薛志遠(yuǎn)　徐平

[摘要] 認(rèn)知障礙是一種由各種原因造成的認(rèn)知功能損害，包括學(xué)習(xí)、記憶障礙或同時(shí)伴有失語(yǔ)、失用、失認(rèn)等。既往以藥物作為一線治療方法。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，康復(fù)治療新技術(shù)層出不窮，物理治療、康復(fù)機(jī)器人、遠(yuǎn)程康復(fù)等現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響成為臨床研究及治療熱點(diǎn)。本文對(duì)近年來(lái)常用的認(rèn)知障礙康復(fù)治療方法進(jìn)行綜述，以期為臨床治療該病提供新思維。

[關(guān)鍵詞] 認(rèn)知障礙;物理治療;機(jī)器人;遠(yuǎn)程康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R749.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（a）-0033-04

Research progress of modern rehabilitation therapy in cognitive impairment

XUE Zhiyuan? ?XU Ping▲

Zunyi Medical University， Guizhou Province， Zunyi? ?563000， China

[Abstract] Cognitive impairment is a cognitive impairment caused by various reasons， including learning， memory impairment or accompanied by aphasia， misuse， and loss of recognition. Previously， drugs were used as first-line treatments. With the rapid development of rehabilitation medicine， new technologies for rehabilitation therapy emerge one after another. The effects of modern rehabilitation techniques such as physical therapy， rehabilitation robots and remote rehabilitation on cognitive function have become hot spots in clinical research and treatment. This article reviews the commonly used cognitive rehabilitation treatment methods in recent years， in order to provide new thinking for clinical treatment of the disease.

[Key words] Cognitive impairment; Physiotherapy; Robot; Telerehabilitation

認(rèn)知功能是指感知、思維、學(xué)習(xí)、記憶等方面的能力，臨床上多種疾病可導(dǎo)致認(rèn)知功能受損出現(xiàn)認(rèn)知障礙，如阿爾茨海默病、帕金森病、癲癇、腦外傷、卒中等，已成為值得全社會(huì)重視并迫切需要解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。認(rèn)知障礙病理生理學(xué)過(guò)程復(fù)雜，目前尚缺乏特異性靶向治療藥物。越來(lái)越多的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)[1]證明，物理治療現(xiàn)代等康復(fù)治療能夠改善認(rèn)知障礙。因此，康復(fù)治療存在重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

1 物理治療

1.1 運(yùn)動(dòng)治療

運(yùn)動(dòng)治療的重點(diǎn)在于通過(guò)“運(yùn)動(dòng)”機(jī)械性物理因子對(duì)患者進(jìn)行軀干、四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、平衡的功能訓(xùn)練，幫助其恢復(fù)、重建機(jī)體功能，是康復(fù)治療的核心措施之一，并逐漸成為物理治療的主體。大腦海馬區(qū)域是認(rèn)知、學(xué)習(xí)、記憶的主要部位，與認(rèn)知功能相關(guān)的多種神經(jīng)遞質(zhì)、信號(hào)通路等均表達(dá)于海馬區(qū)。Listunova等[2]認(rèn)為長(zhǎng)期的有氧運(yùn)動(dòng)可調(diào)控海馬中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、酪氨酸受體激酶p75的表達(dá)，誘導(dǎo)乙酰轉(zhuǎn)移酶和組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶活性增加，從而改善認(rèn)知功能。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧數(shù)據(jù)分析[3]認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改善帕金森病合并認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能，尤其在處理事物速度、思維靈活性方面，而合適的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)治療的關(guān)鍵。

1.2 物理因子治療

1.2.1 高壓氧治療? 大腦是人體最大的氧氣消耗器官，高壓氧環(huán)境能增強(qiáng)大腦活動(dòng)和多任務(wù)處理能力[4]。Tal等[5]發(fā)現(xiàn)在腦卒中或腦外傷后大腦損傷的數(shù)月至數(shù)年，高壓氧治療可以通過(guò)誘導(dǎo)大血管生成，修復(fù)受損腦組織、改變腦灰質(zhì)、白質(zhì)微結(jié)構(gòu)、促進(jìn)神經(jīng)纖維再生等途徑使認(rèn)知能力提高。42%～50%的心臟驟停幸存者均會(huì)出現(xiàn)缺血缺氧性腦病，且認(rèn)知功能障礙是缺血缺氧性腦病最突出的特征之一，高壓氧治療可使腦區(qū)域中大腦活動(dòng)增加，改善記憶、注意力和執(zhí)行功能，并且大腦活動(dòng)的增加可通過(guò)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）動(dòng)態(tài)記錄[6]。

1.2.2 經(jīng)顱磁刺激術(shù)? 經(jīng)顱磁刺激術(shù)是一種基于電磁感應(yīng)的非侵入性大腦探測(cè)技術(shù)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激產(chǎn)生感應(yīng)電流可通過(guò)引起神經(jīng)細(xì)胞去極化產(chǎn)生動(dòng)作電位來(lái)改變腦皮質(zhì)、突觸的興奮性，進(jìn)而調(diào)節(jié)局部腦組織代謝速度及血供，并對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)、通路及基因表達(dá)產(chǎn)生影響，以探索大腦行為關(guān)系、映射感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和高級(jí)認(rèn)知功能[7]。Lee等[8]認(rèn)為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)早期阿爾茨默海病認(rèn)知障礙的治療有積極作用，患者日常生活能力提高，特別是在記憶和語(yǔ)言領(lǐng)域。

1.2.3 經(jīng)顱電刺激術(shù)? 經(jīng)顱電刺激術(shù)通過(guò)特定的、低強(qiáng)度電流作用于特定腦區(qū)域，進(jìn)行調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)活動(dòng)。近年來(lái)，采用經(jīng)顱直流電刺激的研究的數(shù)量急劇增加。經(jīng)顱電刺激改變大腦的興奮性和行為的過(guò)程涉及到不同神經(jīng)電生理活動(dòng)及多種神經(jīng)遞質(zhì)參與，其長(zhǎng)期治療效果通常被認(rèn)為與突觸可塑性有關(guān)，但潛在的細(xì)胞機(jī)制還有待建立[9]。在經(jīng)顱電刺激對(duì)認(rèn)知功能的多重影響中，實(shí)驗(yàn)證據(jù)和臨床發(fā)現(xiàn)更強(qiáng)調(diào)對(duì)長(zhǎng)期記憶的有益影響，經(jīng)顱電刺激可通過(guò)改變突觸重塑、海馬長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)、調(diào)控腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）等改善認(rèn)知[10]。Pope等[11]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用經(jīng)顱電刺激作用于右小腦半球，可以提高患者完成任務(wù)的準(zhǔn)確性及言語(yǔ)表達(dá)的流利性。經(jīng)顱電刺激具有很高的安全性、耐受性、低成本、可移植性、長(zhǎng)期后效性，其使用、治療價(jià)值在臨床上備受矚目與認(rèn)可[12]。

1.2.4 腦電生物反饋? 腦電生物反饋可通過(guò)記錄個(gè)體腦電活動(dòng)并如實(shí)反饋腦電活動(dòng)信息了解自身的心理、生理狀態(tài)，并以自我意識(shí)來(lái)調(diào)控大腦相關(guān)皮層的神經(jīng)活動(dòng)、新陳代謝。迄今為止，腦電生物反饋已被廣泛用于治療多種神經(jīng)疾病相關(guān)的認(rèn)知功能缺損[13]。如阿爾茨海默病、帕金森病、癲癇等。Kober等[14]選取腦卒中后記憶損害患者，通過(guò)腦電生物反饋控制自身大腦活動(dòng)的能力前后進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試（注意、執(zhí)行功能、記憶）評(píng)估，并研究不同頻率對(duì)認(rèn)知，特別是記憶恢復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)約70%患者在語(yǔ)言的短期和長(zhǎng)期均有改善，感覺(jué)動(dòng)作（12～15 Hz）患者組顯示視覺(jué)空間短期記憶改善，而α波（8～13 Hz）組特別顯示在工作記憶方面改善，提示記憶缺陷的腦卒中受害者可以從生物反饋中收益，腦電生物反饋在認(rèn)知康復(fù)中具有巨大的潛在價(jià)值。

1.2.5 音樂(lè)療法? 音樂(lè)在我國(guó)用于治療疾病最早記載于《皇帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·邪客》中把宮、商、角、徵、羽五種音階與人體的脾、肺、肝、心、腎五臟相匹配，并通過(guò)五音調(diào)節(jié)五臟功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為音樂(lè)是理解大腦功能和音樂(lè)大腦行為交互作用的強(qiáng)大工具，音樂(lè)涉及許多認(rèn)知過(guò)程，如聲學(xué)分析、信息處理、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合、學(xué)習(xí)、記憶、決策、情感和創(chuàng)造力[15]。音樂(lè)能夠作用下丘腦—垂體—腎上腺軸，促進(jìn)體內(nèi)多種活性物質(zhì)的分泌（如乙酰膽堿、多巴胺、肽衍生物等），調(diào)節(jié)心理、生理平衡，從而控制情感、行為[16-17]。音樂(lè)療法為認(rèn)知障礙的治療提供新的視角。Sakamoto等[18]比較不同的個(gè)性化音樂(lè)療法對(duì)老年癡呆患者的影響，采用被動(dòng)及互動(dòng)音樂(lè)干預(yù)，結(jié)果顯示音樂(lè)治療可以減輕嚴(yán)重癡呆癥患者的壓力，尤其在互動(dòng)音樂(lè)中表現(xiàn)出最強(qiáng)烈的有益效果，這表明互動(dòng)音樂(lè)治療可以恢復(fù)殘留的認(rèn)知和情感功能。Gomez-Romero等[19]通過(guò)研究證實(shí)音樂(lè)療法是有益的，可以改善被診斷為癡呆癥的患者的行為障礙、焦慮和煩躁。

2 計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練

計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練是把計(jì)算機(jī)作為治療平臺(tái)，用計(jì)算機(jī)語(yǔ)言將訓(xùn)練的方法和內(nèi)容進(jìn)行翻譯、編程。與傳統(tǒng)人工訓(xùn)練方式比較，計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練優(yōu)勢(shì)在于具有科學(xué)性、多樣性、趣味性、簡(jiǎn)單性、實(shí)用性等特征。目前三種提高認(rèn)知功能的方法，其中包括大腦訓(xùn)練計(jì)劃、工作記憶訓(xùn)練計(jì)劃和視頻游戲訓(xùn)練計(jì)劃[20]。Mohammadi等[21]對(duì)15例診斷為不同類型精神分裂合并認(rèn)知障礙患者進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正（CACR）訓(xùn)練，通過(guò)持續(xù)的性能測(cè)試（CPT）、韋氏成人智力量表（WDS）和前瞻性和回顧性記憶問(wèn)卷（PRMQ）進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估檢查，結(jié)果顯示訓(xùn)練后各量表評(píng)分均不同程度增加，提示計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練可改善患者認(rèn)知能力。同時(shí)，Morimoto等[22]研究發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練可增加大腦海馬體積，并且海馬體積增加與語(yǔ)言流暢性變化呈正相關(guān)，計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練通過(guò)調(diào)節(jié)海馬可塑性改善認(rèn)知功能。

3 康復(fù)機(jī)器人

近年來(lái)，機(jī)器人研發(fā)技術(shù)發(fā)展迅猛，計(jì)算速度更快，更精準(zhǔn)，電組原件更復(fù)雜，在康復(fù)干預(yù)治療領(lǐng)域成為一種有前途的新技術(shù)。機(jī)器人輔助治療可以比傳統(tǒng)方法提供更多的優(yōu)勢(shì)，包括標(biāo)準(zhǔn)化的環(huán)境訓(xùn)練、適應(yīng)性支持和增加治療強(qiáng)度和劑量的能力，同時(shí)減輕治療時(shí)的身體負(fù)擔(dān)。因此，康復(fù)機(jī)器人是臨床中補(bǔ)充常規(guī)治療的理想手段，且具有在家中使用更簡(jiǎn)單的設(shè)備進(jìn)行持續(xù)治療和幫助的巨大潛力[23]。機(jī)器人參與訓(xùn)練利于神經(jīng)重塑，是現(xiàn)代康復(fù)機(jī)器人模型建立的基礎(chǔ)。Kim等[24]對(duì)傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練和機(jī)器人輔助認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)大腦結(jié)構(gòu)影響進(jìn)行研究，將參與者分成兩組，分別在記憶、語(yǔ)言、計(jì)算能力等方面干預(yù)，訓(xùn)練前后均行腦部核磁共振和神經(jīng)心理測(cè)試，并通過(guò)表面形態(tài)測(cè)定法（SBM）對(duì)皮質(zhì)厚度的變化測(cè)評(píng)，阿爾茨海默病評(píng)定量表總分的認(rèn)知子量表（ADAS-cog）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定，結(jié)果顯示機(jī)器人小組在前扣帶皮層中表現(xiàn)出較少的皮質(zhì)變薄，執(zhí)行能力等認(rèn)知評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)訓(xùn)練組，提示機(jī)器人輔助認(rèn)知訓(xùn)練可以幫助減輕大腦皮質(zhì)萎縮及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)化對(duì)衰老有關(guān)的認(rèn)知障礙產(chǎn)生影響。

4 遠(yuǎn)程康復(fù)

近年來(lái)，由于新計(jì)算機(jī)科學(xué)技術(shù)和更先進(jìn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用越來(lái)越多，遠(yuǎn)程康復(fù)可以被認(rèn)為是遠(yuǎn)程醫(yī)療的一個(gè)分支，它可以通過(guò)電腦、遠(yuǎn)程交流、創(chuàng)新性康復(fù)軟件庫(kù)（包括認(rèn)知、感知、功能性技能訓(xùn)練等項(xiàng)目軟件）、通信技術(shù)為功能障礙者與殘疾者提供遠(yuǎn)距離康復(fù)服務(wù)。盡管該領(lǐng)域仍屬于新領(lǐng)域，但它的使用頻率在發(fā)達(dá)國(guó)家迅速增長(zhǎng)[25]。在美國(guó)職業(yè)治療協(xié)會(huì)、美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)和美國(guó)語(yǔ)音語(yǔ)言聽(tīng)力協(xié)會(huì)的網(wǎng)站上可以找到更多與遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)的指導(dǎo)文件。遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)包括評(píng)估、監(jiān)測(cè)、預(yù)防、干預(yù)、監(jiān)督、教育、咨詢和指導(dǎo)[26]。在我國(guó)，老年人比例最高的農(nóng)村和偏遠(yuǎn)社區(qū)正規(guī)癡呆癥治療最不易獲得，且與傳統(tǒng)的住院患者或面對(duì)面的康復(fù)治療比較，遠(yuǎn)程治療可降低醫(yī)療和患者的成本，使生活在偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者亦可從這項(xiàng)技術(shù)中受益，降低城鄉(xiāng)醫(yī)療保健方面的差距。

5 展望

隨著醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科多形態(tài)、多層次的合作與跨界融合，對(duì)認(rèn)知障礙康復(fù)治療的研究在康復(fù)醫(yī)學(xué)界已掀起熱潮，可穿戴設(shè)備、大數(shù)據(jù)平臺(tái)、移動(dòng)醫(yī)療、人工智能等蓬勃發(fā)展形成智慧康復(fù)的新局面，未來(lái)將可能出現(xiàn)更多有效方法及策略為認(rèn)知障礙康復(fù)治療提供依據(jù)。

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（收稿日期：2018-10-31? 本文編輯：王? ?蕾）