竇雪嬌 張子陽(yáng) 韓明 陳松 羅俊麗 張紅

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯目前在麻醉專業(yè)發(fā)展具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，打破了傳統(tǒng)的穿刺方法，穿刺成功主要靠解剖定位加盲探異感法，教師在操作過(guò)程中經(jīng)驗(yàn)及操作的手感占有很大比重，在以往的臨床實(shí)習(xí)當(dāng)中，學(xué)生普遍感覺(jué)難度較高，一旦失敗，對(duì)自信心是一個(gè)嚴(yán)重的打擊，患者及手術(shù)醫(yī)生滿意度差。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯將這一過(guò)程變?yōu)榭梢暬途珳?zhǔn)化，成功率大大提高，但如何讓實(shí)習(xí)同學(xué)快速的掌握這門技術(shù)，成為目前的教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文通過(guò)觀察對(duì)比微課與傳統(tǒng)課堂授課兩者在超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯這一技術(shù)，在臨床教學(xué)中的教學(xué)效果，探討微課在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉臨床教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年6 月—2018 年12 月進(jìn)入遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科進(jìn)行實(shí)習(xí)的同學(xué)20 名，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組：課堂內(nèi)傳統(tǒng)教學(xué)組，即進(jìn)入麻醉科實(shí)習(xí)前3 天教師在課堂內(nèi)利用幻燈片進(jìn)行講解；B 組：微課教學(xué)組，即提前3 天建立一個(gè)QQ群，發(fā)放微課的內(nèi)容給同學(xué)自行觀看，然后兩組同學(xué)進(jìn)入手術(shù)室。每組10 名同學(xué)。其中A 組男生4 名，女生6 名，平均年齡（22.75±1.33）歲；B 組男生5 名，女生5 名，平均年齡（23.15±0.80）。兩組同學(xué)在年齡、性別等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組同學(xué)在進(jìn)入麻醉科實(shí)習(xí)前均未接受過(guò)臂叢神經(jīng)阻滯的培訓(xùn)。

1.2 超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)方法

1.2.1 理論知識(shí)培訓(xùn) 實(shí)習(xí)同學(xué)隨機(jī)分為兩組，進(jìn)入麻醉科前按照分組方法，采取不同教學(xué)模式。然后兩組實(shí)習(xí)同學(xué)同時(shí)帶入手術(shù)室，由高年資副主任醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行規(guī)范操作，觀看老師如何使用超聲尋找不同入路的臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)并穿刺。

1.2.2 學(xué)生實(shí)踐操作 A、B 兩組同學(xué)在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，所有超聲引導(dǎo)的臂叢神經(jīng)阻滯均在住院醫(yī)師及以上麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。由帶教老師根據(jù)同學(xué)尋找臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確性、時(shí)間長(zhǎng)短、以及超聲使用的方法幾個(gè)方面進(jìn)行打分。實(shí)踐操作后直接填寫反饋意見(jiàn)表。

臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)象為同期在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行上肢手術(shù)的患者，年齡18～60 歲，體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心、肺功能無(wú)明顯異常，無(wú)神經(jīng)阻滯相關(guān)禁忌。所有患者均知情同意，允許并配合實(shí)習(xí)學(xué)生在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。

患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，實(shí)習(xí)學(xué)生采用超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的教學(xué)方法進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，選擇mindray 7S-67000727 超聲儀（深圳邁瑞）。每個(gè)同學(xué)均要求在患者身體上掃描肌間溝入路、鎖骨上入路以及腋路的臂叢神經(jīng)，指認(rèn)神經(jīng)周圍解剖結(jié)構(gòu)，及神經(jīng)位置，常規(guī)消毒后，穿刺針于探頭外側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较蚺c探頭長(zhǎng)軸方向一致，進(jìn)針同時(shí)需根據(jù)超聲圖像調(diào)整進(jìn)針的角度及深度直到目標(biāo)神經(jīng)干，穿刺針在超聲下顯影清楚，避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)。在三個(gè)入路的神經(jīng)周圍注入局麻藥0.5%羅哌卡因，藥液總量控制小于40 mL，在注藥的過(guò)程中觀察超聲圖像上藥物擴(kuò)散情況。每個(gè)學(xué)生操作2 例患者，阻滯完成后，觀察并記錄患者的麻醉效果及并發(fā)癥發(fā)生率。40 例患者中麻醉效果優(yōu)良率90%，無(wú)一例發(fā)生神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

1.3 評(píng)價(jià)方法

培訓(xùn)結(jié)束后，采用不記名方式填寫問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)估教學(xué)效果，教師和學(xué)生雙向互評(píng)。

實(shí)習(xí)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括該教學(xué)方法對(duì)解剖內(nèi)容記憶的幫助程度（滿分20 分），該教學(xué)方法是否有助于隨時(shí)查看疑難點(diǎn)（滿分20 分），對(duì)該教學(xué)方法的授課方式是否有興趣（滿分20 分），臂叢神經(jīng)阻滯臨床操作滿意度自評(píng)（滿分20 分），麻醉效果滿意程度自評(píng)（滿分20 分）。

教師問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括尋找不同入路臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確性（滿分20 分），對(duì)周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)（滿分20 分），整體操作熟練度（滿分20 分），與老師交流互動(dòng)的程度（滿分20 分），麻醉效果滿意程度（滿分20 分）。

以上每一項(xiàng)內(nèi)容均計(jì)算其平均值，平均值相加計(jì)算總分；每一份調(diào)查表，所有項(xiàng)目相加所得總分作為學(xué)生（老師）對(duì)教學(xué)效果的滿意程度評(píng)分（滿意80～100 分，比較滿意60～79 分，不滿意0～59 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)習(xí)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查反饋結(jié)果

在對(duì)解剖內(nèi)容記憶的幫助程度方面、學(xué)習(xí)的便利性、學(xué)習(xí)興趣及臨床操作滿意度自評(píng)方面，微課組較傳統(tǒng)教學(xué)組得分更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在麻醉效果滿意度自評(píng)方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)習(xí)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查反饋結(jié)果（分，）

表1 實(shí)習(xí)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查反饋結(jié)果（分，）

2.2 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意總分比較

兩組實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意總分分別為A 組（67.4±8.6）分，B 組（88.3±7.4），經(jīng)過(guò)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.825，P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生總得分比較（分，）

表2 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生總得分比較（分，）

2.3 教師問(wèn)卷調(diào)查反饋結(jié)果

在尋找臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確性、對(duì)周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)、教師評(píng)價(jià)學(xué)生操作熟練度方面，B 組較A 組評(píng)分更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。與教師互動(dòng)交流及麻醉效果滿意度方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 老師對(duì)學(xué)生的滿意總分比較

老師對(duì)學(xué)生的滿意總分分別為A 組：（62.5±7.9）分，B 組（78.2±8.1）分，經(jīng)過(guò)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.388，P＜0.001）。見(jiàn)表4。

3 討論

醫(yī)學(xué)教育是一門動(dòng)手操作能力很強(qiáng)的實(shí)踐型學(xué)科，如何將難點(diǎn)和重點(diǎn)講解清楚并讓同學(xué)應(yīng)用到實(shí)踐中去，一直都是我們迫切關(guān)心的問(wèn)題。而微課則體現(xiàn)了個(gè)性化教學(xué)的隨時(shí)性和互動(dòng)性，對(duì)于臂叢神經(jīng)阻滯這類對(duì)局部解剖要求比較高的課程尤為適合[1]。

表3 教師問(wèn)卷調(diào)查反饋結(jié)果（分，）

表3 教師問(wèn)卷調(diào)查反饋結(jié)果（分，）

表4 兩組教師總得分比較（分，）

表4 兩組教師總得分比較（分，）

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是目前臨床上應(yīng)用廣泛的一種麻醉方式，這種方法較以往盲探異感法具有很大優(yōu)勢(shì)[2]。傳統(tǒng)的盲探穿刺需尋找異感，氣胸發(fā)生率較高，易刺破血管等，這些因素都限制了學(xué)生操作的機(jī)會(huì)[3]。超聲通過(guò)對(duì)斷層解剖學(xué)的精準(zhǔn)定位，明確了血管神經(jīng)的比鄰結(jié)構(gòu)，使操作變得“可見(jiàn)”，大大降低了盲探操作的各類風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，提高了肥胖、體位限制、解剖結(jié)構(gòu)不清楚的患者在穿刺時(shí)的準(zhǔn)確率。麻醉專業(yè)同學(xué)之前對(duì)超聲方面的知識(shí)了解較少，每個(gè)患者的解剖結(jié)構(gòu)在超聲圖像上顯示略有差異，刻意記住靜態(tài)的超聲圖像往往會(huì)遇到非“教科書”式的圖像，需要在實(shí)際操作時(shí)反復(fù)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)超聲圖像，找準(zhǔn)解剖結(jié)構(gòu)[6-7]。所以在如何讓同學(xué)理解并記憶該知識(shí)點(diǎn)，以及熟練應(yīng)用超聲成為教學(xué)的難點(diǎn)。

麻醉科日常臨床工作繁重，集中的長(zhǎng)時(shí)間課堂學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)很少，但是在手術(shù)麻醉管理期間有零散的時(shí)間，可以思考和學(xué)習(xí)。因此在教學(xué)方法和教學(xué)手段上，尋求新的改變和突破對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要[8]。而微課是用一節(jié)短小的視頻或音頻來(lái)呈現(xiàn)某個(gè)單一的被嚴(yán)格定義的主題內(nèi)容，可以根據(jù)需要制作成3～10 分鐘，在超聲為基礎(chǔ)的涉及很多解剖結(jié)構(gòu)、超聲圖像、以及具體操作，可以展示給學(xué)生[9]。同學(xué)在學(xué)習(xí)的過(guò)程中注意力更集中，并且可以根據(jù)自身的需要，真正做到“自助餐”式的學(xué)習(xí)模式，在任何時(shí)間點(diǎn)、任何地點(diǎn)重復(fù)抽取學(xué)習(xí)，這非常適合麻醉專業(yè)碎片化的時(shí)間，教學(xué)方式十分靈活[10-11]。同時(shí)教師微課的制作也不復(fù)雜。首先，不需要特別的設(shè)備，一部可以拍照錄像的智能手機(jī)外加一臺(tái)電腦就可以制作成功。其次，制作完成的微課發(fā)布可以用手機(jī)App 下載微課平臺(tái)，也可以發(fā)布到常用的社交平臺(tái)如微信朋友圈、公眾號(hào)或建立單獨(dú)的微信群[12]。同學(xué)在操作的過(guò)程中如有疑問(wèn)也可以隨時(shí)對(duì)照微課中的內(nèi)容，加深理解和記憶。本課題研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)老師在教學(xué)過(guò)程中觀察同學(xué)們?cè)诓僮骱椭刚J(rèn)神經(jīng)解剖等方面，同學(xué)們學(xué)習(xí)的興趣都很高，能與老師很快產(chǎn)生共鳴，但B 組的同學(xué)與A 組的同學(xué)相比較，B 組同學(xué)討論切題度更高。

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果滿意總分上我們不難看出，B 組同學(xué)對(duì)教學(xué)的滿意總分高于A 組同學(xué)，主要在使用方便、容易理解、有興趣等方面作用顯著；教師對(duì)B 組的滿意總分也高于A 組，認(rèn)為B 組同學(xué)對(duì)解剖知識(shí)的掌握更好。

綜上所述，微課是一種較好的新型授課方式，契合了麻醉科實(shí)習(xí)醫(yī)師的特點(diǎn)，教師和同學(xué)普遍反映良好，具有明顯優(yōu)勢(shì)。