秦松林 陸華

【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎是一種以骶髂關(guān)節(jié)為主要病變部位的慢性炎癥性疾病，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為本病多因先天稟賦不足，腎虛督空，而風(fēng)、寒、濕、熱等邪乘虛而入為主要原因。從現(xiàn)代分子免疫學(xué)層面和腎虛濕熱理論研究來看，本病多以腎虛為本，而濕熱貫穿疾病始終，濕熱痹阻是本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，腎虛濕熱是本病的核心病機(jī)，而瘀、毒是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。強(qiáng)直性脊柱炎當(dāng)以濕熱辨證為綱，分期論治，從而標(biāo)本兼顧，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性;腎虛濕熱;中醫(yī)藥;探析強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種累及骶髂、脊柱以及四肢外周等關(guān)節(jié)為主的慢性炎癥性疾病。本病主要以腰背部疼痛、僵硬為主要表現(xiàn)，多與遺傳、感染、免疫學(xué)異常以及環(huán)境等因素密切相關(guān)。AS多以青壯年為主，我國的發(fā)病率約為0.3%[1]，致殘率極高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，在一定程度上增加了患者及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“大僂”“腰痛”等范疇，病變部位多在筋骨關(guān)節(jié)。西醫(yī)學(xué)治療主要以生物制劑、免疫抑制劑以及非甾體抗炎藥為主，其不良反應(yīng)大、易反復(fù)，而中醫(yī)藥在自身免疫性疾病的診治過程中發(fā)揮著不可替代的作用。

AS患者大多腎陰不足，加之青壯年患者素體陽熱偏盛，感受濕邪后極易從陽化熱，表現(xiàn)出一派濕熱之象[3]，正如《素問·痹論篇》所言：“其熱者陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。”《丹溪心法》中有“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積”的描述，表明濕熱之邪與腰痛的關(guān)系。筆者從腎虛濕熱出發(fā)，另辟蹊徑，認(rèn)為本病當(dāng)以腎虛為本，濕熱痹阻是其發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，腎虛濕熱是核心病機(jī)，濕熱之邪痹阻督脈，引起脊背多處拘攣疼痛，最終導(dǎo)致強(qiáng)直、變形。筆者提出AS辨證論治當(dāng)以濕熱為綱，分期論治，標(biāo)本兼顧。

1 從腎虛濕熱論治的理論基礎(chǔ)

1.1 腎虛為本 腎虛是AS發(fā)病的根本原因，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“腎為先天之本?！蹦I藏先天之精，有濡養(yǎng)、滋潤各臟腑器官之功，充養(yǎng)骨骼、肌肉之效，是生命的起源?！端貑枴っ}要精微論篇》曰：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！毕忍炷I精不足，導(dǎo)致腰部、脊柱以及四肢失養(yǎng)，是AS發(fā)病的內(nèi)在因素?！吨T病源候論·腰痛候》曰：“腎主腰腳，腎精虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也?！薄妒?jì)總論》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎，是為骨痹。其證善脹，尻以代踵，脊以代頭?！盇S早期主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、僵硬，而晚期以脊柱僵硬、變形為主，其中腰痛是其典型表現(xiàn)，亦多為首發(fā)癥狀。清·林珮琴在《類證治裁·腰脊腿足痛論治》言：“足跟痛，屬腎陰虛者……夾濕者，必重而腫?！倍愀匆嗍茿S臨床常見的另一特征性表現(xiàn)。因此，本病不僅與腎虛相關(guān)，亦以濕熱為患。

1.2 濕熱為綱 袁永[4]認(rèn)為，本病急性期或活動期多以濕熱之邪痹阻經(jīng)絡(luò)為主。但筆者認(rèn)為，濕熱貫穿AS始終，疾病早期，因先天稟賦不足，正所謂“至虛之處，必是留邪之所”，腎虛之邪，則易感邪，外感濕熱之邪侵襲機(jī)體，留滯于骨骼、肌肉、肌腱等處，出現(xiàn)腰痛、足跟痛等臨床表現(xiàn)。臨床也可見少數(shù)患者多以葡萄膜炎起病，從肝腎同源理論出發(fā)，腎陰不足，水少木枯，肝失濡養(yǎng)，目失濡潤或濕熱之邪上炎，則出現(xiàn)目紅、流淚、疼痛、畏光等癥狀。疾病中期，正所謂“見肝之病，知肝傳脾”，肝失條達(dá)，脾胃運化無權(quán)，則水濕內(nèi)生，蘊久化熱，濕熱由此內(nèi)生。疾病晚期，多因病久者、誤治或失治，過用苦寒、辛燥之品，損傷機(jī)體陰液，則進(jìn)一步加重腎陰虛和濕熱并存之象。濕熱愈盛，損傷陰液，使陰虛火熱更旺，濕熱之邪難祛，最終形成陰虛與濕熱互結(jié)之象，難以祛除。因此，筆者強(qiáng)調(diào)AS辨證需以濕熱為綱。

1.3 濕熱痹阻是關(guān)鍵環(huán)節(jié) 清·吳鞠通提出：“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之。”強(qiáng)調(diào)了濕熱在痹病病機(jī)中的重要地位。《素問·痹論篇》曰：“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱?！盵5]風(fēng)、寒、濕之邪乘虛而入，腎陰不足，諸邪多從熱化，內(nèi)外相合，則濕熱內(nèi)生與腎虛并存;脾胃運化失健，濕濁內(nèi)生，流注關(guān)節(jié)，日久氣血運行受阻，蘊久化熱，正如“熱勝則腫”所言，痹阻關(guān)節(jié)，則加重關(guān)節(jié)腫脹之癥。濕熱之邪，久戀不祛，日久痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不行，瘀毒乃生，留于關(guān)節(jié)，加重AS病情。濕與熱相結(jié)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛、發(fā)熱以及乏力等癥狀。濕熱痹阻不僅是AS的關(guān)鍵階段，也是重要轉(zhuǎn)折。

1.4 瘀、毒是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素 本病常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，或因日久失治，難以痊愈，終致脊柱強(qiáng)直、畸形，嚴(yán)重者可累及全身多臟器。其中，瘀、毒是重要的原因之一?！峨s病源流犀燭·諸痹源流》中提出：“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹?！憋L(fēng)、寒、濕之邪，氣血運行受阻，血行凝滯，王清任曾言：“總逐風(fēng)寒，去濕熱，已凝之血，更不能活，如水遇風(fēng)寒，凝結(jié)成冰，冰成風(fēng)寒已散，明此義，治痹證何難?！别鲅脺混睿拘澳松?，流注筋骨、關(guān)節(jié)，痛結(jié)難去，終致關(guān)節(jié)、脊柱強(qiáng)直、變形。瘀、毒不僅是AS的病理因素，也是本病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，貫穿疾病的始終，不容忽視。

2 現(xiàn)代分子學(xué)基礎(chǔ)

研究發(fā)現(xiàn)，AS與MHC-Ⅰ類基因人類白細(xì)胞表面抗原B27（HLA-B27）存在著密切的聯(lián)系，呈現(xiàn)典型的家族聚集高發(fā)性[6]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AS的發(fā)病主要與遺傳因素密切相關(guān)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B27陽性率在AS患者中高達(dá)90%以上[7]?；蚴沁z傳的基本單位，控制著生物體的生長發(fā)育及各種生理功能[8]。這與中醫(yī)腎藏精，主生殖，調(diào)節(jié)機(jī)體的生長發(fā)育呈現(xiàn)相似性。隨著西醫(yī)學(xué)的不斷深入研究，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，本病主要與機(jī)體內(nèi)CD4T陽性細(xì)胞中Th1/Th2、Th17/Treg等免疫失衡密切相關(guān)。趙哲等[9]提出中醫(yī)“腎藏象”理論與免疫失衡存在密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主骨，生髓，西醫(yī)學(xué)中骨髓是造血干細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞等增殖、分化的場所，有造血、免疫和防御等功能。研究顯示，腎虛患者機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)T淋巴細(xì)胞亞群紊亂，T細(xì)胞亞群的紊亂可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能失調(diào)，是AS發(fā)生、發(fā)展的重要因素之一[10]。有研究顯示，JAK-STAT信號通路與T細(xì)胞亞群的增殖、分化以及凋亡相關(guān)，而腎陰虛與其信號通路，炎癥細(xì)胞因子和受體相互作用的通路之間存在密切聯(lián)系[11]。腎精虧虛，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的機(jī)體免疫失衡，淋巴細(xì)胞增殖分化異常，T細(xì)胞亞群比例失調(diào)。林昌松等[12]研究發(fā)現(xiàn)，AS患者中濕熱組血清中白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）明顯高于非濕熱組，因此，推測濕熱之邪與病情活動密切相關(guān)。這為臨床從濕熱論治本病提供了一定的理論參考，炎癥指標(biāo)較高，其病情活動亦增加時，尤應(yīng)清利濕熱。另外，亦有多項臨床和基礎(chǔ)研究證實，清熱法治療活動期AS療效顯著，能夠有效控制病情活動度，降低血清中紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性指標(biāo)[13-15]。這為從濕熱探討AS的論治提供了一定的理論基礎(chǔ)。

3 辨證論治

3.1 腎督不充，濕熱痹阻 疾病早期，病情一般處于活動期或疾病初期，癥見腰背部疼痛難忍，夜間翻身困難，晨起時腰背部僵硬不適，膝或踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，膚溫偏高，或伴發(fā)熱，夜間盜汗，舌紅、苔微黃，脈滑數(shù)。蠲痹通絡(luò)，此由腎督虧虛，濕熱內(nèi)蘊，脈絡(luò)痹阻所致?；颊叨嘁蛳忍旆A賦不足，風(fēng)、寒、濕之邪蘊久生熱，濕熱留邪關(guān)節(jié)、肌肉等處，出現(xiàn)疼痛、僵硬等癥。治療當(dāng)補(bǔ)益腎精，益督填髓，用藥多選熟地黃、鹿角霜、山茱萸、菟絲子等。筆者強(qiáng)調(diào)，在補(bǔ)腎的同時需注重壯骨強(qiáng)脊，祛風(fēng)除濕通絡(luò)，藥可選補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、獨活、川牛膝、桑寄生、續(xù)斷、杜仲等益腎通絡(luò)、蠲痹止痛;配伍金銀花、連翹、絡(luò)石藤、土茯苓等清熱通絡(luò)、蠲痹止痛。

3.2 濕熱中結(jié)，下擾腎府 疾病中期，病情多處于穩(wěn)定期或緩解期，癥見腰背部或骶部隱痛，夜間疼痛不顯，晨僵明顯，活動后可好轉(zhuǎn)，口苦口干不欲飲，便秘溲赤，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。此期多因濕濁難祛，蘊久生熱，阻礙中焦，下注腎府。因此，治宜補(bǔ)益脾腎、利尿化濁，但此期用藥不可太過燥烈，長久者不可清利太過，易化燥耗傷陰液，加重病情進(jìn)展。藥用可選萆薢、澤蘭、木瓜、生薏苡仁、防己、蒼術(shù)、茯苓等清熱利濕。另需配伍如桑寄生、牛膝、獨活、枸杞子、山茱萸補(bǔ)益脾腎、通絡(luò)止痛之品。此期需著重強(qiáng)調(diào)益氣健脾，以助濕邪化生，同時配伍利尿之品，引濕邪有路可去，如配伍澤瀉、防己、黃芪、白術(shù)、車前子、澤蘭、生薏苡仁、茯苓、豬苓等。

3.3 真陰不足，濕熱留戀 疾病晚期，癥見腰背部隱痛，時輕時重，晨起時腰部僵硬，活動后好轉(zhuǎn)，五心煩熱，夜間盜汗明顯，口干，舌質(zhì)偏紅，苔少，脈細(xì)弦。腎陰不足，制約陽氣功能衰退，陰不制陽，水難制火，虛火亢盛，則內(nèi)熱由生;另真陰不足，發(fā)病之時多向熱化，治療當(dāng)滋陰補(bǔ)腎，用藥多選女貞子、墨旱蓮、何首烏、制黃精、枸杞子等柔潤之品，若使用過量，則易滋膩礙胃，加重內(nèi)生濕濁之邪;疾病后期，濕濁難化，蘊久釀生瘀血、毒邪，因此，治療時需配伍蒲公英、雞血藤、白花蛇舌草、丹參、赤芍、當(dāng)歸等以活血化瘀、解毒通絡(luò)。

4 病案舉例患者，男，34歲，2017年11月12日初診?；颊咭蜓静刻弁?年余，加重2周入院。7年前無明顯誘因下出現(xiàn)腰骶部疼痛不適，夜間明顯，翻身困難，晨起時僵硬感明顯，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查HLA-B27（+），骶髂關(guān)節(jié)CT顯示骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級，ESR 54 mm·h-1，CRP 30 mg·L-1，診斷為AS。曾予生物制劑、柳氮磺吡啶腸溶片、塞來昔布、雙氯芬酸鈉緩釋片以及中藥口服治療，病情控制一般，后自行停服所有藥物。2周前患者自覺癥情加重，自行服用塞來昔布每次200 mg，每日2次，疼痛仍劇?？滔拢貉静刻弁疵黠@，夜間翻身困難，晨起腰背部僵硬不適，轉(zhuǎn)側(cè)不能，口苦、口干，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。既往史、個人史無特殊，其姐姐有AS病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。查體：神志清，精神可，面色如常，胸、腰椎活動度可，指地距10 cm，枕墻距0 cm，雙下肢直腿抬高試驗陰性，雙側(cè)“4”字試驗陰性，骨盆擠壓、分離試驗均陰性。輔助檢查示血常規(guī)未見明顯異常，ESR 77 mm·h-1，CRP 57 mg·L-1;骶髂關(guān)節(jié)MRI提示骶髂關(guān)節(jié)面不光整，關(guān)節(jié)間隙狹窄。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂（腎督虧虛，濕熱痹阻）。處方：鹿角霜20 g、熟地黃15 g、生地黃20 g、懷牛膝15 g、桑寄生15 g、獨活10 g、萆薢15 g、虎杖20 g、穿山龍15 g、六一散15 g、土茯苓20 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、赤芍15 g、陳皮6 g。14劑，每日1劑，水煎服，早、晚溫服。

2017年11月27日二診，患者腰背部疼痛稍減，晨僵仍顯，夜間仍有翻身困難，夜間自覺潮熱，汗出明顯，口苦，納可，二便尚調(diào)，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。守前調(diào)治，上方去陳皮、茯苓，加土茯苓20 g、雞血藤15 g、積雪草15 g、白花蛇舌草15 g、金銀花10 g、路路通15 g。繼服14劑，每日1劑，早、晚溫服。隨診鞏固半年余，患者腰骶部疼痛基本消失，夜間無翻身困難，晨僵不顯，病情基本趨于平穩(wěn)。

按語：本例患者AS診斷明確，根據(jù)癥狀、體征以及實驗室檢查，患者主要以腰背部疼痛為主，骶髂關(guān)節(jié)MRI提示骶髂關(guān)節(jié)病變，故診斷為“大僂”。腰為腎之府，腎主骨生髓，患者先天稟賦不足，腎督虧虛，外感寒濕之邪，蘊久化熱，最終導(dǎo)致濕熱痹阻，關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，夜間自覺潮熱，汗出，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，乃一派濕熱內(nèi)結(jié)之象。因此，筆者提出本例當(dāng)以益腎強(qiáng)脊，清熱利濕，通絡(luò)止痛為主。方中鹿角霜、熟地黃益腎填精;獨活、桑寄生、牛膝等補(bǔ)益腎督，壯骨強(qiáng)脊;萆薢、虎杖、穿山龍、六一散等合用使得濕熱皆除，氣血旺盛;炒白術(shù)、茯苓健脾利濕，清化濕濁，通絡(luò)止痛;陳皮化痰行氣，調(diào)和脾胃。另本例患者病程日久，適當(dāng)配伍生地黃、赤芍等活血通絡(luò)，蠲痹止痛;諸藥合用，具有補(bǔ)腎生精、清利濕熱?之功。二診時，患者疼痛稍減，但晨僵仍顯，結(jié)合舌苔脈象，考慮屬濕熱未盡，腎虛不固為主，加用積雪草、金銀花、白花蛇舌草等清熱利濕、解毒通絡(luò)，同時配伍雞血藤、路路通等活血通絡(luò)止痛。

5 討 論

AS主要以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)展性非特異性炎癥為主，現(xiàn)已經(jīng)成為世界性難題之一。筆者運用中西醫(yī)結(jié)合方法拓展新思路，從病因、病機(jī)以及現(xiàn)代分子學(xué)層面等多個角度分析，認(rèn)為腎虛濕熱是本病的重要病理過程。因此，筆者提出本病的遣方用藥當(dāng)以濕熱辨證為綱，疾病早期腎虛與濕熱共存，當(dāng)以補(bǔ)腎益精與清利濕熱同調(diào)為主;疾病中期，濕熱內(nèi)結(jié)中焦，下注腎府，當(dāng)以補(bǔ)益脾腎，清化利尿為主，此期另需注重滋養(yǎng)腎陰而不致礙胃助濕，清利濕熱而不化燥傷陰;疾病晚期，濕熱未盡，留滯筋脈，瘀毒內(nèi)生，痹阻關(guān)節(jié)，治療時需注重調(diào)和氣血，清化不可太過，以免耗傷陰液，方可控制病情進(jìn)展，恢復(fù)功能。筆者初步提出了從腎虛濕熱論治AS的基本觀點，在臨床上應(yīng)用得到了初步的進(jìn)展，接下來本課題組將進(jìn)一步從現(xiàn)代分子學(xué)層面驗證其可行性和合理性。

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收稿日期：2019-03-26;修回日期：2019-05-31