于廣湖，王志玲，沈順姬

帕金森綜合征(Parkinsonism)是指除特發(fā)性帕金森病以外的各種原因引起的類似帕金森病表現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙。引起帕金森綜合征的病因很多，如感染、藥物、毒物、血管性、腦外傷等[1]。在帕金森綜合征病因中腫瘤因素相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道極少且只限于腦瘤[2]。本文報(bào)道胃癌行根治性全胃切除術(shù)后靜止性震顫、步態(tài)異常等癥狀明顯減輕的帕金森綜合征患者1例。

1 病例介紹

患者，男，71歲，漢族，靜止性震顫、表情減少、動(dòng)作遲緩、步態(tài)異常約4 y。既往2型糖尿病病史20余年，應(yīng)用“諾和靈”皮下注射，血糖控制在6～10 mmol/L，冠心病病史10余年。無輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。患者于2015年3月始無明顯誘因休息時(shí)出現(xiàn)左手拇指不自主“搓丸樣”動(dòng)作，表情逐漸減少，當(dāng)時(shí)未在意。半年后面部表情明顯減少，左手抖動(dòng)明顯加重，且左下肢開始出現(xiàn)抖動(dòng)，步態(tài)緩慢，右手拇指在休息時(shí)也出現(xiàn)“搓丸樣”動(dòng)作，到我院神經(jīng)內(nèi)科就診，頭部CT見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)低密度灶，診斷為“帕金森綜合征”，給與口服多巴絲肼片。之后癥狀逐漸加重，加用“吡貝地爾”后癥狀有所緩解。2017年9月，患者發(fā)現(xiàn)體重由2 y前的80 kg減輕至76 kg,且上述癥狀進(jìn)一步加重，進(jìn)餐時(shí)右手不能持筷子夾菜并出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)輕度哽咽感，飲水嗆咳，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診停用“多巴絲肼、吡貝地爾”改用口服“卡左雙多巴片1/2片+普拉克索0.5 mg，每日3次”并行康復(fù)治療，其靜止性震顫、步態(tài)異常等癥狀有所減輕，但哽咽感無明顯緩解，體重漸進(jìn)性下降(當(dāng)時(shí)建議患者做胃鏡檢查，不同意)。2018年2月上述癥狀明顯加重，體重降至67 kg，而行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃底部一直徑約5 cm不規(guī)則潰瘍浸潤型腫物，累及賁門，賁門口狹窄，小彎側(cè)近前壁見一直徑約2.5 cm結(jié)節(jié)樣隆起，病理結(jié)果為胃竇、胃底部腺癌，給與新輔助化療(奧沙利鉑+替吉奧)5個(gè)療程后體重降至61 kg。2018年6月在“北京醫(yī)院”行“根治性全胃切除術(shù)”，病理檢查結(jié)果(見圖1)，分子病理結(jié)果EBRE(-)，HER-2基因擴(kuò)增未顯示。 手術(shù)2 m后繼續(xù)行新輔助化療3個(gè)療程，為康復(fù)治療于2019年3月步行入住我科。入院查體生命體征平穩(wěn)，體重56 kg?；艔埐綉B(tài)，面部表情略呆板，營養(yǎng)較差，發(fā)音尚清晰，言語流利，心肺腹部查體無明顯異常，高級(jí)腦功能檢查大致正常。懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭抬舉力量略減弱，咽反射略遲鈍，鼓腮力量略差，其他腦神經(jīng)檢查基本正常。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力齒輪樣增高(改良Ashworth量表1+級(jí))，四肢膝關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)以下呈“手套”、“襪子”狀痛覺減退，深感覺正常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng)緩慢尚穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)腱反射減弱，雙側(cè)巴彬斯基征(-)。輔助檢查：血紅蛋白108 g/L，尿蛋白(+)，空腹血糖：5.2 mmol/L， 抗-Amphiphysin弱陽性,腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA-125、CA-199等)均正常。2018年2月、2019年3月分別應(yīng)用“世界運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)帕金森病綜合評(píng)定量表第三部分運(yùn)動(dòng)功能檢查分量表(MDS-UPDRS Ⅲ)”[3,4]檢測(cè)分?jǐn)?shù)由63分降低到47分；Berg平衡量表檢測(cè)分?jǐn)?shù)由48分提高到53分。入院后繼續(xù)口服卡左雙多巴(1/2片)+普拉克索(0.5 mg)每日3次；康復(fù)訓(xùn)練以吞咽功能訓(xùn)練、平衡協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，目前ADL完全自理。

圖1 患者行“根治性全胃切除術(shù)”后病理檢查結(jié)果：胃食管交界隆起型腺癌(低分化)符合伴淋巴樣間質(zhì)胃癌，Lauren分型為彌漫型

2 討 論

帕金森障礙可分為4種類型，即原發(fā)性帕金森病、繼發(fā)性帕金森綜合征、遺傳變性型帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征。繼發(fā)性帕金森綜合征又稱非典型帕金森綜合征，臨床診斷率低，常被誤診為原發(fā)性帕金森病。帕金森病與基因突變有一定的關(guān)聯(lián)性[5]。

在所有致病基因中，LPPK2基因的突變是最常見的家族相關(guān)性基因和散發(fā)性帕金森病的原因[6]。帕金森綜合征有明確的病因[1]，主要為腦炎后Parkinson綜合征、藥物或中毒性Parkinson綜合征、動(dòng)脈硬化性Parkinson綜合征，外傷性(如拳擊性)腦病，除此之外如甲狀腺功能減退、肝腦變性、腦瘤、正常壓力性腦積水等也可導(dǎo)致Parkinson綜合征。研究表明，α-synuclein可能通過抑制Wnt/β-catenin信號(hào)通路導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，從而參與帕金森病的發(fā)病機(jī)制[7]。

本例患者行“胃癌根治性全胃切除術(shù)”后6 m，其帕金森癥狀明顯減輕的原因考慮其一：能否是藥物的劑量-效應(yīng)關(guān)系變化而癥狀減輕的？患者自2017年9月至此次入院，抗帕金森藥物種類、劑量以及康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目基本相同，而體重大約減輕20 kg，這無疑是抗帕金森藥物劑量相對(duì)增多。2018年2月～6月(手術(shù)前)，患者體重由67 kg減輕至61 kg，雖然體重減輕6 kg，而患者帕金森癥狀無明顯變化；手術(shù)后約6 m，患者體重減輕約5 kg，帕金森癥狀明顯減輕，從此考慮患者的帕金森癥狀減輕與體重減輕關(guān)系不大，而考慮為與腫瘤病灶的切除有關(guān)?；颊逪ER-2基因檢測(cè)無擴(kuò)增，提示腫瘤復(fù)發(fā)可能性相對(duì)較低。

患者帕金森癥狀明顯減輕的原因考慮其二：推測(cè)可能與自身免疫介導(dǎo)反應(yīng)或腫瘤異位激素分泌有關(guān)?；颊呖?Amphiphysin弱陽性，4 y前開始出現(xiàn)的帕金森癥狀考慮與副腫瘤綜合征有關(guān)。副腫瘤綜合征不是由腫瘤直接引起，而是與腫瘤相伴間接引起，兩者之間存在因果關(guān)系或某種還未被認(rèn)識(shí)的關(guān)系。副腫瘤綜合征表現(xiàn)多樣，而且表現(xiàn)在身體的多個(gè)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)的副腫瘤綜合征又稱為非轉(zhuǎn)移性癌性腦病、脊髓病和神經(jīng)病，最多見為亞急性小腦變性、重癥肌無力、癌性肌無力等。

近年來已經(jīng)在神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(PNS)患者血清中發(fā)現(xiàn)多個(gè)特異性抗體,如抗HU抗體(抗神經(jīng)元抗體)與國際神經(jīng)元病、邊緣葉腦炎和亞急性小腦變性病、副腫瘤性脊髓炎有關(guān)[8]；抗YO抗體(人抗浦肯野細(xì)胞抗體)是特異性小腦浦肯野細(xì)胞抗體，與副腫瘤小腦變性病有關(guān)[9]。目前副腫瘤綜合征的治療尚無特異性方法，主要為病因治療，包括原發(fā)腫瘤的治療可減輕或停止免疫反應(yīng)，當(dāng)原發(fā)性癌腫被切除或放射治療、化學(xué)藥物治療后，神經(jīng)癥狀可逐漸改善[10]。基于以上理由，考慮該患者帕金森癥狀為神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(PNS)之表現(xiàn)?？筧mphiphysin抗體陽性患者的臨床表現(xiàn)包括僵人綜合征、亞急性小腦變性等多種神經(jīng)綜合征[11]。

目前國內(nèi)外尚無以帕金森綜合征為表現(xiàn)的胃癌副腫瘤綜合征的相關(guān)報(bào)道，僅有2018年5月，唐毅醫(yī)師曾報(bào)道4例免疫介導(dǎo)性帕金森綜合征并隨訪中發(fā)現(xiàn)2例患者為原發(fā)腫瘤，分別為子宮內(nèi)膜癌和前列腺癌[12]。