楊玲　劉杰

[摘要]目的：探討磁共振成像（MRI）在喉癌和下咽癌放化療評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值，為喉癌和下咽癌放化療效果評(píng)價(jià)提供新的思路。方法：收集經(jīng)病理證實(shí)的喉癌及下咽癌109例初治患者納入此次前瞻性研究?；颊呔谖以航邮芊呕熅C合治療，分別于治療前、治療后行磁共振檢查，記錄其擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）半定量參數(shù)，以及MR動(dòng)態(tài)多期增強(qiáng)掃描（DCE-MRI）定量參數(shù)，比較完全緩解（CR）者與非CR者上述參數(shù)差異，運(yùn)用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC），計(jì)算各項(xiàng)參數(shù)預(yù)測(cè)喉癌和下咽癌放化療效果的價(jià)值。結(jié)果：109例患者均順利完成治療，治療結(jié)束后，CR48例，PR61例，CR率為44.04%。CR組治療前ADCmean、ADCmax低于非CR組，兩組患者治療后ADCmean均較治療前上升，CR組治療后ADCmean高于非CR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CR組治療前Kep高于非CR組，兩組患者治療后Kep均下降，Ve均上升，CR組治療后Ktrans下降，非CR組治療后Ktrans上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以治療前ADCmean≤1.06預(yù)測(cè)CR的ROC曲線(xiàn)下面積為0.642（靈敏度為91.57%、特異性為54.88%），以治療前Kep≥1.105min預(yù)測(cè)CR的曲線(xiàn)下面積為0.581（靈敏度為93.65%、特異性為51.62%）。結(jié)論：治療前DWI半定量參數(shù)及DCE-MRI定量參數(shù)均可為喉癌和下咽癌患者放化療效果的預(yù)測(cè)提供一定參考，值得進(jìn)一步關(guān)注。

[關(guān)鍵詞]磁共振成像;喉癌;下咽癌;放化療;評(píng)價(jià)

中圖分類(lèi)號(hào)：R739.63

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-5200（2019）02-001-05

DOI：10.11876/mimt201902001

喉癌和下咽癌為頭頸部常見(jiàn)惡性腫瘤，以鱗狀細(xì)胞癌為主，具有惡性程度高、侵襲能力強(qiáng)的特點(diǎn)，且早期臨床癥狀不明顯，多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，加之喉全切術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，以放化療為主的綜合方案已成為喉癌和下咽癌臨床治療首選對(duì)策。而如何早期預(yù)測(cè)、評(píng)估喉癌和下咽癌對(duì)放化療的反應(yīng)，則是指導(dǎo)個(gè)體化治療方案制定與調(diào)整的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。大量研究顯示，磁共振成像（MRI）能夠?yàn)槎喾N腫瘤的鑒別診斷與療效判斷提供可靠參考月。在既往文獻(xiàn)報(bào)道基礎(chǔ)上，此次研究選擇擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）半定量參數(shù)與MR動(dòng)態(tài)多期增強(qiáng)掃描（DCE-MRI）定量參數(shù)預(yù)測(cè)喉癌和下咽癌放化療效果，觀察其應(yīng)用的價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2015年8月至2017年10月選取擬于我院接受放化療綜合治療的喉癌和下咽癌患者開(kāi)展前瞻性研究?；颊呔?jīng)鼻咽鏡或喉鏡下活檢明確診斷，病理分型均為鱗狀細(xì)胞癌;既往無(wú)喉癌和下咽癌治療史。最終共109例患者進(jìn)行了治療前MRI檢查。109例患者中，男91例，女18例，年齡41～79歲，平均（57.62+8.95）歲;病灶部位：喉癌39例，下咽癌70例;臨床分期：T2期13例，T;期41例，T4期55例。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署書(shū)面協(xié)議。

1.2治療方案

患者均接受放化療綜合治療。先行誘導(dǎo)化療，選用TP（多西他賽+順鉑）方案，多西他賽70mg/m2靜脈滴注，dl;順鉑40mg/m2靜脈滴注，d1～d2，每21d為1周期，持續(xù)2周期后行根治性放療。放射源為6-MVX射線(xiàn)，總劑量為PGTVp、GTVnd69.96Gy，分33次照射，每周5次，每次放療劑量2.12Gy，共持續(xù)7周4。于放療開(kāi)始約1周后行順鉑同步化療，累積同步化療劑量240～300mg，化療周期2～3周;于放療開(kāi)始約2周后行希美納增敏治療。

1.3檢查方法

1.3.1掃描參數(shù)于治療前、治療結(jié)束后1周內(nèi)，分別行常規(guī)平掃、DWI掃描、DCE-MRI掃描及延遲增強(qiáng)掃描51。掃描參數(shù)：1）常規(guī)平掃：T1WI：TR660ms，TE9.3ms，信號(hào)平均次數(shù)2，帶寬31.25，層厚5mm，層間距0.5mm，ETL6，橫軸面視野24cm，矩陣288x224;橫斷位T2WI及T2WI預(yù)飽和脂肪抑制圖像：TR5760ms，TE88.3ms，信號(hào)平均次數(shù)2次，帶寬31.25，層厚5mm，層間距0.5mm，回波鏈長(zhǎng)21，橫軸面視野24cm，矩陣288x224。2）DWI：掃描層面與常規(guī)平掃相同，選取單次激發(fā)SE一EPI序列，TR4800ms，TE68.4ms，層厚5mm，層間距0.5mm，橫軸面視野24cm，信號(hào)平均次數(shù)6次，矩陣96x128，b值選擇500s/mm2，采集方向：層面選擇、頻率編碼、相位編碼。3）DCE-MRI：經(jīng)肘靜脈高壓注人軋噴酸葡胺，劑量0.2mL/kg，注射速率2.0mL/s，以20mL0.9%氯化鈉溶液注人，采用三維容積擾相梯度回波序列行橫斷位掃描，每期14s，共20期，TR3.3ms，TE1.5ms，翻轉(zhuǎn)角15°，信號(hào)平均次數(shù)0.69次，帶寬62.5，層厚3mm，層間距0，橫軸面視野26cm，掃描矩陣160x160。4）延遲增強(qiáng)掃描：行橫斷位、冠狀位、矢狀位T1WI序列延遲增強(qiáng)掃描，TR275ms，TE4.2ms，信號(hào)平均次數(shù)2，帶寬31.25，層厚5mm，層間距0.5mm，回波鏈長(zhǎng)2，橫軸面視野24cm，矩陣288x224。1.3.2圖像分析DWI半定量參數(shù)：于橫斷面勾畫(huà)腫瘤最大橫截面積作為感興趣區(qū)（ROI）-1，ROI-1面積需≥30mm'，并避開(kāi)出血、壞死區(qū)域。ROI-2為最小表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADCmin）對(duì)應(yīng)的ROI，即腫瘤最大橫截面ADC偽彩圖上ROI-1內(nèi)擴(kuò)散受限最明顯的區(qū)域，ROI-2面積需≥10mm'，并避開(kāi)出血、壞死區(qū)域間。使用Funtool軟件獲取腫瘤平均ADC值（ADCmean）、最大ADC值（ADCmax）及最小ADC值（ADCmin）。

DCE-MRI定量參數(shù)：使用GenIQ軟件及3DSynchroView軟件獲取DCE-MRI定量參數(shù)，包括容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）、速率常數(shù)（Kep）及細(xì)胞外f血管外間隙容積比（Ve），三項(xiàng)參數(shù)的計(jì)算關(guān)系為07：Kep=Ktrans/Ne。

1.4分析方法

1.4.1分組方法參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）（8），對(duì)患者治療結(jié)束后臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失;部分緩解（PR）：基線(xiàn)病灶長(zhǎng)徑總和縮小≥30%;穩(wěn)定（SD）：基線(xiàn)病灶長(zhǎng)徑總和縮小<30%或增加<20%;進(jìn)展（PD）：基線(xiàn)病灶長(zhǎng)徑總和增加≥20%。此外，結(jié)合喉鏡檢查結(jié)果，將喉鏡未見(jiàn)明顯腫物、MRI圖像顯示腫物完全消退且RECIST判定為CR者納入CR組，將其他患者納入非CR組。對(duì)比兩組患者DWI半定量參數(shù)及DCE-MRI定量參數(shù)，并運(yùn)用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC），計(jì)算各項(xiàng)參數(shù)預(yù)測(cè)喉癌和下咽癌放化療效果的價(jià)值。

1.4.2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SAS9.4進(jìn)行分析，DWI半定量參數(shù)、DCE-MRI定量參數(shù)等計(jì)量資料以（x+s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效

109例患者均順利完成治療，治療結(jié)束后，48例患者經(jīng)喉鏡、MRI檢查，納人CR組。CR48例，PR61例，CR率為44.04%。

2.2DWI半定量參數(shù)

CR組治療前ADCmean、ADCmax低于非CR組，兩組患者治療后ADCmean均較治療前上升，CR組治療后ADCmean高于非CR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3DCE-MRI定量參數(shù)

CR組治療前Kep高于非CR組，兩組患者治療后Kep均下降，Ve均上升，CR組治療后Ktrans下降，非CR組治療后Ktrans上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4評(píng)價(jià)效能分析

ROC曲線(xiàn)如圖1所示，以治療前ADCmean≤1.06預(yù)測(cè)CR的曲線(xiàn)下面積為0.642（靈敏度為91.57%、特異性為54.88%），以治療前Kep≥1.105min預(yù)測(cè)CR的曲線(xiàn)下面積為0.581（靈敏度為93.65%、特異性為51.62%）。

3討論

放化療是目前臨床治療喉癌和下咽癌的主要手段，既往研究顯示，非手術(shù)放化療綜合治療能夠在一定程度上提高患者喉部功能保全率，并達(dá)到降低腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、確保腫瘤局部控制率及患者生存率的目的9。喉部、下咽部主要由喉軟骨、喉內(nèi)肌、疏松結(jié)締組織組成，不同組織結(jié)構(gòu)T1、T2弛豫存在明顯差別，為MRI顯示軟組織結(jié)構(gòu)奠定了良好的基礎(chǔ)。

DWI是當(dāng)前評(píng)價(jià)活體水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)功能成像的唯一方法，ADC值的差異能夠?yàn)椴∽冃再|(zhì)的判斷提供可靠參考：惡性腫瘤細(xì)胞繁殖旺盛，細(xì)胞密度較高、排列緊密且細(xì)胞核/質(zhì)比高，加之間質(zhì)成分偏少、細(xì)胞外間隙較小，以及細(xì)胞生物膜限制和大分子物質(zhì)對(duì)水分子的吸附作用增強(qiáng)，均造成惡性腫瘤內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)抑制，并表現(xiàn)為ADC值下降（01。本研究CR組與非CR組治療前ADCmean均較低，也證實(shí)了，上述結(jié)論。同時(shí)，與CR組相比，非CR組治療前ADCmean較高，但其治療后ADCmean低于CR組，說(shuō)明治療后惡性腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞多，ADCmean上升較多的可在放化療中獲益更多，本研究ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果得出，以治療前ADCmean≤1.06預(yù)測(cè)CR的曲線(xiàn)下面積為0.642，進(jìn)一步顯現(xiàn)出ADCmean為喉癌和下咽癌放化療效果預(yù)測(cè)提供的可靠參考。

DCE-MRI主要借助血管內(nèi)外以及血漿與細(xì)胞外間隙對(duì)比度濃度的差異，通過(guò)腫瘤強(qiáng)化方式及程度的判斷，了解腫瘤組織的血管類(lèi)型和數(shù)量變化12。DCE-MRI的各項(xiàng)參數(shù)中，Ktrans主要反映對(duì)比劑由血漿分布至血管外細(xì)胞外間隙（ESS）的速率，Kep與擴(kuò)散至ESS的對(duì)比劑返回血漿的速率有關(guān)，Ve是反映單位容積組織內(nèi)ESS容積的參數(shù)131。本研究CR組治療前Ktrans、Kep高于非CR組，其Ve偏低，說(shuō)明腫瘤容量轉(zhuǎn)移常數(shù)和速率常數(shù)越高，腫瘤血漿與ESS血流交換量越豐富，其含氧量較高，對(duì)放療的反應(yīng)也更為敏感（1s]。與治療前相比，CR組Ktrans、Kep均值下降，Ve均值上升，說(shuō)明放化療對(duì)腫瘤微循環(huán)的破壞引發(fā)了血管通透性和血管外細(xì)胞容積的改變[16。CR組與非CR組治療前后Ktrans、Ve比較均未見(jiàn)明顯差異，考慮與放療50Gy時(shí)多數(shù)患者已達(dá)CR或接近CR有關(guān)[7-18]，在今后的臨床研究中，進(jìn)一步提前DCE-MRI檢查時(shí)間點(diǎn)，可能能夠得到更有參考價(jià)值的研究結(jié)果19?？傮w而言，本研究也已證實(shí)治療前Kep預(yù)測(cè)喉癌和下咽癌放化療效果的參考價(jià)值，并為臨床腫瘤放療療效的早期評(píng)估和個(gè)體化治療方案的制定提供了一定參考。

綜上所述，磁共振成像能夠?yàn)楹戆┖拖卵拾┗颊叻呕熜Ч脑u(píng)價(jià)提供一定參考：DWI檢查中，治療前后ADCmean差值大意味著更為理想的放化療治療效果;DCE-MRI檢查中，較高的Kep也往往伴隨著更高的放化療敏感性，患者更易在放化療治療中獲益。

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