李建新，夏翠翠

(1 北京大學 社會學系，北京 100871；2 中國社會科學院 人口與勞動經(jīng)濟研究所，北京 100028)

1 引言

20世紀后半葉特別是改革開放以來我國社會處在巨大的轉(zhuǎn)型之中，在人口轉(zhuǎn)變和流行病學轉(zhuǎn)型的共同推動下，慢性病代替?zhèn)魅拘约膊〕蔀榱水斍巴{人們健康和生命的主要疾病類型。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，心腦血管疾病(CVD)在世界各地都成為致使死亡的主要疾病，每年約有1700萬人死于心腦血管疾病(WHO，2014)。當前，在中國，心腦血管疾病也是引起死亡的最主要的疾病(國家衛(wèi)計委，2017)。1990年，全國的33個省區(qū)中有16個省區(qū)的主要致死原因是下呼吸道感染，15個省區(qū)是腦血管疾?。欢搅?013年，腦血管疾病成為27個省區(qū)的首要致死原因，心血管疾病成為另外5個省區(qū)的主要致死疾病(Zhou M et al.,2015)。疾病類型轉(zhuǎn)變的大趨勢對老年人口的健康帶來了新的挑戰(zhàn)，對實現(xiàn)健康老齡化提出了新的課題。本文將以“中國老年健康影響跟蹤調(diào)查”(CLHLS)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對威脅老年人口健康的疾病類型轉(zhuǎn)變及其特征進行研究。

2 研究綜述

近百年來人類健康有了極大的改善，威脅老年人口健康的疾病類型也發(fā)生了改變。從以往的理論研究和統(tǒng)計數(shù)據(jù)上來看，影響老年人口健康的主要疾病逐漸向慢性病轉(zhuǎn)變，引起人死亡的原因也由傳染性疾病向慢性病過渡(Omran，1971)。對于老年人口疾病轉(zhuǎn)變的影響因素，以往研究從宏觀的社會經(jīng)濟發(fā)展、中觀層面的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)革新和微觀的行為方式轉(zhuǎn)變的視角，從理論上論述了健康轉(zhuǎn)變的推動力。

從宏觀因素上看，社會經(jīng)濟發(fā)展推動疾病轉(zhuǎn)型的觀點解釋了這一轉(zhuǎn)變。安格斯·迪頓(Angus S Deaton)曾使用世界各國2010年人均GDP和平均預期壽命繪制出了普雷斯頓曲線圖，該圖顯示出了經(jīng)濟發(fā)展程度與人們健康長壽之間的基本關(guān)系，即人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)較高的國家和地區(qū)，其人均預期壽命也較高。與此同時，在GDP較低的國家和地區(qū)，慢性病雖然也在蔓延，但在死因構(gòu)成中所占比例低于高收入國家；在收入較高的發(fā)達國家，慢性病成為最主要死因，有極少的人會死于傳染性疾?。辉诓煌l(fā)展水平下的國家和地區(qū)，主要引起死亡的疾病類型也存在差異(迪頓，2014)。本文根據(jù)聯(lián)合國和世界銀行2015年數(shù)據(jù)重新繪制了普雷斯頓曲線，在該圖中中國如同安格斯所指出的那樣正處于整個曲線走勢的“轉(zhuǎn)折點”位置上(見圖1)。在圖1中，我們還選取了幾個相關(guān)的國家進行對比，以分析中國在世界疾病轉(zhuǎn)變中的位置。這些國家是非洲人口大國且貧窮的尼日利亞，亞洲人口大國且與我們近鄰的印度，富裕但社會發(fā)展不平衡的沙特，經(jīng)濟發(fā)展水平高但人口老齡化較嚴重的日本，以及幾個歐美等發(fā)達國家。從對比中可以發(fā)現(xiàn)，尼日利亞還處于疾病轉(zhuǎn)變的最初階段，人口預期壽命不到50歲，仍處于傳染性疾病肆虐階段；日本、挪威等發(fā)達國家人口預期壽命已經(jīng)高達80多歲，已經(jīng)進入了典型的慢性病死亡率得到有效控制的階段；而中國和印度作為發(fā)展中人口大國正處在疾病轉(zhuǎn)型的轉(zhuǎn)折點，在這個轉(zhuǎn)折點上，預期壽命增速放緩，疾病類型開始發(fā)生重大的變化，只有克服慢性疾病的困擾跨過這個“閾值”才能夠達到進一步的預期壽命增壽。從中國目前的情況來看，嬰兒死亡率已經(jīng)降低到較低水平，死亡的主體也由嬰兒轉(zhuǎn)變?yōu)槔夏耆后w。根據(jù)歷次人口普查數(shù)據(jù)，嬰兒死亡率由1982年的千分之35左右，降低到2000年的千分之26.9;之后在2000到2010年的十年發(fā)生了較大的轉(zhuǎn)變，迅速降低到了2010年的千分之10以下；年齡別死亡模式也發(fā)生了較大的變化。這十年是中國人口死亡原因迅速變化的階段，也是疾病轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵期。從以上的分析來看，疾病的轉(zhuǎn)型在宏觀上，與社會經(jīng)濟的發(fā)展水平是對應的。若只有經(jīng)濟的高速發(fā)展，沒有社會建設(shè)的同步，對人群健康也存在不利影響，譬如沙特的平均預期壽命低于同等經(jīng)濟發(fā)展水平的國家。

圖1 2015年世界各國人口人均預期壽命與人均國內(nèi)生產(chǎn)總值的關(guān)系注：①本圖中人均預期壽命數(shù)據(jù)來源于United Nations,Department of Economic and Social Affairs,Population Division.World Population Prospects,the 2015；人均GDP數(shù)據(jù)來源于World Bank.GDP per capita(constant 2010 USMYM)[EB/OL].http://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.PCAP.KD；②圖中橫坐標為2015年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值，以經(jīng)價格調(diào)整的2010年美元的單位，縱坐標為2015年男性與女性總體出生時的預期壽命。

從中觀層面看，流行病學轉(zhuǎn)變理論對疾病轉(zhuǎn)型的規(guī)律和推動力做了論述。阿布德爾·歐姆蘭(Andel R Omran)在1971年提出流行病學轉(zhuǎn)變理論(Epidemiological Transition)，將人類死因分為三個階段：第一階段是大瘟疫與饑荒時期(the Age of Pestilence and Famine)，在這一階段人口死亡率高，平均預期壽命在20歲到40歲之間浮動。第二階段是流行病減退時期(the Age of Receding Pandemics)，這一時期流行病死亡高峰減少，平均預期壽命增長到30到50歲。第三階段是退化和人為疾病期(the Age of Degenerative and Man-made Diseases)，這一階段死亡率降到較低水準，平均預期壽命增加到50歲以上，與此同時慢性非傳染性疾病和生理機能退化逐漸成為致使死亡的主要原因。斯圖爾特·奧爾莎斯基等人又提出了流行病學轉(zhuǎn)變的第四階段，這一階段對人為疾病的預防和治愈水平提高，人均預期壽命達到85歲左右(Olshansky，1986； Rogers，1987)。流行病學轉(zhuǎn)變理論不僅描述了某一群體死亡模式的變化，還包括健康、疾病模式的變化(宋新明，2003)。然而流行病學轉(zhuǎn)變理論并不能概括所有模式，一個國家的流行病學轉(zhuǎn)變速度和進程與其現(xiàn)代化過程緊密相關(guān)，也受到全球醫(yī)療進步、預防性藥物的普及、公共衛(wèi)生理念的推廣和國際援助的影響，比如由于全球范圍內(nèi)醫(yī)學和公共衛(wèi)生的進步、國際項目援助等，即使較為貧困的國家，其疾病轉(zhuǎn)型的速度也可能會超前于其經(jīng)濟發(fā)展的水平(Omran，1971)。

在微觀層面上，行為方式的轉(zhuǎn)變推動了疾病類型的轉(zhuǎn)型。世界衛(wèi)生組織認為20世紀的前60年，被稱為“醫(yī)療時代”，在這一時期預防性疫苗、抗生素的使用、營養(yǎng)的改善是促進人們健康的最主要的因素。而當今社會則處于“后醫(yī)療時代”，在這一時期決定人們健康的主要是社會和環(huán)境因素，主要包括個人行為(吸煙、暴飲暴食)、社會隔離(孤獨感)、經(jīng)濟發(fā)展(貧困等)、自然環(huán)境(污染)，這些影響人們健康的因素不能直接由醫(yī)藥來控制(WHO，1986)。在“后醫(yī)療時代”，影響人健康的主要因素是慢性病，大量健康問題是由特定生活方式導致的。在中國，特別是改革開放之后加速的工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進程使人們的生活方式發(fā)生了很大的變化。由于飲食結(jié)構(gòu)改變、運動量減少、吸煙及其他危害健康的行為增多，人們的心理壓力和精神焦慮日趨嚴重化。本世紀初，全國有3.03億人吸煙，5.30億人被動吸煙(Gong et al.，2012)。在2014年的《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中顯示，2014年全國15歲及以上的成年男性的吸煙率高達47%，15歲及以上的成年人平均酒精飲用量達每年6.7升。不良的生活方式成為危害健康的主要因素，使得慢性病成為危害健康的主要殺手(國家衛(wèi)計委，2014)。

從以往的研究可見，社會經(jīng)濟發(fā)展、流行病學轉(zhuǎn)型和行為方式改變等宏觀、中觀、微觀方面的因素推動了人類疾病類型的轉(zhuǎn)變。上述的宏觀數(shù)據(jù)事實已經(jīng)證明，我國人口正處在疾病類型轉(zhuǎn)型的過程之中。然而，從中觀微觀層面，討論我國老年人口的健康和患病結(jié)構(gòu)發(fā)生了哪些變化，以及老年人口疾病轉(zhuǎn)型過程中又有哪些特點等問題，現(xiàn)有的文獻中鮮有論述。在這一背景下，本文將使用CLHLS2002年到2014年共計12年的追蹤數(shù)據(jù)，描述和分析我國老年人口慢性疾病模式轉(zhuǎn)型，并以微觀數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)探求老年人口慢性病在不同社會經(jīng)濟地位群體中的分布及易感人群的變化，進一步論述我國老年人口疾病轉(zhuǎn)型的特點。

3 數(shù)據(jù)與方法

3.1 數(shù)據(jù)和變量

本文使用的是CLHLS2002年到2014年的各期橫截面數(shù)據(jù)和五期合并形成的不平衡面板數(shù)據(jù)。五期不平衡面板數(shù)據(jù)中總共對39166名老年人進行了累計65619次觀測，最終納入模型分析的有35795名老年人累計58459次觀測，最長觀測時間為16年，共計五次觀測，最短觀測次數(shù)僅為一次，平均觀測次數(shù)1.7次。

變量的描述詳見表1。心腦血管疾病的比例在2002到2014年間基本呈現(xiàn)上升趨勢；關(guān)節(jié)炎風濕病在十幾年間呈現(xiàn)下降趨勢，由2002年的24.34%下降到2014年的10.23%。非文盲的比例在不同的年份有所提升，2002年非文盲老年人所占比例為38.69%，這一比例在2014年達到47.45%。職業(yè)層次比例的變化在不同年份不明顯，按照以往研究，我們將從事專業(yè)技術(shù)人員、管理工作的職業(yè)編碼為較高層次職業(yè)，較高職業(yè)層次所占比例在8%左右。居住在農(nóng)村的比例在2014年有所下降，僅為48.22%。從出生隊列上來看，在2002年的樣本中，1906-1915、1916-1925隊列所占比例較高，在25%左右；在2014年的數(shù)據(jù)中，1926-1935、1936年以后隊列所占比例較高，在30%以上。從年齡上看，五期數(shù)據(jù)的平均年齡均在85歲左右。從吸煙行為上看，從2002年到2014年的變化不大，均在17%到18%左右。酗酒行為上，2014年調(diào)查的老年人總體上僅有15.85%曾經(jīng)酗酒，明顯低于2002年調(diào)查中的20.35%。

表1 CLHLS五期不平衡面板數(shù)據(jù)的變量描述 (%)

3.2 研究方法

本章節(jié)研究使用的主要統(tǒng)計模型為分層線性模型。所用數(shù)據(jù)為2002年到2014年不平衡面板數(shù)據(jù)，由于這一數(shù)據(jù)是重復測量的數(shù)據(jù)，因此可視為測量的時點(即不同社會發(fā)展時期)嵌套在個人之中。將測量的時點等隨時間變化的變量視為第一層，將個人不隨時間變化的變量視為第二層。在本文的研究中，第一層的變量，即個人隨時間變化的變量主要包括個人的年齡、婚姻狀態(tài)、調(diào)查時點、吸煙酗酒等行為狀態(tài)；第二層變量，即個人不隨時間變化的固定特征主要包括個人的教育程度、職業(yè)類型、出生隊列、居住地等信息。然而，由于有部分老年人僅觀測了一期，受到自由度的限制，只對截距設(shè)置隨機效應，不對層一模型的斜率系數(shù)設(shè)置隨機效應。在這一研究中，對兩個主要因變量(是否患有心腦血管疾病、關(guān)節(jié)炎風濕病)分別設(shè)置兩個回歸模型：模型一為無條件平均模型，主要目的在于檢驗層二變量是否對因變量具有顯著的影響，如果較高層次的變量不對因變量有顯著影響，則沒有必要使用分層模型；模型二在模型一的基礎(chǔ)上加入了層一、層二變量。模型三在模型二的基礎(chǔ)上加入了社會經(jīng)濟地位變量與時期的交互項，以驗證慢性病在不同教育、城鄉(xiāng)、地區(qū)群體之間分布的差異是否隨時間發(fā)生了轉(zhuǎn)變。并且，我們將對每個模型的AIC、BIC值進行比較，AIC、BIC的統(tǒng)計值越小表明模型的擬合度越高。同時，對不同模型進行l(wèi)ikelihood ratio檢驗，對不同模型進行比較和選擇，以發(fā)現(xiàn)最優(yōu)模型。模型設(shè)定如下：

模型一，無條件平均模型：

Logit(P)=γ00+δ0j+εij

模型二，隨機截距模型：

Logit(P)=γ00+γ01Wj+β1Xij+δ0j+εij

模型三，交互模型：

Logit(P)=γ00+γ01Wj+β1Xij+β2Edu*Time+β3Residenc*Time+β4Prov*Time+δ0j+εij

使用分層線性模型，一方面能夠充分利用五期不平衡面板數(shù)據(jù)，控制面板數(shù)據(jù)由于個體受到多次觀測而產(chǎn)生的自關(guān)聯(lián)性；另一方面，有利于研究各個影響老年人口慢性病患病的因素在不同時期的變化。公式中，γ00總截距或者總均值，是固定參數(shù)δoj是層二的隨機變量，是j個體的截距到總截距的距離。εij為總隨機變量，即第j層的第i個個體到第j層截距的偏離。Wj代表層二的特征，γ0j為其系數(shù)；Xij為層一的特征，β1為其系數(shù)。Edu表示個人的受教育程度，Occu表示個人的職業(yè)地位，這兩個變量均為社會經(jīng)濟地位變量。Time表示測量的時期，其跨度為2002年到2014年。在模型三中設(shè)置了時期與教育、職業(yè)的交互變量，以觀測老年人口疾病在易感群體方面是否發(fā)生了轉(zhuǎn)變。

4 老年人口疾病類型的轉(zhuǎn)變

由于社會經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，老年人口在慢性病患病狀況、疾病譜轉(zhuǎn)變速率上也會因不同時期、地域而不同。有研究發(fā)現(xiàn)由心血管疾病、慢性肺部疾病和癌癥導致的死亡從1973年的41.7%上升到2005年的74.1%。由肺癌、心血管疾病、冠心病和糖尿病四種疾病導致的死亡在上升，而由傳染性疾病、急性肺炎和圍產(chǎn)期疾病導致的死亡在下降(Yang et al.，2008)。同時，死亡原因也存在著區(qū)域上的差異，在發(fā)展較為落后的國家和地區(qū)更多的死亡是由于傳染病、分娩及圍產(chǎn)期問題、急性肺炎和損傷引起的；而在發(fā)達地區(qū)，更多的死亡是由于心腦血管疾病引起(Yang et al.，2008)。在中國，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，由傳染病導致的死亡正在下降，由惡性腫瘤、心腦血管疾病導致的死亡正在上升。在城鎮(zhèn)，由惡性腫瘤、腦血管疾病和心臟病引起的死亡占比分別從1963年的8.6%、6.9%和6.7%上升到2015年的22.74%、 20.22%和17.89%；在農(nóng)村，這三種疾病引起死亡的占比雖然略低于城鎮(zhèn)，但也在逐年提高(國家衛(wèi)計委，2017)。不同的經(jīng)濟發(fā)展和現(xiàn)代化水平下，流行病學轉(zhuǎn)變的速度也不同。那么在當下，中國老年人口慢性病患病狀況是怎樣的？其發(fā)展趨勢如何？現(xiàn)有統(tǒng)計數(shù)據(jù)僅能告訴我們?nèi)w人群不同疾病致死率及占比情況，但沒有回答老年人口疾病患病情況。本章節(jié)將使用CLHLS2002-2014年截面數(shù)據(jù)，對中國老年人口的疾病類型的變化進行初步描述。

表2 CLHLS五次截面調(diào)查樣本老人所患疾病前五位統(tǒng)計表

圖2 CLHLS五次截面調(diào)查全樣本老人所患疾病百分比前五位統(tǒng)計圖

老年人口所患疾病類型發(fā)生了變化。表2和圖2展示了歷年調(diào)查中，老年人口所患疾病前五位的變化、所患疾病前五位的患病比例。2002-2008年的三次調(diào)查中，排在疾病類型第一位的是關(guān)節(jié)炎；從2011年開始，排在老年人口疾病第一位的變成了高血壓。2005年和2008年調(diào)查中，前五名分別是關(guān)節(jié)炎、高血壓、白內(nèi)障、支氣管炎、心臟病。2011年和2014年調(diào)查顯示，高血壓取代了關(guān)節(jié)炎成為老年人最易患的疾病，并且發(fā)病率在30%左右，接近第二位疾病發(fā)病率的三倍。第二、三、四、五位疾病的發(fā)病率比較接近，都在10%左右。值得注意的是，近年來心臟病的發(fā)病率在逐漸提高，而關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率下降比較明顯。

與全人群相比，老年人口的疾病類型與全人群有共同之處也有其特殊性。老年人口慢性病患病率最高的五位是高血壓、心臟病、白內(nèi)障、支氣管炎、關(guān)節(jié)炎。根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2017》，全人群中患病率最高的五位是高血壓、糖尿病、心臟病、急性胃炎、腦血管疾病。老年人口慢性病類型既有與全人群共通之處，即高血壓、心腦血管疾病的發(fā)病率較高；也有其特殊性，即與老化和身體機能退化有關(guān)的疾病，譬如白內(nèi)障、關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率較高。

表3 CLHLS五次截面調(diào)查樣本分年齡組老人所患疾病前五位統(tǒng)計表

圖3 CLHLS五次截面調(diào)查分年齡組老人所患疾病百分比前五位統(tǒng)計圖

分年齡組來看，低齡組和高齡組老人所患疾病既有不同也有相似之處。除了白內(nèi)障、高血壓、關(guān)節(jié)炎、支氣管炎、心臟病這五類最易患疾病之外，低齡組老人中風患病率較高，高齡組老人骨科、五官科和前列腺疾病患病率較高。此外，低齡組老人更容易患有關(guān)節(jié)炎和心臟病，但是高齡組老人更易患有白內(nèi)障。高血壓是2011年和2014年調(diào)查中低齡組和高齡組老人都最易患的疾病，發(fā)病率高達30%左右。對于兩個年齡組的老人來說，近年來心臟病的發(fā)病率都在逐漸提高，而關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率下降都比較明顯。

分性別來看，除了白內(nèi)障、高血壓、關(guān)節(jié)炎、支氣管炎、心臟病這五類最易患疾病之外，女性老人受骨科、五官科和胃腸潰瘍疾病的影響較大，男性老人受中風影響較大。此外，女性老人白內(nèi)障的患病率更高，而男性老人支氣管炎患病率較高，可能和吸煙有關(guān)。高血壓仍然是在2011年和2014年調(diào)查中女性和男性老人都最易患的疾病，發(fā)病率都高達30%左右。對于不同性別的老人來說，近年來心臟病的發(fā)病率都在逐漸提高，而關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率下降都比較明顯。

表4 CLHLS五次截面調(diào)查樣本分性別老人所患疾病前五位統(tǒng)計表

圖4 CLHLS五次截面調(diào)查分性別老人所患疾病百分比前五位統(tǒng)計圖

圖5 現(xiàn)代型疾病和傳統(tǒng)型疾病的一升一降圖

老年人口慢性病患病率在過去的10年間出現(xiàn)了一“升”一“降”的內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化，健康危險因素的轉(zhuǎn)變推動了這一變化。主要表現(xiàn)為高血壓等疾病的上升和氣管炎、關(guān)節(jié)炎等疾病的下降。這一“升”一“降”的內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化充分顯示了目前中國老年人口疾病譜變化的趨勢和走向(見圖5)。我們將在慢性病患病結(jié)構(gòu)中隨社會經(jīng)濟發(fā)展其比例下降的那些疾病，比如關(guān)節(jié)炎風濕病、慢性消化系統(tǒng)疾病、慢性肺部疾病等稱之為“傳統(tǒng)型疾病”，將在疾病譜中隨社會經(jīng)濟發(fā)展比例上升的那部分疾病稱之為“現(xiàn)代型疾病”。根據(jù)社會醫(yī)學研究，前者發(fā)病的社會性影響因素主要是營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、長期生活在粉塵和吸煙的環(huán)境、居住環(huán)境寒冷潮濕、疲勞等；后者患病的社會性影響因素主要包括體力勞動減少、營養(yǎng)過剩、情緒應激等(曾洪波等，2014)。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人們的生活條件提高，生活環(huán)境得到改善，威脅老年健康的危險因素發(fā)生了轉(zhuǎn)變。根據(jù)“2010年慢性病及其危險因素監(jiān)控調(diào)查”數(shù)據(jù)顯示，慢性病的主要危險因素為缺乏鍛煉和膳食纖維攝入不足，而未經(jīng)改善的水源、營養(yǎng)不良的情況則得到了改善(NCCNDC，2012)。社會經(jīng)濟的發(fā)展消除了諸多譬如營養(yǎng)不良等健康危險因素，但促進了其他不健康生活方式的形成，健康危險因素的轉(zhuǎn)變導致老年人口患病類型出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)性變化。

5 老年人口疾病易感人群的轉(zhuǎn)變

老年人口疾病類型一“升”一“降”的內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化，有可能會推動老年人口疾病易感人群的轉(zhuǎn)變。不同的社會階層和區(qū)域間呈現(xiàn)出不一樣的疾病患病分布，在國外的研究中普遍認為社會經(jīng)濟地位較高的老年人群體較少患?。徊糠謬鴥?nèi)的研究認為在伴隨現(xiàn)代型疾病患病比上升，較高社會經(jīng)濟地位的老年人群體更容易患病(范濤等，2012；齊良書等，2011；夏翠翠、李建新，2018)。老年人口疾病轉(zhuǎn)型的過程，也是老年人口疾病易感群體轉(zhuǎn)變的過程。這一部分我們將使用分層線性模型來模擬老年人口疾病易感人群在2002-2014年間的變化情況。

表5 分時期社會經(jīng)濟地位對慢性病患病的影響

這一部分研究選取了心腦血管疾病和關(guān)節(jié)炎這兩種疾病類型，分別代表占比正在上升的現(xiàn)代型疾病和占比正在下降的傳統(tǒng)型疾病。表5使用分層線性模型對各社會經(jīng)濟地位群體、不同區(qū)域老年人對慢性病患病狀況的影響隨時期而變化的趨勢進行了分析。首先看心腦血管疾病的患病情況。模型一是一個無條件平均模型，用以驗證層二變量是否對因變量有顯著的影響，是否有必要使用分層線性模型，因此模型一相當于一個診斷模型。模型結(jié)果顯示，截距隨機效應項顯著，截距隨機效應表明的是個體上的變異值，說明不同的老年人在心腦血管疾病患病狀況上具有顯著的差異性，需要使用分層模型對層二進行控制。無條件平均模型中的截距項系數(shù)為-1.432，說明總樣本中患病的發(fā)生比為0.239(exp(-1.432))。

圖6 不同群體老人的心腦血管疾病患病概率隨時期的變化

模型二在模型一的基礎(chǔ)上加入了層一、層二變量，輸出結(jié)果包括層一變量的固定效應、層二變量的固定效應和隨機效應。截距隨機項為1.770，小于無條件平均模型中的1.816，說明層二個人固定不變特征的納入解釋了部分因變量上的變異。在這一模型中可見，教育和職業(yè)均對是否患有心腦血管疾病有顯著的影響，非文盲、較高層次職業(yè)的老年人患有心腦血管疾病的發(fā)生比分別是文盲、較低職業(yè)層次的老年人的1.4倍和1.9倍；女性和居住在城鎮(zhèn)的老年人有更高的可能性患有心腦血管疾病；相比東部地區(qū)，西部地區(qū)的老年人有更少的可能性患有心腦血管疾病。相比1905年及以前的出生隊列的老年人，1906-1915、1016-1925、1926-1935年隊列的老年人有更高的可能性患有心腦血管疾病。層一的固定效應來看，年齡和年齡的二次項對于是否患有心腦血管疾病有顯著的影響，較高年齡段的老年人更不容易患病，并且患病可能性的下降是一種加速下降的模式。調(diào)查時點對患病狀況的具有顯著的影響，相比較早期的年份，調(diào)查時點越晚其患有心腦血管疾病的可能性越高，這與上述描述性結(jié)果較為一致。模型二的AIC、BIC統(tǒng)計值均小于模型一，且嵌套模型的likelihood ratio檢驗結(jié)果顯著，說明模型二比無條件空模型有更好的擬合效果。

模型三在模型二的基礎(chǔ)上加入了跨層交互效應，這部分主要檢驗不同時期的社會經(jīng)濟地位、城鄉(xiāng)區(qū)域與心腦血管疾病的患病關(guān)系。模型三中，教育、城鄉(xiāng)和區(qū)域?qū)夏耆丝诨疾〉挠绊懺诟髂攴莶煌⑶医换ロ楋@著。圖6是根據(jù)模型三繪制的不同社會經(jīng)濟地位群體、不同區(qū)域、城鄉(xiāng)老年人的心腦血管患病預測概率的曲線圖?？v軸表示基于模型三的結(jié)果，在其他變量取均值的情況下，不同教育、城鄉(xiāng)、區(qū)域老年人口的對數(shù)發(fā)生比取值。整體上，較高社會經(jīng)濟地位群體、生活在城鎮(zhèn)和東中部的老年人群體更多得心腦血管疾病，雖然各個群體老年人口心腦血管疾病的患病可能性在上升，但隨著年份變化，較低社會經(jīng)濟地位群體、生活在農(nóng)村的老年人口患病可能性上升較快，導致群體間差異在變小。

圖7 不同群體老人的關(guān)節(jié)炎風濕病患病概率隨時期的變化

表5還呈現(xiàn)了關(guān)節(jié)炎風濕病這一傳統(tǒng)型慢性病的患病情況在不同社會經(jīng)濟地位群體間的分布隨時期的變動趨勢。模型一是無條件平均模型，其截距隨機項的值為1.040，且統(tǒng)計檢驗顯著，說明在不同的個體間患病情況顯著不同，個體間差異顯著，需要使用以個體為分層的分層模型。模型二在模型一的基礎(chǔ)上加入了層一和層二的變量。加入變量后，截距隨機項的數(shù)值減小，說明層二變量有效解釋了部分總體的變動。層二變量中，教育和職業(yè)均對是否患有關(guān)節(jié)炎風濕病有顯著的影響，然而影響的方向不同，相對于文盲，非文盲患有關(guān)節(jié)炎風濕病的可能性更高；相對于較低層次的職業(yè)，較高層次職業(yè)的人更不可能患有關(guān)節(jié)炎風濕病。與心腦血管疾病相同的是，女性老年人和城鎮(zhèn)老年人有更高的患病可能性；與心腦血管疾病不同的是，相比于東部地區(qū)，西部地區(qū)有更高的患關(guān)節(jié)炎風濕病的可能性。從層一的固定效應來看，年齡和年齡的二次項對于是否患有關(guān)節(jié)炎風濕病有顯著的影響作用，年齡越大患病的可能性越小，并且這種患病可能性下降的趨勢是一種加速下降的趨勢。模型二的研究結(jié)果與第4章節(jié)中的描述結(jié)果大體一致，并且發(fā)現(xiàn)了區(qū)分于心腦血管疾病的分布特點和趨勢。模型二的AIC、BIC統(tǒng)計值小于模型一，具有較好的整體擬合力度，且在嵌套模型的檢驗中p值顯著。

模型三在模型二的基礎(chǔ)上加入了跨層交互項，城鄉(xiāng)與時期、區(qū)域與時期的交互項顯著，說明不同居住地、區(qū)域老年人口患關(guān)節(jié)炎風濕病的可能性在不同的時期有顯著差異。職業(yè)層次較低、西部的老年人口有更高的可能性患有關(guān)節(jié)炎風濕病。并且，雖然總體上，患關(guān)節(jié)炎風濕病的可能性在下降，但職業(yè)層次較低、農(nóng)村、西部地區(qū)的老年人口患病可能性下降的較快。結(jié)合模型三的研究結(jié)果和圖6、圖7的結(jié)果，可以看到老年人口疾病轉(zhuǎn)型的過程，對較低社會經(jīng)濟地位群體、農(nóng)村、西部老年人的影響和沖擊更大。

社會經(jīng)濟地位對老年人口患病的影響是復雜的。一方面，本文的研究結(jié)果顯示較高社會經(jīng)濟地位的群體有更高的可能性患有心腦血管疾病。這一方面由于較高社會地位老年人口預期壽命更高，或者在患病的情況下能夠生存的年限更長，以此造成社會經(jīng)濟條件好的老年人生活在不健康的狀態(tài)下的時間更長，表現(xiàn)出健康狀況更差。以往研究對這一觀點作出了論述(Kramer，1980)，另有國內(nèi)的相關(guān)研究(曾毅，2017)也認為老年人口壽命的延長將會導致不健康壽命的延長，并稱之為“勝利的代價”。另一方面，中國正在經(jīng)歷疾病轉(zhuǎn)型期，由關(guān)節(jié)炎風濕病等主要由于生活條件引起的疾病向心腦血管疾病等主要由生活方式等引起的疾病過渡。在此過程中，較高社會經(jīng)濟地位的群體最先經(jīng)歷了這一轉(zhuǎn)型，因此表現(xiàn)出來在心腦血管疾病患病率上較高。

6 總結(jié)與討論

社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)進步、公共衛(wèi)生改善和人們行為方式的改變等宏觀、中觀、微觀的因素，共同促進了全球及中國的健康轉(zhuǎn)變和疾病轉(zhuǎn)型的進程。研究老年人口的健康狀況需要植根于中國的疾病轉(zhuǎn)型的大背景中，也需要在全球健康轉(zhuǎn)變的大背景下討論。通過相關(guān)的理論梳理和年鑒數(shù)據(jù)，我們得出結(jié)論，認為目前中國正處于流行病學轉(zhuǎn)變的第三階段，同時處于人均預期壽命增長的轉(zhuǎn)折點。在這一位置上，主要的特點一方面表現(xiàn)為人口平均預期壽命延長，威脅人們健康的主要疾病類型已經(jīng)由傳染性疾病變?yōu)槁圆?；另一方面平均預期壽命的增長速度放緩，這主要受到心腦血管疾病等慢性病致死率上升的限制。在這一背景下，關(guān)于老年人口健康的研究，也需要轉(zhuǎn)移到探究老年人口疾病轉(zhuǎn)型的特點，群體差異以及相應的干預措施。

本文通過使用CLHLS2002-2014年跨越12年的追蹤數(shù)據(jù)和截面數(shù)據(jù)，描述分析了目前中國老年人口疾病轉(zhuǎn)型的特征以及隨之而來的疾病易感群體的轉(zhuǎn)變。研究結(jié)果顯示，老年人口所患的疾病類型的內(nèi)部的結(jié)構(gòu)卻發(fā)生了一“升”一“降”的變化，心腦血管疾病等現(xiàn)代型慢性病所占比例提高，而關(guān)節(jié)炎風濕病等傳統(tǒng)型慢性病則隨著人們生活條件舒適度的提高而患病率降低。目前中國老年人口的疾病結(jié)構(gòu)類型正在跨越安格斯提出的“轉(zhuǎn)折點”，高血壓、心腦血管疾病等成為危害老年人口的重要疾病類型。

對老年人口疾病易感群體的研究顯示不同社會經(jīng)濟地位和區(qū)域的老年人口，在易患病類型和疾病轉(zhuǎn)型速度上存在差別。在易患病類型方面，職業(yè)地位較低、生活在西部的老年人有更高的可能性患有關(guān)節(jié)炎風濕病，但教育程度較高、職業(yè)地位較高、生活在城鎮(zhèn)和東部的老年人有更高的可能性患有心腦血管疾病。心腦血管疾病屬于在老年人口疾病轉(zhuǎn)型中占比迅速上升的疾病類型，由此帶來的結(jié)果是我們不僅需要關(guān)注低社會階層的老年人，高社會階層的老年人越來越容易患病。在疾病轉(zhuǎn)型速度方面，從教育、職業(yè)、城鄉(xiāng)、區(qū)域四個變量與時期的交互效應來看，較低社會經(jīng)濟地位群體、生活在農(nóng)村、西部的老年人口患心腦血管疾病的可能性上升較快，而患關(guān)節(jié)炎風濕病的可能性下降的較快，也就是說疾病轉(zhuǎn)型對于較低社會經(jīng)濟地位、生活在農(nóng)村和西部的老年人口影響較大，他們正在處于快速的疾病轉(zhuǎn)變過程中。

本文的研究對于探索中國老年人口疾病轉(zhuǎn)型的規(guī)律，針對不同群體的老年人口進行有效的疾病預防干預具有一定的政策意義。對老年人口的疾病防治應轉(zhuǎn)移到由不良生活方式導致的現(xiàn)代型疾病上來。針對較高社會階層的易感人群，應倡導良好、規(guī)律的生活方式；針對較低社會階層的易感人群則需要醫(yī)療衛(wèi)生政策、公共衛(wèi)生服務(wù)、生活環(huán)境改善等多方面的干預。

有效建立慢性病預防體系，需要在以下幾個方面作出努力。首先，加大對慢性病的宣傳力度，提高老年人自我管理和控制慢性病的健康素養(yǎng)，將健康素養(yǎng)視為與知識素養(yǎng)、道德素養(yǎng)同樣重要的一項必須技能；其次，改善醫(yī)療保險的保障力度，經(jīng)過政府多次努力，中國醫(yī)保覆蓋范圍已經(jīng)達到90%以上，并且加強了對大病的保障力度，然而仍存在著不同類型醫(yī)療保險保障力度不同、門診報銷比例較低的缺憾。當前老年人口對慢性病的知曉率較低，從而導致治療率較低，提高門診報銷比例對慢性病的預防、發(fā)現(xiàn)和治療均具有重要的意義；再次，搭建慢性病防治平臺，以社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中心為依托，對主要幾種慢性病設(shè)立篩查機制，完善早期診斷和預防控制工作。針對老年人口慢性病情況，應建立以政府主導、部門合作、社會參與多位一體的慢性病防治系統(tǒng)，提出加強跨部門的醫(yī)療合作。