徐艷 王文 于哲 臧銀善

【摘 要】目的：探討老年強直性脊柱炎的臨床特點、實驗室指標及達標治療情況。方法：回顧性分析148例明確診斷為強直性脊柱炎的住院患者的臨床特點、實驗室指標及達標治療情況，分析老年和青年患者的差別。結(jié)果：共納入148例患者，其中≥50歲者（老年組）32例（21.62%），< 50歲者（青年組）116例（78.37%）。臨床特點方面：2組患者性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;老年組患者診斷延遲時間明顯更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）;老年組患者頸部更容易受累，早期發(fā)熱比例較高，臘腸指發(fā)生率更高（P < 0.01）;2組在髖關(guān)節(jié)受累方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。實驗室指標方面：老年組紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白比青年組明顯升高（P < 0.01）;2組白細胞介素-6和人類白細胞抗原B27比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療和達標情況方面：老年組生物制劑和改善病情抗風(fēng)濕藥物使用率均較低（P < 0.01），達標時間長（P < 0.01）。結(jié)論：老年強直性脊柱炎患者臨床不少見，老年和青年患者臨床表現(xiàn)、實驗室指標和達標治療情況均存在明顯差異。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性;老年;青年;臨床特點強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以中軸和外周關(guān)節(jié)受累為特征的慢性炎癥性疾病[1]，好發(fā)于青壯年男性[2]，男女發(fā)病表現(xiàn)不同[3]。50歲以上發(fā)病患者相對較少，既往研究顯示，青壯年AS的年發(fā)病率為7.7/10萬，老年AS發(fā)病率為2.2/10萬[4]。德國有研究顯示，AS患者中發(fā)病年齡在40歲以上的僅6%，其中大多數(shù)人類白細胞抗原B27（HLA-B27）陰性[5]。法國的一項研究顯示，晚發(fā)AS患者HLA-B27陽性率為70%[6]。另外許多研究顯示，老年AS與青壯年AS在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實驗室指標等方面均有不同之處。遲發(fā)AS一般有以下特點：病情可能更嚴重、血清炎癥標志物更高，頸椎和外周關(guān)節(jié)受累更多[7-8]。有些老年AS患者甚至具有類似于風(fēng)濕性多肌痛、結(jié)節(jié)病、反射交感神經(jīng)營養(yǎng)不良等疾病的臨床特點[9-11]。宿遷市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕科近幾年在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，老年AS患者誤診率更高、延遲診斷時間更長、生物制劑使用率更低、隨診率更低，故老年AS應(yīng)引起廣大臨床工作者的重視。本研究的目的是比較老年和青壯年AS患者臨床特點和實驗室指標，探討兩者的差異，減少老年AS的誤診率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年10月至2019年

4月宿遷市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕科AS住院患者

148例，所有患者均符合1984年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）修訂的AS診斷標準[12]。排除標準：年齡 < 18歲，合并嚴重感染、腫瘤、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、嚴重心腦血管疾病等患者。

1.2 分組方法 將148例患者根據(jù)年齡分為老年組和青年組，老年組年齡≥50歲（仔細詢問病史，根據(jù)患者起病年齡已排除起病 < 50歲的患者），共32例（21.62%），青年組年齡 < 50歲，共116例（78.37%）。

1.3 觀察指標 ①臨床特點（年齡、病程、延遲診斷時間、吸煙史）;②實驗室指標，包括紅細胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、HLA-B27;③生物制劑、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）使用及達標情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床癥狀比較 2組患者性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;老年組患者診斷延遲時間明顯更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）;老年組患者頸部更容易受累，早期發(fā)熱比例較高，臘腸指發(fā)生率更高（P < 0.01）;2組在髖關(guān)節(jié)受累方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 2組患者實驗室指標比較 老年組ESR、CRP比青年組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）;2組IL-6和HLA-B27比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療和達標情況比較 老年組生物制劑和DMARDs使用率均較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），達標時間較長（P < 0.01）。見表3。

3 討 論

AS的致殘率與患病率均較高，一般好發(fā)于青壯年，對于老年AS患者關(guān)注較少。本研究發(fā)現(xiàn)，老年和青年患者臨床表現(xiàn)、實驗室指標和治療情況均存在明顯差異，男女發(fā)病率、HLA-B27陽性率、髖關(guān)節(jié)受累情況等均相似;但老年組炎癥標志物水平更高、延遲診斷時間更長（最長達30年）、DMARDs和生物制劑使用率更低。

本研究中，將遲發(fā)標準定為年齡≥50歲，這與國內(nèi)其他研究不同，≥50歲起病的占21.62%，比例較國外報道偏高，可能與人群的選擇有關(guān)，本研究納入的均為住院患者，存在一定局限性。老年組HLA-B27陽性率和青年組相似，但有較高水平的炎癥標志物，這與前期一些研究結(jié)果不一致，可能與研究中患者群體的異質(zhì)性及種族有關(guān)。本研究中老年患者延遲診斷時間較長，最長可達

20年，可能與臨床醫(yī)生重視程度不夠以及老年患者癥狀不典型有關(guān)[13]。與此年齡段常見的風(fēng)濕?。达L(fēng)濕性多肌痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、RS3PE綜合征）相比，AS在老年人中發(fā)病率較低，因此也導(dǎo)致臨床醫(yī)生通常不考慮AS[14]。老年患者臨床表現(xiàn)不典型，更容易出現(xiàn)發(fā)燒、頸部不適和臘腸指。DUBOST等[15]曾報道關(guān)于老年AS患者的臨床特點，主要表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)更易受累、中軸受累相對較輕、易合并明顯的全身癥狀、炎癥指標較高、HLA-B27陽性，而且這些患者通常對非甾體抗炎藥反應(yīng)差。CAPLANNE等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與青年脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）患者相比，老年患者更容易出現(xiàn)頸背部疼痛、胸部受累、周圍關(guān)節(jié)炎和全身表現(xiàn)，這些患者對非甾體抗炎藥治療只有輕微反應(yīng)。

OLIVIERI等[17]對23例遲發(fā)SpA患者進行了5年隨訪，發(fā)現(xiàn)老年患者臨床表現(xiàn)較多。KAY等[18]觀察228例SpA患者，通過對晚發(fā)型SpA患者和早發(fā)型SpA患者的研究，確定較高的頸部受累率和外周關(guān)節(jié)受累是老年SpA的特征。MONTILLA等[19]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上患者會有更頻繁的外周關(guān)節(jié)炎、頸部和心臟受累，但老年患者眼部受累較少。諸多研究均表明，老年AS患者臨床表現(xiàn)不典型，腰背痛癥狀容易被忽視，直到病情加重或出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)癥狀才引起醫(yī)生重視，故誤診率高。

關(guān)于IL-6和AS疾病活動的關(guān)系，相關(guān)文獻報道較多，IL-6為內(nèi)皮細胞、單核巨噬細胞產(chǎn)生的炎性細胞因子，可誘導(dǎo)B細胞增殖、分化、分泌自身抗體，并誘導(dǎo)急性炎癥發(fā)生，并與其他相關(guān)細胞因子共同啟動Th17細胞分化，抑制iTreg細胞分化。有研究提出IL-6與AS之間有較緊密的聯(lián)系，也有研究指出，AS與IL-6和Bath強直性脊柱炎疾病活動性指數(shù)相關(guān)，提示IL-6可能參與AS的炎性反應(yīng)過程，部分研究也表明AS患者血清腫瘤壞死因子、IL-6水平均有明顯增高[20]，且與疾病活動相關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)部分患者病情嚴重，IL-6較高，但也有患者病情明顯活動IL-6并不升高，同時還發(fā)現(xiàn)IL-6和ESR、CRP升高并不平行，由于本研究樣本數(shù)較少，關(guān)于IL-6和AS的關(guān)系仍需進一步研究。本研究中老年患者吸煙比例較高，目前許多研究也提示吸煙可能是AS的獨立危險因素，還會引起患者更嚴重的疲勞、睡眠障礙、焦慮和抑郁，以及更高的銀屑病發(fā)生率[21]。但有研究表明，吸煙可降低葡萄膜炎發(fā)病率，值得進一步研究。

本研究還發(fā)現(xiàn)，老年患者治療達標率較低、達標時間較長，考慮主要與老年患者外周關(guān)節(jié)受累較多、炎癥指標較高、病程較長，而生物制劑和DMARDs使用率較低有關(guān)。關(guān)于老年AS的相關(guān)治療報道較少，但通常老年患者長期使用非甾體抗炎藥存在胃腸道和心血管疾病風(fēng)險，故筆者認為更適合選擇生物制劑。

盡管國內(nèi)外有一些關(guān)于老年SpA的研究，但是數(shù)據(jù)仍然太少。老年AS癥狀有時不典型，要注意與其他炎性風(fēng)濕病和副腫瘤綜合征相鑒別。隨著老年人口比例和預(yù)期壽命的增加，老年AS和SpA的患病率將增加。在老年AS和SpA患者中可以看到風(fēng)濕性多肌痛或凹陷性水腫等臨床表現(xiàn)，并且可能與疾病的發(fā)病年齡相關(guān)，而不是疾病的正常臨床表現(xiàn)[22-23]。

本研究發(fā)現(xiàn)，青年和老年AS患者表現(xiàn)出不同的臨床和實驗室檢查結(jié)果;老年AS患者的炎癥標志物水平較高，診斷延遲，DMARDs相關(guān)藥物和抗腫瘤壞死因子-α等生物制劑使用率較低。目前還沒有關(guān)于老年患者相關(guān)診斷和治療方案，因此，老年AS的臨床特點、調(diào)查和治療選擇在未來值得重視，有必要進行多中心前瞻性和回顧性研究。

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收稿日期：2019-05-07;修回日期：2019-06-15