成蕓 馮志海

【摘 要】 強直性脊柱炎主要以腰背脊柱僵硬或疼痛為多見，多屬本虛標實，眾多醫(yī)家將其歸結為“腎痹”“督脈病”，屬中醫(yī)學“痹病”范疇。五運六氣認為，“陽明”具土金二性，氣機為闔，燥濕氣化，指人體陽氣盛極的狀態(tài)，屬里絡表，太陰陽明互為表里，清胃腸補脾土以調(diào)和臟腑預防疾病由來已久。從陽明特性結合督脈病的致病特點，淺析從“陽明”論治督脈病的科學性。

【關鍵詞】 脊柱炎，強直性;督脈病;風濕痹;陽明論治;土金燥濕強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）以炎性腰背痛、僵、麻木為主要癥狀，中醫(yī)論述首見于《素問·痹論篇》，曰：“腎痹者，尻以代踵，脊以代頭?！逼浜蟆夺t(yī)學衷中參西錄》中論述：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼?！惫识嗾J為本病與先天腎精不足或后天脾胃虛弱，氣血生化乏源，致使督脈空虛為主要病因，后又復感風、寒、濕等外邪，致使氣血瘀阻，督脈不通發(fā)為痹痛。現(xiàn)代研究表明，AS患者陽虛、氣虛體質(zhì)為主[1]，其基本病機為督脈經(jīng)絡氣血不通、脊柱筋骨不榮[2]，治療上多以扶正祛邪通絡為主，補腎固脾需貫穿始終。不少醫(yī)家認為，其病因病位與督脈相關，故多稱為“督脈病”，并以補脾腎益筋骨為治則。路志正[3-4]認為，其外因多為風寒濕，內(nèi)因多在脾腎，將其分為腎虛督寒、經(jīng)脈瘀滯證，肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)證，風濕痹阻證3個證型，以溫腎強脊、活血通絡為主，兼祛風除濕、疏經(jīng)活絡，補脾土的“持中央，運四旁”思想貫穿其中?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，AS的直接胃腸損害以及長期藥物治療和情緒異常等間接損害會引起各種以胃腸不適為主的臨床癥狀[5]。因此，陽明論治督脈病應貫穿疾病治療始終。

中醫(yī)認為五運六氣，即以陰陽、五行、六氣等為綱目，以干支甲子年的四時主客變化為主要考量，是治療疾病的大法[6]。五運六氣中指出治病當以風寒熱濕火燥六氣為本，三陰三陽六經(jīng)為標，治六經(jīng)病即是治六氣。朱丹溪則言：“六氣之中，濕熱為患者居之八九。”六氣中的陽明具土金二性，氣機為闔，燥濕氣化。太陰陽明互為表里，清胃腸補脾土以調(diào)和臟腑治療疾病，陽明《類證活人書》中記載的白虎加蒼術湯有治療“白虎歷節(jié)”之用。陽明論證的清下調(diào)和大法指六腑以通為用，以降為順，以通為補，從調(diào)理臟腑，燥濕氣化中調(diào)整整體經(jīng)絡。運用陽明論治督脈病是從整體陰陽觀念出發(fā)，調(diào)暢臟腑經(jīng)絡進行治療，本文結合陽明經(jīng)的基本特征與督脈病病理進行相關性分析，以傳承中醫(yī)古法治療疾病的特色。

1 陽明論治督脈病

陽明源于傳統(tǒng)概念“四象”的擴充，《系辭》指出：“無極生太極，太極生兩儀，兩儀生四象?！焙笾钡健鹅`樞·陰陽系日月》提出：“兩陽合于前，故曰陽明?！标柮髦\氣，狹義指陽明本經(jīng)，包括手陽明大腸與足陽明胃經(jīng)，發(fā)揮受納、腐熟水谷、通降、排出糟粕之功，自古有“兩陽合明”謂之陽明，又因《素問·陰陽離合論篇》指出：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！睆亩赋觥瓣柮髦麝H”，因此陽明作為三陰三陽開闔樞，只有陽明能闔，陽氣才能斂降。督脈病是以陽氣不足，外邪趁虛入里所致，故以陽明論治督脈病，有治病求源，扶正祛邪之用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有“六經(jīng)為川，胃腸為海”的說法，更言明中醫(yī)六經(jīng)之氣，臟腑之變均聚之胃腸，陽明經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)，即《靈樞·經(jīng)脈》載：“陽明病為三盛?！盵6]《素問·痿論篇》中也有“治痿者獨取陽明”的論斷，故此可見陽明調(diào)和氣血以治療中醫(yī)氣血虛勞諸疾自古皆知。

督脈病病位在督脈及諸筋，以筋脈失養(yǎng)為主，而陽明“主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關”，人身陰陽二經(jīng)中共有九脈會于宗筋，而陽明之脈乃眾經(jīng)脈氣血匯聚所在，陽明虛則宗筋縱，宗筋縱則束骨無力，束骨無力則關節(jié)不利。早在《素問·刺腰論痛篇》中論述：“腰痛上寒不可顧，刺足陽明?！庇忠颉岸枮樾l(wèi)”，即陽明與衛(wèi)氣相通具有防御作用，與機體免疫自穩(wěn)態(tài)相通，且衛(wèi)出下焦，從陽明論治即補脾益腎，通衛(wèi)氣以利下焦，培補先天之力強。陽明主肉多血多氣，通衛(wèi)氣以強筋骨，屬里絡表，因此督脈病的治療可考慮配合“針刺陽明”達到扶正培元、抵御病邪深入。

2 表里論治督脈病陽明論治，廣義即陽明從化，也就是《素問直解》提出的太陰陽明論，即“太陰，脾土也，陽明，胃土也。胃納水谷，藉脾氣運行，充于臟腑，而經(jīng)脈以和，四肢以榮，土者生萬物而法天下”。即太陰陽明互為表里，然脾胃為萬物生化之源，四肢經(jīng)絡濡養(yǎng)均有賴于此。陽明屬西方屬金應燥，《素問》指出：“陽明司天，其化以燥?！睂⑷幦柗炙玖鶜?，陽明屬燥金之氣。太陰陽明同為中氣，不僅是脾胃表里，更為重要的是大腸與肺互為表里。在《黃帝外經(jīng)》大腸金篇中，岐伯認為：大腸惡陽火，喜陰火，腎為水中之火，與肺為子母，腎氣生肺，即生大腸也，故可以得出金生水，大腸屬金，借肺中腎水火之氣，以司開闔。清·陳修園指出陽明與太陰之氣相表里，更重要的是邪氣亦交相為系，認為從表里論治效果大益。督脈病又以外感風寒濕熱，內(nèi)傷脾腎虛寒為主，猶如張仲景在《傷寒論》論述的陽明病“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”起病特點，太陰陽明表里關系治療督脈病充分體現(xiàn)了“主中央”[6]以地利谷氣充養(yǎng)主體（督脈）治療思想。

3 燥濕氣化論治督脈病金氣當旺，濕收則燥，陽明燥濕氣化，因此陽明論治亦可以說是燥濕論治，自古就有“坤濕乾燥”之說，陽明失常則生源不足，土氣虛三陰虛寒濕，相火離位火熱燥盛，因此有陽明調(diào)節(jié)虛、寒、濕、火、熱、燥諸邪的特點。早在《醫(yī)學啟源》中提出運用當歸拈痛湯分消濕熱，以治療“肢節(jié)煩痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于脛”為主要特點的脊柱關節(jié)疼痛?！夺t(yī)方考》也記載“腎氣虛弱，令人腰膝作痛，屈伸不便”，可服用獨活寄生湯燥濕止痛。督脈病與風寒暑濕燥火六淫均相關，治療時應把握季節(jié)特點燥濕解表。路志正[7]提出燥濕互濟學術觀點，主張以“本中土、宣化滲”為觀點，“通補陽明”可益氣血生化之源，調(diào)和營衛(wèi)，濡養(yǎng)筋骨。針對督脈病的病機，燥濕氣化強調(diào)治濕則以“宣、化、滲”為治療原則，以清胃腸祛濕濁，待濕邪化則宜佐以補益，并以調(diào)和為主，這與陽明清下調(diào)和的治療大法有異曲同工之妙。中醫(yī)強調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，因此，對于督脈病治療，應運用陽明從化清下以燥濕化濁，又調(diào)和后天胃腸以資先天腎元不足，燥濕互濟，從調(diào)理臟腑，燥濕氣化中調(diào)整整體經(jīng)絡氣血以達到治療督脈病的效果。

4 小 結

督脈病是先后天脾腎虛弱，外邪入里后產(chǎn)生的一種痹證，病情的發(fā)展與正邪盛衰、先后天正氣強弱、外感等諸多因素相關，臨床上也較為多見。從陽明土金燥濕，屬里絡表來分析陽明論治的合理性，當辨證治療，清胃腸補脾土以調(diào)和臟腑，理解和認識陽明論治督脈病的觀點，有助于我們從臟腑陰陽辨證中理解疾病，可更好地指導中醫(yī)臨床實踐。

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收稿日期：2019-04-14;修回日期：2019-05-23