怪型凑?，去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩?！备卫w維化六經(jīng)辨證屬少陽病小柴胡湯證[16]，少陽為樞，其氣畏郁;故病入少陽，樞機不利，禁忌滋膩峻烈之品，宜溫潤平緩以和解少陽之邪，合樞機解郁結也。

和血柔肝方以和血柔肝、疏肝健脾為原則，以和法為基礎，注重滋肝陰、養(yǎng)肝血，有別于活血化瘀法等抗纖維化的常規(guī)治法。其以祛邪為主，兼補正氣。肝為剛臟，性喜條達而惡抑郁，肝病則氣郁不疏，肝氣久郁，則血脈凝滯而致血瘀，故令不愈?！端貑枴づK氣法時論篇》有“肝欲散，急食辛以散之”，故取柴胡辛平，升散;香附苦平，降逆，二者配伍為和解少陽基本結構，合樞機解郁結，條暢三焦氣機。肝為血海，《臨證指南醫(yī)案·肝風》“肝……體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之”，葉天士認為“肝非柔潤不能調合”，宜以陰柔之品涵其本，故方中用“四物”去滋膩之熟地黃、走竄峻猛之川芎，加丹參養(yǎng)血和血、涼血消瘀，養(yǎng)肝體以潤肝;用鱉甲、穿山甲滋水涵木、滋陰潛陽、軟堅散結，制肝用以柔肝。肝脾兩臟常相互影響，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故方中用“四君”，健脾益氣、和胃消痞，中焦斡旋得復。諸藥相合，少陽得和，樞機得利，脈道得暢，血氣沖和，諸證悉愈。

本研究顯示，2組均能改善CHB肝纖維化患者肝臟纖維化程度，緩解乏力納差、肝區(qū)不適等癥狀，且安全性良好。加用和血柔肝方抗肝纖維化的療效優(yōu)于單用恩替卡韋。COX回歸模型顯示，女性、肝功能正常是肝纖維化療效的正向影響因素，男性、年齡、肝功異常均是影響肝纖維化療效的不利因素;隨著治療時間延長，肝纖維化療效的組間差異越發(fā)明顯，提示在較長的治療周期中，配伍和血柔肝方對肝纖維化改善更明顯。

本研究患者多為門診長期隨訪、病情偏穩(wěn)定，樣本量較小，隨訪周期短，缺乏治療前后肝臟組織病理學資料等。今后將進一步探討和血柔肝方干預不同證候肝纖維化的療效及影響療效的因素，尋找更準確的無創(chuàng)肝纖維化評價指標。

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（收稿日期：2018-12-04）

（修回日期：2019-03-29;編輯：季巍?。?/p>