陳荔萍

（上海市黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200023）

高血壓對中國人群心血管病的影響遠(yuǎn)大于其他危險因素，是我國人群發(fā)生心血管事件的首要危險因素[1]。血壓變異性是反映心血管活動的一項重要指標(biāo)，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，清晨時段收縮壓平均升高14mmHg，甚至可上升80mmHg，這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”（morning blood pressure surge MBPS）[2]。有研究[3]證實原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰加劇與心血管疾病高發(fā)有密切關(guān)系，并且獨立于24h平均血壓水平。清晨血壓是指清晨清醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結(jié)果或動態(tài)血壓記錄的起床后2h或早晨06:00—10:00的血壓，可通過家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測和診室測量血壓獲取[4]。血壓晨峰和清晨高血壓常在實際臨床中通用，均可作為評估清晨時段血壓的指標(biāo)[5]。分析514例老年原發(fā)性高血壓患者清晨血壓水平及其影響因素，并探討清晨高血壓與心血管疾病危險因素之間的相關(guān)性，為更好地控制血壓及全面提高降壓治療提供理論和臨床依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2017年4月—2018年6月本中心住院部及老年人健康體檢中的514例確診為原發(fā)性高血壓、且正接受降壓治療的患者作為對象，其中男性265例，女性249例，年齡65～92歲，平均（71.2±7.4）歲，平均高血壓病程為（8.3±3.7）年。原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2010年《中國高血壓防治指南》[6]，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、白大衣高血壓、急性腦血管病、急性心肌梗死、未控制的心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能損害。

1.2 方法

1.2.1 清晨血壓測量及分組：統(tǒng)一于清晨時段6:00-10:00測量血壓，被測者空腹未服用任何藥物、排空膀胱，安靜休息5分鐘以上，采取坐位，用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱式血壓計測量患者右上臂血壓，收縮壓取柯氏第一音，舒張壓取柯氏第五音，連續(xù)測量3次，每次間隔2分鐘，取3次測量的平均值。根據(jù)《清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議》[4]，按清晨血壓值分為兩組：清晨血壓正常組（268例）：血壓＜140/90mmHg，清晨高血壓組（246例）：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

1.2.2 實驗室檢查：受試者采空腹靜脈血5ml，測空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。之后進食1個二兩的饅頭（100g面粉制成），從吃第一口的時間算起，2小時后測餐后2h血糖。

1.2.3 其他指標(biāo)：記錄兩組年齡、性別、吸煙（定義為正在吸煙者，每日吸煙量≥1支，且連續(xù)吸煙≥1年，或戒煙未滿3年[7]）、腰圍、臀圍、身高、體重，計算腰臀比和體重指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

清晨高血壓組與清晨血壓正常組平均年齡分別為（73.7±6.9）歲和（70.9±6.0）歲，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），清晨高血壓組腰圍、腰臀比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別構(gòu)成、體重指數(shù)、吸煙及患糖尿病比率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組的一般臨床資料

2.2 兩組實驗室檢查結(jié)果比較

清晨高血壓組與清晨血壓正常組空腹血糖分別為（5.95±1.24）mmol/L和（5.64±1.06）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。清晨高血壓組餐后2h血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平均較清晨血壓正常組高，高密度脂蛋白膽固醇較清晨血壓正常組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組的血糖、血脂指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

表2 兩組的血糖、血脂指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

注：TG：甘油三酯，TC：總膽固醇，HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

組別 n空腹血糖餐后2h血糖TGTCHDL-CLDL-C清晨血壓正常組 2685.64±1.068.15±1.721.63±0.574.62±1.051.22±0.242.73±0.51清晨高血壓組 2465.95±1.248.49±2.291.78±0.624.74±0.981.18±0.192.79±0.53 P -0.0320.1380.1190.1250.2210.304

2.3 二元逐步logistic回歸分析

由表1和表2結(jié)果可知，清晨高血壓組與清晨血壓正常組年齡、腰圍、腰臀比、空腹血糖差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，為進一步明確影響清晨血壓的危險因素，按年齡（＜75歲和≥75歲）分為兩組，分別按是否腹型肥胖（腰圍男性≥90cm、女性≥85cm）、是否腰臀比增大（腰臀比男性＞0.9、女性＞0.8）、空腹血糖是否升高（FPG≥6.1mmol/L）分為兩組，將以上指標(biāo)作為自變量，是否有清晨高血壓作為應(yīng)變量，進行二元逐步logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、空腹血糖升高是影響清晨血壓的危險因素，OR值分別為1.854（95%CI：1.080-3.184）、1.679（95%CI：1.003-2.810）），差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 二元逐步logistic回歸分析結(jié)果

3.討論

正常的血壓節(jié)律呈現(xiàn)“兩峰一谷”狀，稱之為杓型血壓，清晨血壓升高是血壓節(jié)律的正常表現(xiàn)，其可能的機制包括清晨交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活及其他內(nèi)分泌體液和血液流變學(xué)因素。但過高的血壓晨峰是心腦血管疾病的危險因素，研究發(fā)現(xiàn)，血壓晨峰是心臟疾病、心血管系統(tǒng)靶器官損害以及其他心腦血管疾病的獨立危險因子[8][9]，降低清晨血壓可以明顯減低心腦血管事件風(fēng)險，應(yīng)成為降壓治療的重要靶目標(biāo)之一[10]。

本文以65歲以上老年人為對象，結(jié)果顯示，有高血壓病史、且正接受降壓治療的老年人群，清晨高血壓患病率高達47.9%。清晨血壓升高組年齡明顯大于清晨血壓正常組，進一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡是清晨高血壓的危險因素。老年人清晨高血壓多有收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大的特點，其機制可能與老年血管的動脈硬化程度增加和血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。還有研究顯示，老年高血壓患者清晨高血壓的發(fā)生還與一定程度的自主神經(jīng)紊亂、交感神經(jīng)異常激活[11]及頸動脈壓力感受器敏感性下降[12]有關(guān)。

肥胖是心血管疾病的重要危險因素，用于評價肥胖程度的常用指標(biāo)有體重指數(shù)（BMI）、腰圍(WC)、腰臀比（WHR）等，BMI能較好地反應(yīng)全身的肥胖程度；而WC、WHR主要是衡量脂肪在腹部蓄積（即腹型肥胖）程度。與周圍性肥胖相比，腹型肥胖患者的胰島素抵抗及糖/脂代謝失調(diào)更加嚴(yán)重，腹型肥胖與心血管疾病諸多危險因素相關(guān)[13]。我國有研究[14]顯示在男性中以WHR預(yù)測高血壓風(fēng)險的OR值最高，而在女性以WC的OR值最高，BMI的OR值在兩性中均為最低。本文顯示在65歲以上老年原發(fā)性高血壓患者中，清晨高血壓組腰圍、腰臀比明顯增大，而兩組體重指數(shù)差別無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與我國人群的體脂分布以腹型肥胖為特點有關(guān)，BMI并不能準(zhǔn)確反映體脂分布情況。有研究[15]證實，體脂的分布，尤其是腹部脂肪堆積的程度，對預(yù)測心血管疾病的危險起著更為重要的作用，因此應(yīng)重視對老年高血壓人群腹型肥胖的防治。

本文還發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高是老年原發(fā)性高血壓患者清晨血壓升高的重要危險因素。糖尿病本身是心血管疾病的重要危險因素，長期高血糖狀態(tài)可使血管內(nèi)皮受損及血管平滑肌細(xì)胞形態(tài)和功能異常，從而導(dǎo)致血管重塑，血壓升高[16]。此外，2型糖尿病患者和空腹血糖受損者常常存在胰島素抵抗、高胰島素血癥，過高的胰島素可以促進腎小管對鈉的重吸收，引起水鈉的潴留，還可刺激交感神經(jīng)的興奮，使得外周血管阻力增加，促進清晨血壓的升高。有研究[17]表明，改善胰島素抵抗可以有效降低血壓晨峰的水平。

清晨血壓與心血管疾病關(guān)系密切，24h平穩(wěn)控制血壓可有效預(yù)防心血管病的發(fā)生，尤其是老年人群，評估其清晨血壓是提高血壓管理質(zhì)量的一個有效切入點。首先應(yīng)合理規(guī)范化使用降壓藥物，應(yīng)選擇作用較強而且持續(xù)時間較長又平穩(wěn)的緩、控制劑型藥物，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳；對于單純清晨高血壓者，可調(diào)整服藥時間，一般推薦為睡前服用。家庭自測血壓是監(jiān)測清晨血壓的有效途徑，可讓患者定期測量清晨服藥前血壓并準(zhǔn)確記錄，復(fù)診時帶給醫(yī)生，這既方便易行，又可以避免診室高血壓現(xiàn)象。但需警惕患者不正確測量血壓方法導(dǎo)致檢測結(jié)果的偏差，因此對于年齡偏大，文化程度較低的患者，應(yīng)就高血壓的知識進行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和普及，并教會其正確測量血壓的方法。最后還要重視對老年患者進行健康教育，督促其改變不良生活方式，合理飲食、戒煙限酒、控制體重、適度進行體育鍛煉等健康生活方式是平穩(wěn)控制24h血壓的重要基礎(chǔ)。