李滿意 劉紅艷 陳傳榜 潘宏偉 陳小朋 王頌歌 婁玉鈐

【摘 要】 大僂為特殊痹之一，是按癥狀特征分類的風(fēng)濕病三級(jí)痹病。大僂在歷史上也有文獻(xiàn)記載，但多不系統(tǒng)。通過對(duì)大僂有關(guān)歷代文獻(xiàn)的整理和研究，內(nèi)容包括大僂的病名、病因病機(jī)、主要表現(xiàn)及治療等，補(bǔ)充了中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)的內(nèi)容，解決了臨床實(shí)際問題。因此，大僂理論的提出，是對(duì)中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)的創(chuàng)新和發(fā)展，在臨床上有著重要的意義，值得進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】 大僂;脊柱炎，強(qiáng)直性;風(fēng)濕病（痹?。?特殊痹;虛邪瘀;三級(jí)痹病;源流大僂是指以病情深重、脊柱彎曲、背俯等為主要特點(diǎn)的痹病[1]?！皟E”音“旅”（lü），《新華字典》注曰：“脊背彎曲?！贝髢E，《簡明中醫(yī)辭典》注解曰：“指曲背俯身的癥狀。”大僂之病，即是指病情深重、脊柱彎曲、背俯，甚則出現(xiàn)“尻以代踵，脊以代頭”征象的一類痹病?！皟E”指“背脊彎曲”的殘疾而言，是本病的癥狀特點(diǎn)。大僂是從其癥狀特點(diǎn)命名的痹病，為特殊痹之一[2]，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹病[3-4]。大僂雖由《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）提出，但在歷史上對(duì)于大僂相關(guān)論述較少。本文對(duì)大僂的源流及歷史文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)和整理。

1 大僂的病名

“大僂”之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！贝髢E，唐·王冰注曰：“身體俯曲，不能直立。僂，背脊彎曲?！爆F(xiàn)代焦樹德結(jié)合《素問·痹論》中“腎痹者善脹，尻以代踵，脊以代頭”等論述，提出把強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)病名稱為“大僂”。大僂在歷代文獻(xiàn)中也有“背僂”“背傴僂”等其他稱謂，還有人主張稱為“僂痹”[5]。

1.1 大 僂 最早見于《素問·生氣通天論》。后世《證治準(zhǔn)繩》《景岳全書》等從之。“大”，有兩種涵義：一指脊柱為人體最大的支柱;一指病情深重。如《素問·四時(shí)刺逆從論篇》曰：“冬刺絡(luò)脈，內(nèi)氣外泄，留為大痹?！薄按蟊浴奔粗覆∏樯钪氐谋圆??！皟E”，《辭源》注：“曲背?！薄吨袊t(yī)學(xué)大辭典》曰：“大僂，背俯也?！苯箻涞绿岢觯髢E即是指病情深重、脊柱彎曲、背俯的疾病。因其癥狀與強(qiáng)直性脊柱炎晚期的臨床表現(xiàn)相像，因此，他提出將“大僂”作為強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)病名[1]，得到中醫(yī)風(fēng)濕?。ū圆。W(xué)界的認(rèn)同，在許多中醫(yī)論文和書籍中被引用并加以論述，而形成獨(dú)立的病名。

1.2 背 僂 背僂之名首見于隋·巢元方《諸病源候論》，其在“腰背病諸候”中論有“背僂候”。宋·王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》曰：“背僂如龜背?！薄镀諠?jì)方》從之。明·沈之問《解圍元藪》也提及背僂。背僂也是大僂的別稱。

1.3 背傴僂 首見于朝鮮許?！稏|醫(yī)寶鑒》，其論有“背傴僂”。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“背傴僂，年老傴僂者甚多?！北硞鴥E即指背僂。

2 大僂的病因病機(jī)

本病的發(fā)病是因“陽氣不得開闔，寒氣從之”而形成。本病多由先天稟賦不足，或大病之后，房勞過度，腎督虧虛，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，脊督失榮，或感受外邪，寒邪入侵腎督，陽氣不得開闔，寒氣從之，邪留不去，漸致痰濁瘀血，膠結(jié)督脈，不通不榮，乃生大僂。

2.1 感受外邪 如久居冷濕之地，或涉水冒雨，或勞作當(dāng)風(fēng)等，均可致風(fēng)寒濕等邪侵襲，氣血不暢，痹阻督脈脊柱，而致本病;或素體虛弱，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒乘虛侵襲太陽經(jīng)脈，氣血凝滯，而致本病;或腎督虧虛，外邪痹阻督脈，督脈脊部氣血運(yùn)行不暢，而致本病;或氣運(yùn)失常，感受風(fēng)寒濕熱等邪，氣血瘀阻督脈，而致本病;或骨痹日久不已，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于腎，而致痹。如《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸疤幩咎?，濕淫所勝，……腰脊頭項(xiàng)痛?！薄端貑枴け哉撈吩唬骸肮潜圆灰?，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！薄吨T病源候論》曰：“風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！彼未短交菝窈蛣┚址健吩唬骸澳I經(jīng)不足，風(fēng)冷乘之，腰痛如折，牽引背膂，仰俯不利?！薄稏|醫(yī)寶鑒》曰：“中濕背傴僂，足攣成廢，腰脊間骨節(jié)突出?！薄鞍螂啄I間冷氣攻沖背膂，腰脊強(qiáng)俯仰不利?！鼻濉ゑR培之《馬培之醫(yī)案》曰：“一著風(fēng)寒濕邪，則經(jīng)氣不行，腰脊板強(qiáng)?！?/p>

2.2 腎督虧虛 脊柱乃一身之骨主，督脈“貫脊屬腎”，先天稟賦不足，腎督虧虛，或大病體虛，或房勞過度，肝腎不足，督脈脊骨失榮而致本病?！端貑枴す强照撈吩唬骸岸矫}者……貫脊屬腎，夾脊抵腰中……督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“足少陰之別……下外貫腰脊;其病……虛則腰痛?！薄鹅`樞·本藏》曰：“腎大則善病腰痛，不可以俯仰，易傷以邪;腎高則苦臂膂痛，不可以俯仰?！薄峨y經(jīng)·二十九難》曰：“督之為病，脊強(qiáng)而厥?！薄吨T病源候論》曰：“若虛則受風(fēng)，……故令背僂?！薄稏|醫(yī)寶鑒》曰：“老人傴僂乃精髓不足而督脈虛也?！鼻濉り愂胯I《辨證錄》曰：“大病之后，腰痛如折，久而成為傴僂?！?/p>

2.3 痰瘀氣滯 外邪侵襲，榮衛(wèi)凝澀而致瘀;或飲食不節(jié)，脾胃損傷，運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生;痰瘀互結(jié)，痹阻于脊部經(jīng)脈筋骨，而致痹;或腎陽氣虛，水濕不化，血失溫運(yùn)，為痰為瘀，痰瘀既阻滯經(jīng)絡(luò)又壅遏邪氣，痰瘀邪氣相搏，經(jīng)絡(luò)氣血閉阻，而發(fā)本病;或經(jīng)氣不利，郁而不通，而致本病。如宋·許叔微《普濟(jì)本事方》曰：“腎氣上攻，項(xiàng)背不能轉(zhuǎn)側(cè)。”明·孫文胤《丹臺(tái)玉案》曰：“尻骨痛，有痰、有血虛、死血不同。”清·林佩琴《類證治裁》曰：“肩背痛，脊強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔，此足太陽經(jīng)氣郁不行。”

綜上所述，大僂的發(fā)病是因“陽氣不得開闔，寒氣從之”而形成。腎督虧虛是本病的發(fā)病之內(nèi)因，感受風(fēng)寒濕等邪是發(fā)病之外因，痰瘀是發(fā)病的關(guān)鍵。概括起來，其病因不外“虛邪瘀”[6]。其基本病機(jī)是腎督虧虛，寒邪侵入，腎督失養(yǎng)，邪滯筋骨，不通不榮。其主要病位在督脈脊柱、筋骨關(guān)節(jié)，涉及督脈及肝腎、脾（胃）等臟腑。本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以腎督虧虛、肝腎不足為主，標(biāo)實(shí)以風(fēng)寒濕邪、痰瘀氣滯為主，臨床上多相互兼夾。如明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰：“有風(fēng)，有濕，有寒，有熱，有挫閃，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標(biāo)也;腎虛，其本也?！北跃貌灰眩瑑?nèi)舍臟腑，可見“脊以代頭，尻以代踵”等腎痹癥狀。

3 大僂的主要表現(xiàn)

“尻以代踵，脊以代頭?！保ā端貑枴け哉摗贰度驑O一病證方論》《圣濟(jì)總錄》《奇效良方》《古今醫(yī)鑒》《醫(yī)學(xué)入門》《明醫(yī)指掌》《證治準(zhǔn)繩》《紅爐點(diǎn)雪》《內(nèi)經(jīng)博議》《證治匯補(bǔ)》《張氏醫(yī)通》《顧松園醫(yī)鏡》《雜病源流犀燭》《金匱翼》《醫(yī)醇賸義》《讀醫(yī)隨筆》）“督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖?！保ā端貑枴す强照摗贰夺樉馁Y生經(jīng)》）“腰脊強(qiáng)直?！保ā端貑枴け菊摗贰镀嫘Я挤健罚把晖矗觳焕??！薄把诡^項(xiàng)痛?！保ā端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚把雇赐疝D(zhuǎn)?！保ā端貑枴ご摊憽罚氨硰?qiáng)腰似折?！保ā鹅`樞·經(jīng)脈》）“督之為病，脊強(qiáng)而厥?！保ā峨y經(jīng)·二十九難》）“其病脈大，痹俠背行?！保ā督饏T要略》）“腰脊痛強(qiáng)引背。”“脊背尻重不欲起。”（《針灸甲乙經(jīng)》）“腰痛不得俯仰候。”“故令腰痛，不能俯仰?！保ā吨T病源候論》）“腰脊股臀尻陰寒痛?！保ā秱浼鼻Ы鹨健罚把醇?，強(qiáng)如板硬，俯仰不得?！薄皻鉁矗瑥?qiáng)直不能俯仰?！保ā短绞セ莘健罚把磸?qiáng)直，不得俯仰?！薄把唇蠲}拘急，強(qiáng)直不伸?！薄把磸?qiáng)直，難以俯仰。”“腰脊疼痛，腹背拘急。”“腰脊不可轉(zhuǎn)側(cè)，日加疼痹?！薄跋ッ匃卵估渫础！薄把硰?qiáng)直、疼痛?！薄把硰?qiáng)痛。”（《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》）“腰脊疼痛，不得俯仰?！薄把磸?qiáng)直，不得屈伸。”“腰髖強(qiáng)直而痛，不能俯仰?！保ā妒?jì)總錄》）“腰尻重不能舉?！保ā夺樉馁Y生經(jīng)》《普濟(jì)方》《醫(yī)學(xué)入門》）“腰傴僂引項(xiàng)筋。”“背脊強(qiáng)急。”“腰脊不得俯仰，腰痛夾脊膂痛?！薄凹箯?qiáng)背尻骨重?！薄把曛夭挥穑┭鲭y?！薄把曛?，起難?！保ā夺樉馁Y生經(jīng)》《普濟(jì)方》）“頸項(xiàng)強(qiáng)，腰重不能舉體。”“肩背急腰脊強(qiáng)，不得俯仰?！薄凹贡臣??！薄把y疼，脊強(qiáng)不得轉(zhuǎn)?！薄凹箯?qiáng)，背尻骨重?！薄凹箖?nèi)廉痛?！薄案怪袣饷浺雇础！薄凹箯?qiáng)互引反折?！薄把瑰晖窝渫??！保ā夺樉馁Y生經(jīng)》）“腰痛者，傴僂腫重?！薄吧訇幯?，痛引脊內(nèi)廉?！保ā度驑O一病證方論》《普濟(jì)方》）“身動(dòng)不能轉(zhuǎn)移，痠痛而連脊重。”（《醫(yī)林繩墨》）“傴僂脊高。”（《解圍元藪》）“項(xiàng)筋脊強(qiáng)，……項(xiàng)頸筋骨皆急痛?！保ā蹲C治準(zhǔn)繩》）“背膂，腰脊強(qiáng)俯仰不利。”“腰脊間骨節(jié)突出?！保ā稏|醫(yī)寶鑒》）“腰痛，痛而不能直。”（《傅青主男科》）“腰痛如折，久而成為傴僂?！薄靶乇场⑹肿?、腰脊?fàn)窟B，疼痛不定?！保ā侗孀C錄》）“頭痛脊強(qiáng)。”（《證治匯補(bǔ)》）“督脈為陽脈之海，其為病也，腰似折，髀不可以曲。”“脾俞脊駝，兩旁作痛，行則傴僂，腰背板強(qiáng)?！保ā恶R培之醫(yī)案》）“脊梁處作痛?！保ā夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》）“四肢及背脊腰骶諸關(guān)節(jié)部分腫大強(qiáng)直?！保ā杜R證會(huì)要》）“腎虛督寒證：脊柱僵硬、腰脊疼痛，或項(xiàng)背僵痛，或腰胯疼痛，兩腿活動(dòng)受限，喜暖怕寒，甚至脊柱傴僂;膝腿酸軟或腰腿疼痛，腰部不能轉(zhuǎn)搖，俯仰受限，遇寒加重，得熱則舒，或兼男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，更甚者可致‘尻以代踵，脊以代頭而成尪廢之疾?！薄吧嗵Ρ“谆虬祝}多沉弦或弦細(xì)，尺脈多小?！薄靶坝艋療嶙C：腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，膝腿乏力，腰脊僵困，下午（或夜間）低熱，喜涼爽，大便或干，或欠爽。痹阻肢節(jié)證：除腰脊胯尻疼痛外，并兼見膝、踝、肩、肘等關(guān)節(jié)疼痛或上下肢游走串痛，一般痛處喜暖怕涼，女子或兼有痛經(jīng)、乳少等癥。但邪氣久郁化熱或從陽化熱者，則痛處不怕寒反喜涼爽。”（焦樹德）歷代醫(yī)家從不同角度對(duì)大僂的表現(xiàn)進(jìn)行了豐富而形象的描述。綜合文獻(xiàn)所述，大僂的主要癥狀有腰背脊柱僵硬疼痛，活動(dòng)不利，頸項(xiàng)部及肩背部疼痛;腰骶臀部酸困僵硬疼痛，功能受限，甚則轉(zhuǎn)側(cè)不利，可伴見髖關(guān)節(jié)及下肢關(guān)節(jié)腫痛;嚴(yán)重者出現(xiàn)“尻以代踵，脊以代頭”的脊柱彎曲變形。根據(jù)其證候特點(diǎn)，西醫(yī)學(xué)的強(qiáng)直性脊柱炎晚期、大骨節(jié)病后期、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎后期、肥大性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、椎間盤突出癥等出現(xiàn)大僂表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治。

4 關(guān)于大僂的論述

4.1 歷代醫(yī)家對(duì)大僂的論述 在《內(nèi)經(jīng)》之前，長沙馬王堆三號(hào)漢墓出土的帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》對(duì)本病就有描述：“鉅陽脈主治，……脊痛，要（腰）以（似）折，脾（髀）不可以運(yùn)。”《內(nèi)經(jīng)》最早提出大僂病名，對(duì)本病也有相關(guān)論述，多以“腰尻痛”“腰脽痛”等癥狀來描述：膀胱經(jīng)為太陽經(jīng)，易受外邪，故本病多與膀胱經(jīng)有關(guān);督脈為陽脈之總督，故《素問·骨空論篇》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折。”《諸病源候論》在“背僂候”和“腰痛不得俯仰候”中論有本病。宋元時(shí)期如《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》《仁齋直指方論》《丹溪心法》等均論及本病。明·朱橚《普濟(jì)方》承《圣濟(jì)總錄》論有本病;《解圍元藪》在“半肢風(fēng)”中提及“背僂”。張介賓《景岳全書》曰：“腰痛之表證，凡風(fēng)寒濕滯之邪，傷于太陽少陰之經(jīng)者，皆是也;若風(fēng)寒在經(jīng)，其證必有寒熱，其脈必見緊數(shù)，其來必驟，其痛必拘急兼酸，而多連脊背。”明清時(shí)期，《丹臺(tái)玉案》《內(nèi)經(jīng)博議》《顧松園醫(yī)鏡》《雜病源流犀燭》《醫(yī)醇賸義》《類證治裁》《雜病廣要》等對(duì)本病均有論述。朱良春認(rèn)為本病病邪深入骨骱，膠著不去，痰瘀交阻，凝澀不通，邪正混淆，如油入面，關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，以致關(guān)節(jié)變形，骨節(jié)蹉跎，不能活動(dòng)。……故腎督虧虛為正虛的一面，風(fēng)寒濕熱、痰濁、瘀血痹阻經(jīng)隧、骨骱為邪實(shí)的一面。王為蘭認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎的病機(jī)為腎虛督滯，正虛邪實(shí)。史濟(jì)柱認(rèn)為“尻以代踵、脊以代頭”是筋骨痹的后期癥狀。婁多峰認(rèn)為本病以腎虛為本，寒盛為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。寒邪入腎，內(nèi)舍于督，故將本病辨證為肝腎虧虛、邪痹督脈證，風(fēng)寒濕痹阻證（強(qiáng)直性脊柱炎早期），腎督虧虛、邪痹血瘀證（強(qiáng)直性脊柱炎中后期）。

4.2 焦樹德對(duì)大僂的論述 焦樹德早期曾將強(qiáng)直性脊柱炎歸于“尪痹·腎虛督寒證”中，隨著研究的深入，逐漸認(rèn)識(shí)到這樣是不夠全面的。他提出對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)考慮建立新的中醫(yī)病名，以適應(yīng)臨床與研究需要。建議把類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歸到尪痹，將強(qiáng)直性脊柱炎歸為大僂，均為痹病的范疇。他認(rèn)為從中醫(yī)學(xué)來分析，本病主要由腎督正氣不足，風(fēng)寒濕三邪（尤其是寒濕偏重者）深侵腎督所致，寒則凝澀，而致腰胯疼痛，精血不榮漸致于筋脈僵急，督陽失布，氣血不化而致脊柱僵曲，形成大僂之疾[7]。大僂的常見證候，歸納起來可有以下3種：腎虛督寒證、邪郁化熱證、痹阻肢節(jié)證，以腎虛督寒證較為多見。

5 大僂的臨床意義

焦樹德提出“大僂”之名，雖并非首創(chuàng)，卻是首次將“大僂”與強(qiáng)直性脊柱炎聯(lián)系起來。焦樹德結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，確立了“大僂”的定義、病機(jī)和證型、方藥，完善其理法方藥，形成了大僂的理論體系。大僂理論來源于臨床，又用以指導(dǎo)臨床，有效地解決了臨床實(shí)際問題。強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)痹病中無類似病名，而大僂的提出完善了中醫(yī)風(fēng)濕病種?！按髢E”一名的提出，是對(duì)中醫(yī)臨床風(fēng)濕學(xué)的重要貢獻(xiàn)。焦樹德提出“大僂”的新病名和診治規(guī)律、有效方藥，并主張把強(qiáng)直性脊柱炎歸到大僂中研究，具有發(fā)展和創(chuàng)新意義。

大僂作為“病情深重、脊柱彎曲、背俯”之痹病，已成為共識(shí)，這類痹病在臨床上也較為常見，其中又以強(qiáng)直性脊柱炎最為常見，當(dāng)然，其他風(fēng)濕病如肥大性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等也會(huì)出現(xiàn)此類癥狀。但強(qiáng)直性脊柱炎最為典型，是大僂的代表，故焦樹德把強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)病名稱為大僂。但是根據(jù)大僂所描述的癥狀特點(diǎn)，以變形的“僂”為主，因此，大僂多指脊柱彎曲、背俯的強(qiáng)直性脊柱炎。筆者建議，大僂可作為已變形“脊柱彎曲、背俯”的晚期強(qiáng)直性脊柱炎名稱;而以脊痹作為強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)病名更有臨床意義[8]。

6 大僂相關(guān)問題

6.1 大僂與脊痹 兩者均可出現(xiàn)脊部疼痛、彎曲等癥狀。大僂具有病情深重、脊柱彎曲、背俯等主要特點(diǎn)。脊痹以脊部疼痛、僵硬，甚至強(qiáng)直為主要表現(xiàn)[8]。脊痹有時(shí)可能是大僂的早期表現(xiàn)，脊痹進(jìn)一步發(fā)展可為大僂，大僂可以說是嚴(yán)重的脊痹，兩者可以互見。

6.2 大僂與頸痹 兩者均可出現(xiàn)項(xiàng)脊部疼痛。大僂具有病情深重、脊柱彎曲、背俯等主要特點(diǎn)。頸痹以頸部疼痛、麻木、僵硬甚則轉(zhuǎn)側(cè)不利為主要表現(xiàn)[9]。大僂的病位主要在整個(gè)脊部和督脈，頸痹病位主要在頸項(xiàng)部;頸痹可為大僂的一部分，進(jìn)一步發(fā)展可為大僂。

6.3 大僂與背痹 兩者均可出現(xiàn)脊背部疼痛、彎曲、背俯等癥狀。大僂具有病情深重、脊柱彎曲、背俯等主要特點(diǎn)，其病位在督脈及整個(gè)脊柱。背痹以背部疼痛、沉重，甚則轉(zhuǎn)側(cè)不利為主要表現(xiàn)[10]，病位在背部;背痹可為大僂的一部分，進(jìn)一步發(fā)展可為大僂。

6.4 大僂與腰痹 兩者均可出現(xiàn)腰脊疼痛、脊柱彎曲等癥狀。大僂具有病情深重、脊柱彎曲、背俯等主要特點(diǎn)，其病位在督脈及整個(gè)脊柱。腰痹以腰部疼痛、僵硬，甚則活動(dòng)不利為主要表現(xiàn)[11-12]，病位在腰部;腰痹可為大僂的一部分，進(jìn)一步可發(fā)展為大僂。

6.5 大僂與骶痹 兩者均可出現(xiàn)脊骶疼痛、彎曲等癥狀。大僂具有病情深重、脊柱彎曲、背俯等主要特點(diǎn)，其病位在督脈及整個(gè)脊柱。骶痹以骶部疼痛為主要表現(xiàn)[13]，病位在骶部;骶痹可為大僂的一部分，進(jìn)一步發(fā)展可為大僂。

6.6 大僂與腎痹 兩者均可表現(xiàn)為脊部疼痛、彎曲等癥狀。大僂具有病情深重、脊柱彎曲、背俯等主要特點(diǎn)，其病位在督脈及整個(gè)脊柱。腎痹多以關(guān)節(jié)疼痛，骨重、四肢拘攣，腰背酸痛，甚者出現(xiàn)“尻以代踵，脊以代頭”為主要表現(xiàn)[14]。兩者發(fā)病都與腎督虧虛相關(guān)，故發(fā)病可有相同癥狀。大僂可表現(xiàn)為腎痹的一部分，進(jìn)一步發(fā)展可為腎痹。

6.7 大僂與骨痹 兩者均可見骨節(jié)變形之狀。骨痹是以四肢關(guān)節(jié)沉重、疼痛，甚則強(qiáng)直畸形，屈伸或轉(zhuǎn)動(dòng)不利為特點(diǎn)，病變部位在骨[15]。大僂具有病情深重、脊柱彎曲、背俯等主要特點(diǎn)，其病位在督脈及整個(gè)脊柱。兩者不難鑒別，當(dāng)然，兩者也可互見。

7 大僂的治療

7.1 大僂的治療原則 本病的治療原則以補(bǔ)腎強(qiáng)督為主，佐以祛寒、化濕、通絡(luò)之法。補(bǔ)腎強(qiáng)督以扶正為主，兼以祛寒、化濕以祛邪，通絡(luò)以化瘀。在治療過程中，還須注意調(diào)護(hù)脾胃，以固后天之本。另外，應(yīng)配合針灸、推拿、運(yùn)動(dòng)等療法。

7.2 歷代醫(yī)家對(duì)大僂的論治

7.2.1 古代醫(yī)家對(duì)大僂的論治 《內(nèi)經(jīng)》最早提出針刺治療本病的穴位和方法?！夺樉募滓医?jīng)》承《內(nèi)經(jīng)》首次系統(tǒng)用針灸治療本病，曰：“頸項(xiàng)肩背痛，……天井主之。”唐·孫思邈《備急千金要方》在針灸部分列有“腰脊病”曰：“委中主腰痛挾脊至頭幾幾然?！辈⒂锰一ㄡ劸?、巴戟牛膝茶、干地黃散治療本病?！锻馀_(tái)秘要》用補(bǔ)腎茯苓丸、三味杜仲酒、杜仲丹參酒治療本病。宋代《太平惠民和劑局方》用神應(yīng)丸治“腰痛如折，牽引背膂，仰俯不利”;另外，用健腰青娥茶、骨碎補(bǔ)丸治療本病等。《圣濟(jì)總錄》用附子丸“治腎臟中風(fēng)，……腰背強(qiáng)直、疼痛”;用石龍芮湯“治腎臟氣虛，……腰脊不可轉(zhuǎn)側(cè)，日加疼痹”;另用附子獨(dú)活湯、豬膽丸、鹿茸天麻丸、麻黃湯、獨(dú)活湯、防風(fēng)丸治療本病腰脊疼痛?！夺樉馁Y生經(jīng)》曰：“腰俞療腰髖疼，腰脊強(qiáng)不得轉(zhuǎn)?！薄按箸娭窝箯?qiáng)痛;志室治腰脊強(qiáng)痛?！薄袄?，治腰尻痛?！薄隘熝曛夭挥?，俯仰難?！薄帮L(fēng)池治腰傴僂引項(xiàng)筋無力不收。”“肺俞，治背僂如龜背?！薄捌菓糁伪巢餐?神堂治背脊強(qiáng)急?！薄帮L(fēng)池治腰傴僂引項(xiàng)筋無力不收?！薄镀諠?jì)方》等從之。金·張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》用桂附丸治“心痛或引背膂”。李杲《東垣試效方》承《內(nèi)經(jīng)》曰：“假令足太陽人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀，刺其郄中太陽二經(jīng)出血?！薄镀諠?jì)方》曰：“治背惡寒痛，脊強(qiáng)，難俯仰，穴膈關(guān)、秩邊、京骨?！薄督鈬挕酚冒埻柚巍皞鴥E脊高”;用救苦回生丹、二八濟(jì)陽丹，兼以大補(bǔ)元陽，養(yǎng)血調(diào)氣壯本治療背僂等病?！蹲C治準(zhǔn)繩》用大僂丸治療本病曰：“大僂丸：羌活、防風(fēng)、細(xì)辛、附子、甘草、川芎、續(xù)斷、白芍藥、白術(shù)、當(dāng)歸、桂心、麻黃、黃芪、熟地黃，此方與前骨碎補(bǔ)丸相表里?！庇们蓟顒贊駵委煛凹雇幢硰?qiáng)”，又曰：“頸項(xiàng)強(qiáng)急，腰似折，項(xiàng)似拔，加味勝濕湯。”清·傅山《傅青主男科》列有治“背骨痛”單方，“此方補(bǔ)氣補(bǔ)水，去濕去風(fēng)，潤筋滋骨，何痛之不愈”。《辨證錄》用起傴湯，或芪術(shù)防桂湯治療“大病之后，腰痛如折，久而成為傴僂者”。張璐《張氏醫(yī)通》詳細(xì)論治本病，曰：“兩腰僂廢，乃熱邪深入，血脈久閉之故，桃核承氣多用肉桂，少加熟附行經(jīng)?！薄凹箯?qiáng)項(xiàng)強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔，羌活勝濕湯。”《類證治裁》《雜病廣要》等從之。《雜病源流犀燭》曰：“背傴僂，年老傴僂者，……當(dāng)用補(bǔ)腎益髓之劑;若少壯之人，……宜煨腎散?！薄额愖C治裁》設(shè)有“腰脊腿足痛”詳細(xì)論治本病。章穆《飲食辨錄》用膃肭臍酒治療“腰脊冷痛”。《馬培之醫(yī)案》用和脾通經(jīng)湯治“脾俞脊駝，兩旁作痛，行則傴僂，腰背板強(qiáng)”。

7.2.2 近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)大僂的論治 焦樹德創(chuàng)立大僂理法方藥，進(jìn)行辨證論治：腎虛督寒證，補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯;邪郁化熱證，補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯;痹阻肢節(jié)證，補(bǔ)腎強(qiáng)督利節(jié)湯[1，7]。劉渡舟治療尻骶痛者用小茴香、黑白丑。朱良春創(chuàng)“益腎蠲痹丸”治療強(qiáng)直性脊柱炎，對(duì)于“背脊強(qiáng)直而痛、傴僂駝背者，用鹿角片、烏梢蛇補(bǔ)腎通督，配以鹿銜草、骨碎補(bǔ)”。王為蘭創(chuàng)“益腎通督湯”治療強(qiáng)直性脊柱炎。史濟(jì)柱對(duì)于“尻以代踵、脊以代頭”者，分為濕兼風(fēng)寒證和濕兼風(fēng)熱證兩型進(jìn)行辨治。婁多峰治療本病以補(bǔ)腎強(qiáng)督、祛寒、化濕通絡(luò)之法，創(chuàng)制腎痹湯、強(qiáng)脊寧一號(hào)湯、強(qiáng)脊寧二號(hào)湯辨證治療本病。《中國現(xiàn)代名醫(yī)驗(yàn)方薈?！酚秘g薟四物湯治脊椎炎等?！吨袊樉闹委煂W(xué)》曰：“背強(qiáng)直，人中、風(fēng)府、肺俞針灸之?！薄吨袊嗅t(yī)秘方大全》用骨痹湯治強(qiáng)直性脊炎。

7.2.3 大僂的預(yù)防及護(hù)理 避風(fēng)寒濕，注意順時(shí)調(diào)攝，居處易保暖干燥。注意身體鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，注重強(qiáng)腰健腎。勿勞累，勿過度負(fù)重、勞損，防外傷。疾病發(fā)生后，及時(shí)正確積極治療。戒煙酒，注意維持正常的姿勢(shì)和活動(dòng)功能;堅(jiān)持科學(xué)的功能鍛煉，預(yù)防殘疾。及時(shí)進(jìn)行心理教育與疏導(dǎo)，幫助患者樹立信心，堅(jiān)持治療。加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食有節(jié)，給予高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)且易消化的食物;調(diào)暢情志，保持愉悅心情。

8 大僂的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

大僂為慢性病，病程一般較長，反復(fù)發(fā)作，其特征是自發(fā)緩解和加重交替出現(xiàn)。病初以實(shí)證為主，若及時(shí)正確治療，多可轉(zhuǎn)愈;但本病多易復(fù)發(fā)，若治療不及時(shí)或不當(dāng)，或調(diào)攝失宜，則病情遷延，治療較為緩慢，但經(jīng)過治療也可好轉(zhuǎn);若病久不愈，或失治誤治，病邪深入，可出現(xiàn)脊背強(qiáng)直畸形;或內(nèi)舍臟腑者，可出現(xiàn)腎痹等臟腑痹，預(yù)后較差。如《張氏醫(yī)通》曰：“兩腰僂廢，……但痛者可治;僂廢而不痛者，不可治也?！?/p>

9 結(jié) 語

大僂病位在督脈脊柱、筋骨及關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者可連及頸肩、臀腿，與督脈以及腎肝脾（胃）等臟腑關(guān)系密切。大僂發(fā)病多因正虛邪侵，??病因多端，多與腎虛、邪侵、痰瘀等有關(guān)，但概括起來不外“虛邪瘀（痰）”三個(gè)方面，其基本病機(jī)是腎督虧虛，寒邪侵入，邪滯筋骨，腎督失養(yǎng)，不通不榮。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以腎督虧虛、肝腎不足為主，標(biāo)實(shí)以風(fēng)寒濕邪、痰瘀氣滯為主，臨床上多相互兼夾。大僂的治療，虛證以補(bǔ)腎強(qiáng)督為主，實(shí)證以祛邪化瘀為主。另外，還須注重調(diào)護(hù)脾胃，以固后天之本。若用藥恰當(dāng)，治療及時(shí)，則預(yù)后較好;若失治誤治，調(diào)攝失宜，或脊柱強(qiáng)直、畸形等，預(yù)后較差。因此，應(yīng)當(dāng)早期積極治療，以防病邪深入。另外，風(fēng)濕病（痹?。橐患?jí)病名[16]，特殊痹就是二級(jí)病名，大僂為特殊痹之一，就是三級(jí)病名。大僂病名的提出及理法方藥的確立，在臨床上有著重要的意義，是對(duì)中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)的創(chuàng)新和發(fā)展。

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收稿日期：2019-04-25;修回日期：2019-05-16