董建德　滕哈樂　黃金洪　李志堅(jiān)　趙若楠

[摘要] 目的 探討“基于問題的教學(xué)方法”（PBL）在本科生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的實(shí)際效果。 方法 2015年1～10月，將48名在首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的本科生通過隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（24名）與對照組（24名）。實(shí)驗(yàn)組采取PBL教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，對照組則采取”基于授課的教學(xué)方法”（LBL）教學(xué)。比較兩組學(xué)生的考試成績，同時(shí)派發(fā)調(diào)查問卷，調(diào)查學(xué)生根據(jù)臨床問題查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及應(yīng)用等能力的提高情況。 結(jié)果 基礎(chǔ)情況的均衡性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組學(xué)生的基礎(chǔ)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）?？荚嚦煽兣c調(diào)查問卷的結(jié)果顯示，兩組同學(xué)在提出臨床問題、檢索文獻(xiàn)查找最佳證據(jù)及進(jìn)行證據(jù)評估等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中，PBL教學(xué)方法相比傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法更能提高學(xué)生采用循證醫(yī)學(xué)解決臨床問題的能力。

[關(guān)鍵詞] “基于問題的教學(xué)方法”;“基于授課的教學(xué)方法”;循證醫(yī)學(xué);教學(xué)方法

[中圖分類號(hào)] G424.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（a）-0073-04

Application of problem-based learning in evidence-based medicine teaching

DONG Jiande? ?TENG Hale? ?HUANG Jinhong? ?LI Zhijian? ?ZHAO Ruonan

Department of Cardiovascular Surgery， Electric Power Teaching Hospital of Capital Medical University， Beijing? ?100073， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of “problem-based learning” （PBL） used in the teaching of evidence-based medicine teaching for undergraduates. Methods From January to October 2015， 48 undergraduates of Capital Medical University who studied in the Electric Power Hospital were randomly assigned to experimental group （n = 24） and control group （n = 24）， experimental group was given the PBL teaching method， the control group was given the “l(fā)ecture-based learning” （LBL） teaching method. The final examination scores of the two groups were compared， questionnaires were used to investigate the improvement of students′ ability and to find evidence-based medical evidence and application of it according to clinical problems. Results There was no statistically significant difference in the basic characteristics between the two groups （P > 0.05）. The results of the final examination scores and the questionnaire showed that there were statistically significant differences in raising clinical problems， searching for the best evidence and evaluating evidence between the two groups （P < 0.05）. Conclusion Compared with the traditional LBL method， PBL method can effectively improve students′ ability of using evidence-based medicine to solve clinical problems.

[Key words] “Problem-based learning”; “Lecture-based learning”; Evidence-based medicine; Teaching methods

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。1991年由加拿大Gordon H.Guyatt最早提出[1]。2000年David Sackett教授將其重新定義為慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，并結(jié)合臨床醫(yī)師的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，并同時(shí)考慮患者的價(jià)值觀和意愿，將三者完美地結(jié)合在一起，以此制訂出相應(yīng)的治療方案[2]。相比于其他課程，EBM的教學(xué)更注重文獻(xiàn)檢索、閱讀、提煉、歸納和總結(jié)能力的培養(yǎng)。

目前我國醫(yī)學(xué)教學(xué)中普遍采用“基于授課的教學(xué)方法”（lecture-based learning，LBL）進(jìn)行教學(xué)。該教學(xué)方式主要是教師在課堂上授課，而學(xué)生被動(dòng)接受為特點(diǎn)，因此學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和興趣不高，很難達(dá)到預(yù)期的效果?！盎趩栴}的教學(xué)方法”（problem-based learning，PBL）則是以問題作為教學(xué)的基礎(chǔ)、學(xué)生為中心，而教師則起引導(dǎo)作用的一種教學(xué)方法。1969年加拿大的麥克瑪斯特（McMaster）大學(xué)首先將PBL教學(xué)方法引入醫(yī)學(xué)教育中，PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)調(diào)動(dòng)起學(xué)生的主動(dòng)性，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的自己學(xué)習(xí)和解決問題的能力，建構(gòu)起良好的基礎(chǔ)知識(shí)，達(dá)到改善教學(xué)效果的目的[3]。本研究在本科生EBM教學(xué)過程中，分別采取PBL和LBL的教學(xué)方法，結(jié)合考試和調(diào)查問卷的方式，比較EBM教學(xué)中兩種教學(xué)方法的效果差異，對PBL方法在EBM實(shí)際教學(xué)中的效果進(jìn)行評價(jià)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年1～10月，將首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)的2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生48名通過隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，實(shí)驗(yàn)組24名，男16名，女8名，年齡18～21歲，平均（19.33±0.42）歲;對照組24名，男15名，女9名，年齡18～22歲，平均（19.67±0.55）。實(shí)驗(yàn)組采用PBL方式進(jìn)行EBM教學(xué)，而對照組則采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)方式進(jìn)行EBM教學(xué)。兩組學(xué)生在年齡、性別、學(xué)歷（均為臨床醫(yī)學(xué)本科）、文獻(xiàn)檢索訓(xùn)練、閱讀中外文文獻(xiàn)情況等方面基線資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1 PBL教學(xué)? 將24名學(xué)生分為3組，每組8名，作為獨(dú)立的學(xué)習(xí)小組進(jìn)行授課，每組推選1名組長，負(fù)責(zé)組織同學(xué)進(jìn)行討論并完成記錄。教學(xué)方法：①教師根據(jù)教學(xué)大綱制訂基于EBM的PBL教學(xué)方法，布置題目包括冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛患者采取冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)還是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，下肢動(dòng)脈栓塞患者采取切開取栓還是導(dǎo)管溶栓的最佳臨床證據(jù)和依據(jù)EBM方法如何進(jìn)行具體治療。②由3個(gè)小組的學(xué)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)根據(jù)EBM的要求將臨床問題PICO格式化，檢索文獻(xiàn)（包括期刊、網(wǎng)絡(luò)資源等）查找最佳的臨床證據(jù)，完成證據(jù)評價(jià)，在臨床實(shí)踐證據(jù)，并對證據(jù)進(jìn)行再次評價(jià)等EBM內(nèi)容。③在授課當(dāng)日各小組的學(xué)生根據(jù)題目內(nèi)容開展小組討論，由老師控制討論的內(nèi)容及進(jìn)程，并推動(dòng)討論的進(jìn)一步深入，④最后每1個(gè)小組由組長代表各小組以幻燈片的形式進(jìn)行匯報(bào)，教師對其觀點(diǎn)和論據(jù)進(jìn)行歸納和分析，解答學(xué)生存在的問題，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立解決問題。

1.2.2 LBL教學(xué)? 對照組學(xué)生采取LBL方式完成EBM的教學(xué)，24名學(xué)生統(tǒng)一授課，由教師提出臨床具體問題，并在課堂上對EBM過程的5個(gè)步驟采用多媒體幻燈形式進(jìn)行理論授課，最后總結(jié)。

1.3 教師及教材

兩組學(xué)生均由具有EBM教學(xué)資質(zhì)的同一組教師授課，每周1次，每次4學(xué)時(shí)，連續(xù)8周，共24學(xué)時(shí)，使用的教材均為王吉耀[4]主編的《循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐》。

1.4 評價(jià)PBL效果的方法

觀察的指標(biāo)包括以下兩方面：①考試成績評價(jià)，包括：基礎(chǔ)理論、提出問題并PICO格式化、檢索最佳臨床證據(jù)、評價(jià)證據(jù)、應(yīng)用和實(shí)踐證據(jù)以及對證據(jù)的再次評價(jià)。②調(diào)查問卷：向兩組學(xué)生發(fā)放自制的調(diào)查表，調(diào)查表的內(nèi)容包括：問題分析的能力、檢索文獻(xiàn)的能力、評價(jià)證據(jù)的能力、自我學(xué)習(xí)的能力、臨床思維能力。詢問上述項(xiàng)目在教學(xué)后“是否得到增強(qiáng)”，將回答“是”的學(xué)生進(jìn)行記錄并予以比較。共發(fā)放48份調(diào)查問卷，回收48份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考試成績評價(jià)

學(xué)生考試成績顯示，兩組學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)考核成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;PBL組學(xué)生提出問題、檢索最佳證據(jù)、評價(jià)證據(jù)、應(yīng)用和實(shí)踐證據(jù)及對證據(jù)進(jìn)行再評價(jià)5個(gè)步驟評分均高于LBL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。

2.2 調(diào)查問卷評價(jià)

學(xué)習(xí)效果調(diào)查問卷的結(jié)果顯示，在分析問題、檢索文獻(xiàn)、證據(jù)評價(jià)、自我學(xué)習(xí)和臨床思維方面，PBL組優(yōu)于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

PBL教學(xué)法是一種基于基于問題為中心的教學(xué)模式，由美國Barrows教授于1969年最早提出，具體由老師提出問題，學(xué)生進(jìn)行分組討論，并進(jìn)行匯總，老師進(jìn)行指導(dǎo)點(diǎn)評，學(xué)生通過自己動(dòng)手解決問題的過程中完成必要的專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)與掌握[5]，目前PBL已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育中一種比較常用的教學(xué)方法。PBL在設(shè)計(jì)理念、實(shí)施方式、評估體系、實(shí)際效果等方面與傳統(tǒng)的教學(xué)模式均有著根本區(qū)別。PBL教學(xué)方法能夠幫助學(xué)生在通過解決問題的過程中，逐步掌握知識(shí)及技能。近年來，我國多個(gè)醫(yī)科院校嘗試將PBL教學(xué)方法應(yīng)用到內(nèi)科學(xué)[6-8]、外科學(xué)[9]、解剖學(xué)[10-11]、藥理學(xué)[12]、口腔醫(yī)學(xué)[13-14]等多個(gè)領(lǐng)域，結(jié)果認(rèn)為PBL教學(xué)能夠提高學(xué)生批判性思維能力，并取得較好的教學(xué)效果。EBM是指醫(yī)護(hù)人員依據(jù)最新研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者情況和要求，提出和實(shí)施最佳診治方案并加以評價(jià)的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)[15]。EBM強(qiáng)調(diào)依據(jù)現(xiàn)有的最好的臨床研究證據(jù)作出醫(yī)療決策，因此EBM教學(xué)更加注重學(xué)生們的實(shí)踐操作，包括提出規(guī)范化的臨床問題（PICO格式），針對臨床問題通過數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，找到目前所能獲得的最佳臨床證據(jù)，并依據(jù)EBM要求評價(jià)臨床證據(jù)等方面，這都需要學(xué)生們的主動(dòng)參與并親自實(shí)踐，通過模擬臨床實(shí)際環(huán)境實(shí)踐操作逐漸掌握EBM精髓，達(dá)到其教學(xué)目的和要求，而非簡單地被動(dòng)接受相關(guān)概念和知識(shí)。因此，PBL教學(xué)特點(diǎn)與EBM的教學(xué)要求高度契合，并且也能培養(yǎng)學(xué)生的EBM思維。目前已經(jīng)有多項(xiàng)研究顯示采取PBL教學(xué)方法能夠提高EBM的教學(xué)質(zhì)量，并且得到大部分學(xué)生的歡迎和支持[16-20]。

不同于大部分教師所熟悉的傳統(tǒng)的LBL授課方法，PBL教學(xué)對教師也提出了新的要求，除了講授EBM的基礎(chǔ)知識(shí)，教師必須要提出符合學(xué)生當(dāng)前知識(shí)范圍內(nèi)的臨床問題，同時(shí)要掌握該臨床問題的最新的EBM證據(jù)，更重要的是要調(diào)動(dòng)起學(xué)生積極參與的主動(dòng)性，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，獨(dú)立完成文獻(xiàn)檢索和證據(jù)評價(jià)工作，參加小組討論，鍛煉EBM思維。本研究發(fā)現(xiàn)，考試成績評價(jià)中的基礎(chǔ)知識(shí)部分兩組學(xué)生成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但在涉及學(xué)生主動(dòng)參與方面包括提出問題、檢索最佳證據(jù)、評價(jià)證據(jù)、應(yīng)用和實(shí)踐證據(jù)、對證據(jù)進(jìn)行再評價(jià)內(nèi)容，PBL組學(xué)生的成績則明顯高于LBL組學(xué)生。調(diào)查問卷結(jié)果也提示PBL組學(xué)生對EBM過程的5個(gè)步驟掌握效果優(yōu)于LBL組學(xué)生，均說明PBL教學(xué)方法在EBM教學(xué)中優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。

PBL教學(xué)方法有其先進(jìn)性和科學(xué)性，值得借鑒和推廣，但在實(shí)施過程中會(huì)遇到很多問題，目前大部分教師是從傳統(tǒng)教學(xué)模式中培養(yǎng)出來的，對于PBL模式還不熟悉，掌握程度不夠，因此難以充分調(diào)動(dòng)起學(xué)生的主動(dòng)參與積極性，難以達(dá)到PBL教學(xué)模式的最佳效果。另一方面，大部分學(xué)生此前接受的教學(xué)基本上還是傳統(tǒng)授課模式，對于PBL教學(xué)很難立刻適應(yīng)，同時(shí)學(xué)生自學(xué)和查閱文獻(xiàn)尋找臨床最佳證據(jù)的能力不足，也制約著PBL教學(xué)模式在EBM的應(yīng)用，因此有研究者探索將PBL與LBL結(jié)合，嘗試應(yīng)用在EBM及其他課程教學(xué)中，并取得不錯(cuò)的教學(xué)效果[21-23]。

綜上所述，在注重學(xué)生參與和實(shí)踐的EBM教學(xué)中，與傳統(tǒng)的LBL比較，PBL教學(xué)的確能鼓勵(lì)學(xué)生結(jié)合臨床實(shí)際，提出有待解決的臨床問題，循證解決問題，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，從而更好地掌握EBM教學(xué)內(nèi)容，以及提高學(xué)生采用EBM解決臨床問題的能力。但是，由于目前大部分教師和學(xué)生還不是很熟悉PBL這一新的教學(xué)模式，因此，在教學(xué)實(shí)踐中還需要不斷摸索、總結(jié)，并根據(jù)自己的師資力量和學(xué)生具體情況靈活掌握與運(yùn)用，從而達(dá)到最佳的教學(xué)效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine [J]. JAMA，1992，268（17）：2420-2425.

[2]? Sackett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al. Evidence based medicine：what it is and what it isn′t [J]. BMJ，1996，312（7023）：71-72.

[3]? Preeti B，Ashish A，Shriram G. Problem based learning （PBL）—an effective approach to improve learning outcomes in medical teaching [J]. J Clin Diagn Res，2013，7（12）：2896-2897.

[4]? 王吉耀.循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐[M].3版.北京：科學(xué)出版社，2012.

[5]? Marshall TA，F(xiàn)inkelstein MW，Qian F. Improved student performance following instructional changes in a problem-based learning curriculum [J]. J Dent Educ，2011，5（4）：466-471.

[6]? 李志勇，羅燕，董靖，等.PBL教學(xué)模式在內(nèi)科學(xué)教學(xué)的應(yīng)用[J].中國科技創(chuàng)新導(dǎo)刊，2014（4）：19-20.

[7]? 孫君.情景式PBL教學(xué)在心血管內(nèi)科帶教的實(shí)踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014（2）：108，133.

[8]? 胡炯宇，陳兵.循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)結(jié)合在內(nèi)分泌教學(xué)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（35）：5028-5029.

[9]? 吳斌全，馬翔，滿忠然，等.PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法在肝膽外科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（4）：481-483.

[10]? 杜喆，陶凱，杜惠蓮.PBL與傳統(tǒng)教學(xué)模式結(jié)合在中職解剖學(xué)基礎(chǔ)中應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（3）：155-157.

[11]? 劉曉東，溫雯靜.小組互動(dòng)學(xué)習(xí)在人體解剖學(xué)教學(xué)中的實(shí)用性[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（22）：96.

[12]? 趙萬紅，藍(lán)星蓮，朱克剛，等.藥理學(xué)PBL教學(xué)效果分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（7）：135-137，141.

[13]? 曹霞，鄭家偉，張建中，等.口腔醫(yī)學(xué)七年制PBL教學(xué)改良[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014（2）：10-11.

[14]? 王小龍，李少明，任文豪，等.PBL教學(xué)法在口腔頜面外科研究生教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014， 28（1）：86-89.

[15]? 閆永平，陳薇.臨床流行病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：241.

[16]? 李曉珍，黃海溶.PBL教學(xué)法在本科循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（10）：1412-1413.

[17]? 馮慧敏，李萍，殷詠梅，等.基于循證醫(yī)學(xué)的PBL 教學(xué)法在臨床課程中的應(yīng)用[J].高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究：電子版，2017，7（2）：29-31.

[18]? 田金徽，羅小峰，李琳，等.PBL在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9（4）：392-395.

[19]? 李澤筠，李環(huán)環(huán)，職心樂，等.PBL在臨床醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào)，2017，14（26）：204-206.

[20]? 韓曉梅，阿布都沙拉木·依米提，雷君.PBL與LBL在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（14）：89-91.

[21]? 艾金偉，張秋莉，蘇仁意，等.小班制PBL+CBL在循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用效果[J].襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016， 15（3）：117-121.

[22]? 孫紅梅，陳文彰.PBL聯(lián)合LBL教學(xué)法在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2018，36（3）：66-67.

[23]? 賈雪，曾雯，張琴，等.PBL+LBL雙軌教學(xué)法與LBL教學(xué)法對國內(nèi)臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生外科教學(xué)效果的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2017，17（10）：1224-1230.

（收稿日期：2018-11-22? 本文編輯：任? ?念）