胡盼盼 孟得世 陳良飛 王樹偉

【摘 要】 郭會(huì)卿教授運(yùn)用中醫(yī)辨證理論對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎進(jìn)行分型辨治，證屬腎虛督寒者，治宜益腎壯督、溫經(jīng)散寒、活血化瘀，方用益腎壯督治僂湯加減;證屬肝腎虧虛、筋骨失榮者，治宜滋補(bǔ)肝腎、壯骨榮筋，方用獨(dú)活寄生湯加減;證屬督虛邪壅、濕熱蘊(yùn)結(jié)者，治宜益腎壯督、清熱活絡(luò)，方用補(bǔ)腎清熱治僂湯加減。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性;辨證論治;治療經(jīng)驗(yàn);郭會(huì)卿郭會(huì)卿教授是河南省中醫(yī)院骨傷教研室主任，河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)風(fēng)濕病研究所所長(zhǎng)，主任醫(yī)師，省級(jí)知名專家。曾向國醫(yī)大師婁多峰、朱良春、李振華及知名專家栗占國問道學(xué)習(xí)，從事臨床工作30余年，不斷充實(shí)自己，勤讀經(jīng)典，學(xué)與前輩，重視實(shí)踐，技術(shù)精湛，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的治療經(jīng)驗(yàn)豐富。

AS是一種主要影響骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病。這種軸向骨骼的持續(xù)炎癥引起的主要臨床癥狀為炎癥性背痛、僵硬，并可導(dǎo)致新骨形成、結(jié)構(gòu)損傷和殘疾;其他常見臨床表現(xiàn)包括周圍關(guān)節(jié)炎、肌腱附著端病和關(guān)節(jié)外特征（如葡萄膜炎、銀屑病和炎癥性腸?。1]。目前AS病因尚不明確，相關(guān)研究表明，遺傳、環(huán)境因素、腸道微生物群以及各類型的淋巴和非淋巴細(xì)胞產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子在發(fā)病中起聯(lián)合作用[2]。AS多見于中青年，具有遺傳、致殘、病程長(zhǎng)、治療困難及發(fā)病率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，根據(jù)不同臨床癥狀，可稱為腎痹、骨痹、脊痹、腰痹、骶痹、筋痹、腸痹等?，F(xiàn)代焦樹德稱AS為“大僂”，中醫(yī)古籍早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)記載，如《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！惫P者跟師學(xué)習(xí)期間，親觀郭會(huì)卿教授治療本病療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《素問·脈要精微論篇》指出：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！闭f明腎虛則腰部轉(zhuǎn)側(cè)不靈;《類證治裁》曰：“腎氣逆沖，挾脊而上攻背痛者，系督脈主病。”指出督脈與發(fā)病關(guān)系密切;《濟(jì)生方痹篇》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！北硎隽税l(fā)病與體虛感受風(fēng)寒濕邪相關(guān)。婁多峰[3]創(chuàng)立“虛邪瘀”病理機(jī)制，認(rèn)為正虛邪襲、痰瘀氣滯為本病病因病機(jī);治療上主張辨證論治，更重視雜合以治;治宜扶正、祛邪、通絡(luò)，總結(jié)經(jīng)方驗(yàn)方，精簡(jiǎn)實(shí)用，療效顯著。朱良春[4]認(rèn)為，本病病因病機(jī)為陽氣虧虛、腎虛督虧，治宜溫腎壯督，療效顯著。

郭會(huì)卿教授認(rèn)為，本病當(dāng)從虛、實(shí)而論，虛為肝、腎、督脈虧虛，實(shí)為風(fēng)寒濕邪侵襲及痰瘀膠結(jié)。肝藏血，主筋，肝血不足，筋膜失養(yǎng)，則筋脈拘急，運(yùn)動(dòng)不利，頸項(xiàng)強(qiáng)直發(fā)為本病;腎主骨生髓，腎虛則精少、髓空，骨失榮養(yǎng)，發(fā)為骨痹，正如《素問·調(diào)逆論篇》云：“骨者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹?！蹦I陰不足，陰虛化火，煉液成痰，痰濁阻滯，則氣血不暢、經(jīng)脈不通、瘀血內(nèi)停，漸致痰濁、瘀血相互膠結(jié)，引發(fā)本病，如清·董西園《醫(yī)級(jí)·雜病》云：“痹非三氣，患在痰瘀?！倍矫}沿脊上行，貫脊屬腎，陽脈之海，腎氣不足，督脈失榮，陰陽失調(diào)，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲督脈腰脊，內(nèi)外合邪，陽氣不化，寒濕內(nèi)蘊(yùn)，久郁化熱，閉阻經(jīng)脈，遂發(fā)本病。

2 分型辨證論治

郭會(huì)卿教授認(rèn)為，AS以虛為主，兼有實(shí)邪，治療上當(dāng)以補(bǔ)腎強(qiáng)督、滋補(bǔ)肝腎、扶正祛邪為基本治法，在論治過程中根據(jù)邪之不同分別佐以祛風(fēng)、散寒、祛濕、清熱化痰、祛瘀通絡(luò)等法。臨床上，郭會(huì)卿教授將本病分為腎虛督寒，肝腎虧虛、筋骨失榮，督虛邪壅、濕熱蘊(yùn)結(jié)3個(gè)證型。

2.1 腎虛督寒型 癥見腰骶、脊背疼痛，痛連頸項(xiàng)，背冷惡寒，得溫痛減，或晨起腰骶、項(xiàng)背僵痛，活動(dòng)不利。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦或細(xì)遲。治宜益腎壯督、溫經(jīng)散寒、活血化瘀，方用益腎壯督治僂湯。藥物組成：燙狗脊40 g、鹿角膠15 g、燙骨碎補(bǔ)18 g、淫羊藿18 g、熟地黃9 g、鹽杜仲20 g、鹽補(bǔ)骨脂18 g、川續(xù)斷20 g、桑寄生20 g、懷牛膝15 g、鹽知母20 g、桂枝10 g、白芍10 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、白僵蠶10 g、土鱉蟲10 g、木瓜9 g、生甘草6 g。方中燙狗脊、鹿角膠、燙骨碎補(bǔ)、懷牛膝、淫羊藿、鹽杜仲、鹽補(bǔ)骨脂、川續(xù)斷補(bǔ)腎督，強(qiáng)腰脊;熟地黃滋腎水，補(bǔ)真陰，填骨髓，生精血;羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕散寒;桑寄生祛風(fēng)濕，補(bǔ)腎督，強(qiáng)筋骨;鹽知母、白芍養(yǎng)陰清熱防溫藥過多而傷津;桂枝溫通經(jīng)脈，與羌活、獨(dú)活配合可治療風(fēng)寒濕引起的關(guān)節(jié)疼痛;木瓜祛濕舒筋;白僵蠶、土鱉蟲通絡(luò)散結(jié)，搜剔經(jīng)絡(luò)深部余邪;生甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。指關(guān)節(jié)痛者，加桑枝;脊背疼痛甚者，加葛根、桂枝;腰痛明顯者，加桑寄生;肩背發(fā)僵者，加片姜黃;病程日久者，加活血藥澤蘭或七厘散。

2.2 肝腎虧虛、筋骨失榮型 癥見腰背疼痛，脊柱強(qiáng)直、畸形，活動(dòng)不利，腰膝酸軟，頭暈?zāi)亢?，耳鳴耳聾。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎、壯骨榮筋，方用獨(dú)活寄生湯加減[5]。藥物組成：獨(dú)活9 g、秦艽15 g、細(xì)辛3 g、熟地黃9 g、生地黃9 g、鹽杜仲15 g、懷牛膝18 g、桑寄生18 g、麩炒白術(shù)15 g、茯苓12 g、當(dāng)歸l2 g、赤芍12 g、川芎6 g、威靈仙15 g、穿山龍50 g、延胡索25 g、燙狗脊15 g、生甘草6 g。方中鹽杜仲、懷牛膝、桑寄生、威靈仙、穿山龍補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕;獨(dú)活、細(xì)辛善祛深伏筋骨之風(fēng)寒濕邪以除久痹;麩炒白術(shù)、茯苓益氣健脾，使氣血充而筋骨經(jīng)脈得養(yǎng);秦艽、威靈仙祛風(fēng)濕，舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié);熟地黃、生地黃滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)腎填精;當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血和血;生甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥。熱重者，加大生地黃用量，另加牡丹皮、忍冬藤;濕重者，加防己、生薏苡仁、茯苓;痰瘀互結(jié)者，加清半夏、制南星、丹參。

2.3 督虛邪壅、濕熱蘊(yùn)結(jié)型 癥見背脊鈍痛，腰、髖部酸著重滯，脊柱強(qiáng)直、畸形、活動(dòng)障礙，形體消瘦，五心煩熱，或有低熱，口干，肌肉觸之熱感，肢體喜放被外，不久又怕冷，大便干，小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃厚而膩，脈滑數(shù)或弦滑數(shù)。治宜益腎壯督、清熱活絡(luò)，方用補(bǔ)腎清熱治僂湯。藥物組成：燙狗脊18 g、川續(xù)斷15 g、秦艽20 g、蒼術(shù)12 g、知母12 g、地骨皮10 g、炒黃柏9 g、忍冬藤30 g、威靈仙15 g、穿山龍50 g、羌活9 g、獨(dú)活9 g、地龍9 g、全蝎3 g、絡(luò)石藤30 g、生甘草6 g。方中燙狗脊、桑寄生、川續(xù)斷、威靈仙補(bǔ)腎壯骨強(qiáng)腰膝;秦艽清熱除濕，和血舒筋;黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕;知母、地骨皮清熱生津，防濕熱過燥耗傷津液;忍冬藤、絡(luò)石藤清濕熱、通經(jīng)絡(luò)、利血脈;穿山龍活血舒筋，且現(xiàn)代藥理研究表明有抗炎作用;羌活、獨(dú)活相伍應(yīng)用通利關(guān)節(jié)止痹痛;地龍、全蝎通經(jīng)絡(luò)，并能深入經(jīng)絡(luò)搜剔余邪;生甘草調(diào)和諸藥。腰痛明顯者，加杜仲、桑寄生;脊柱僵直、彎曲變形者，加白僵蠶、葛根;濕熱重者，加生薏苡仁，并加大炒黃柏用量。

3 病案舉例

患者，男，52歲，2017年7月6日初診?；颊咭噪p髖部疼痛10年，加重1個(gè)月為主訴。10年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為AS，曾口服柳氮磺吡啶、來氟米特、雙氯芬酸鈉、甲潑尼龍、中藥等（具體不詳），效果欠佳，遂用生物制劑（具體不詳），效可，后因經(jīng)濟(jì)有限停用。1個(gè)月前雙髖部疼痛加重，活動(dòng)明顯受限，遂來河南省中醫(yī)院就診。入院癥見：神志清，精神差，雙髖、頸、胸、腰部疼痛，以雙髖部為甚，脊柱強(qiáng)直、變形，晨僵明顯，活動(dòng)嚴(yán)重受限，胃脘部不適，形體消瘦，口渴、口干，身熱，背部怕涼，納差眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦滑。查體：腰背部肌肉僵硬，壓痛明顯;脊柱活動(dòng)嚴(yán)重受限，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陽性，骨盆擠壓試驗(yàn)陽性，指地距28 cm;紅細(xì)胞沉降率（ESR）102 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）63.92 mg·L-1。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂（督虛邪壅、濕熱蘊(yùn)結(jié)）。治宜益腎壯督、清熱活絡(luò)，方用補(bǔ)腎清熱治僂湯加炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、炒薏苡仁30 g，20劑，水煎服，早、晚分服;并配合依托考昔片60 mg，每日1次，口服。囑患者定期復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)、ESR、CRP。2017年8月3日二診，患者訴雙髖、頸、胸、腰部疼痛緩解，晨僵時(shí)間縮短，身熱較前改善，納差眠可。舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。查ESR?48.87 mm·h-1，CRP 60 mg·L-1。守上方，10劑，繼服。囑患者清淡飲食。

2017年8月16日三診，患者訴疼痛、脊柱僵硬明顯改善，身熱、口渴癥狀基本消失，背部怕涼明顯，納一般，眠可。舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。查ESR 26 mm·h-1，CRP 62 mg·L-1。調(diào)整方藥，予以益腎壯督治僂湯加炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、炒薏苡仁30 g，20劑，水煎服。

2017年9月6日四診，患者訴雙髖部疼痛明顯減輕，稍有畏寒，納眠可。舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。查ESR 19 mm·h-1，CRP 40.23 mg·L-1。守上方，30劑，繼服。囑患者注意保暖，適當(dāng)功能鍛煉。

2017年10月9日五診，患者訴癥狀改善明顯，未訴特殊不適，納眠可。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。查ESR 12 mm·h-1，CRP 20 mg·L-1。守上方，20劑，制成丸劑，每次15 g，每日2次，繼服。

2017年11月至2019年3月回訪期間，病情穩(wěn)定，未訴特殊不適。

按語：患者確診AS已經(jīng)10年，初次就診時(shí)，根據(jù)其癥狀及舌苔脈象屬本虛標(biāo)邪郁久化熱或服用溫腎助陽藥后，陽氣驟升，邪氣化熱之證，故先給予補(bǔ)腎清熱治僂湯;胃脘部不適，納差，故加炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、炒薏苡仁30 g顧護(hù)胃氣;另疼痛明顯、炎癥指標(biāo)較高，故加用非甾體抗炎藥（NSAIDs）以盡快改善患者疼痛癥狀。后期標(biāo)熱得清，故轉(zhuǎn)為益腎壯督、溫經(jīng)散寒、活血化瘀之法，予以益腎壯督治僂湯加減繼續(xù)治療。

4 小 結(jié)

AS病理機(jī)制復(fù)雜，具有發(fā)病率高、易反復(fù)、致殘率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。針對(duì)本病治療，西醫(yī)主要采用NSAIDs、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素及生物制劑等改善癥狀、控制病情，但有不良反應(yīng)大、價(jià)格昂貴的缺點(diǎn)[6-7]。郭會(huì)卿教授熟讀經(jīng)典，勤于臨床，嚴(yán)于治學(xué)，認(rèn)為本病病因病機(jī)主要以肝、腎、督脈虧虛為本，風(fēng)寒濕邪侵襲及痰瘀膠結(jié)為標(biāo);治療上運(yùn)用整體辨證理論分型辨治，靈活選方，隨癥加減，臨床療效顯著。郭會(huì)卿教授強(qiáng)調(diào)，患者初診時(shí)疼痛較重，應(yīng)配合NSAIDs抗炎、止痛，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，盡快控制癥狀;此外，應(yīng)治病與防病相結(jié)合，使患者樹立自信心、加強(qiáng)功能鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。中醫(yī)藥治療AS，可以充分發(fā)揮整體論治的優(yōu)勢(shì)，療效可觀。中醫(yī)同道應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究本病的中醫(yī)治法，完善AS中醫(yī)治療的辨證體系，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)。

5 參考文獻(xiàn)

[1] TAUROG JD，CHHABRA A，COLBERT RA.Ankylosing spondylitis and axial spondyloarthritis[J].N Engl J Med，2016，374（26）：2563-2574.

[2] TORGUTALP M，PODDUBNYY D.IL-17 inhibition in axial spondyloarthritis：current and future perspectives[J].

Expert Opin Biol Ther，2019，19（7）：631-634.

[3] 李滿意，劉紅艷，婁玉鈐.婁多峰教授治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（7）：52-56.

[4] 陳黨紅.國醫(yī)大師朱良春教授治痹重溫腎壯督[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（12）：3130-3132.

[5] 李明，王云飛，郭會(huì)卿.郭會(huì)卿教授治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（9）：43-44，55.

[6] 付長(zhǎng)龍，鄭春松，劉獻(xiàn)祥.強(qiáng)直性脊柱炎藥物治療現(xiàn)狀與思考[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（10）：72-76.

[7] 楊少祥，鄭福增，孟慶良，等.強(qiáng)直性脊柱炎的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（7）：77-80.

收稿日期：2019-05-17;修回日期：2019-06-15