何碧華　張莉　陶平　陳萍　周轉(zhuǎn)　楊波　謝浩

[摘要]目的：分析圓錐角膜的角膜地形圖形態(tài)特征，探討其早期診斷思路。方法：按照80例（136眼）圓錐角膜患者病情進(jìn)展，將其分別納入亞臨床期組（41眼）、進(jìn)展期組（95眼），選取同期30例（60眼）近視性屈光不正患者，納入對(duì)照組。使用三維眼前節(jié)分析儀，對(duì)3組患者角膜地形圖量化參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，并分析其角膜地形圖形態(tài)特征，總結(jié)圓錐角膜的早期診斷思路。結(jié)果：對(duì)照組角膜地形圖形態(tài)以蝴蝶結(jié)形為主，占56.67%;亞臨床期組以梨形為主，占41.46%;進(jìn)展期組以卵圓形為主，占54.74%。對(duì)照組、亞臨床期組、進(jìn)展期組角膜中央屈光力、雙眼角膜曲率之差、1-S值、角膜散光值及SAI、SRI均依次升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：亞臨床期與進(jìn)展期圓錐角膜的角膜地形圖形態(tài)特征存在一定差異，且由亞臨床期向進(jìn)展期變化時(shí)，角膜地形變化包括角膜中央曲率增加、下方角膜變陡、角膜厚度變薄、雙眼角膜曲率及厚度增加等，可據(jù)此進(jìn)一步篩選早期診斷圓錐角膜的參考指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]圓錐角膜;角膜地形圖;形態(tài)特征;早期診斷

中圖分類號(hào)：R77

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-5200（2019）02-029-04

DOI：10.11876/mimt201902008

圓錐角膜是一種遺傳病，其病理改變以角膜擴(kuò)張為主，角膜基質(zhì)非炎性變薄常導(dǎo)致不規(guī)則散光、近視和前凸，進(jìn)而造成角膜變形、曲率增大，影響患者視覺質(zhì)量”?；颊甙l(fā)病早期常表現(xiàn)為持續(xù)增長(zhǎng)的近視和散光，框架眼鏡和軟性角膜接觸鏡可達(dá)到視力矯正目的，而硬性透氣性角膜接觸鏡（rigidgaspermeablecontactlens，RGPCL）治療圓錐角膜則更為有效，且能夠顯著控制病情進(jìn)展，避免角膜水腫、增厚、疤痕等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生2。近年來，計(jì)算機(jī)輔助下角膜地形圖的廣泛應(yīng)用，為圓錐角膜的早期診斷奠定了良好的基礎(chǔ)，而準(zhǔn)確分析圓錐角膜的角膜地形圖形態(tài)特征及定量參數(shù)，對(duì)于指導(dǎo)RGPCL驗(yàn)配也有著重要意義。為此，本研究選取80例圓錐角膜患者及30例近視性屈光不正患者進(jìn)行了對(duì)照分析，現(xiàn)將研究方法與結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

此次研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2012年5月至2018年3月于我院就診的80例圓錐角膜患者及30例近視性屈光不正患者納入此次病例對(duì)照研究，患者均知情同意并簽署知情同意書。圓錐角膜患者年齡15～61歲，平均（22.05士6.43）歲，其中男47例，女33例;近視性屈光不正患者年齡16～68歲，平均（21.94+6.55）歲，其中男19例，女11例。

1.2檢查方法

使用Pentacam眼前節(jié)成像分析系統(tǒng)（德國(guó)OCULUS公司）進(jìn)行角膜地形圖檢查，檢查前囑患者停戴角膜接觸鏡7d以上。于暗室環(huán)境內(nèi)，由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)人員進(jìn)行檢查，每只眼攝影3次，取最佳圖像進(jìn)行分析，分析內(nèi)容包括：（1）定性分析：角膜地形圖形態(tài);（2）定量分析：角膜中央屈光力、雙眼角膜曲率之差、角膜中央下方與上方平均屈光力之差（I-S）、角膜散光值、角膜表面規(guī)則指數(shù)（SRI）以及表面非對(duì)稱指數(shù)（SAI）。

1.3圓錐角膜分期標(biāo)準(zhǔn)

1）亞臨床期：裂隙燈檢查未見圓錐角膜體征，角膜地形圖可見角膜中央或下方或上方任一區(qū)域變陡，同時(shí)合并下列其一或更多臨床體征：散光>1.5D，角膜中央屈光力>46.5D和（或）角膜中央厚度<500μm，角膜下方與上方曲率差值>1.26D，雙眼角膜屈光力差值>0.92D;單眼已確診為圓錐角膜者，對(duì)側(cè)眼若見角膜局部區(qū)域變陡或不對(duì)稱色階圖形，亦可做出亞臨床期圓錐角膜診斷。

2）進(jìn)展期：存在視力進(jìn)行性下降、度數(shù)變化較快、鏡片頻繁更換等圓錐角膜癥狀，同時(shí)合并下列其一或更多臨床體征：角膜局部膨出，膨出部角膜變薄，F(xiàn)leischer's環(huán)，Vogt's條紋，角膜中央或近中央局部瘢痕等;角膜地形圖示：角膜前表面中央曲率>74D，角膜中心下方3mm處與上方3mm處屈光力差值>3D，雙眼角膜中央前表面曲率差值>1D。

1.4分析和統(tǒng)計(jì)

按照?qǐng)A錐角膜患者病情進(jìn)展，將其分別納入亞臨床期組、進(jìn)展期組，將近視性屈光不正患者納入對(duì)照組，比較3組患者角膜地形圖定量參數(shù)間差異。對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x+s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的劑量資料以M（Q）表示，采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)及多個(gè)獨(dú)立樣本KruskalWallis秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1分組結(jié)果

80例（136眼）圓錐角膜患者中，41眼納入亞臨床期組、95眼納人進(jìn)展期組，30例（60眼）近視性屈光不正患者，納入對(duì)照組。

2.2角膜地形圖形態(tài)特征

對(duì)照組角膜地形圖形態(tài)包括：圓形14眼（23.33%），表現(xiàn)為角膜表面屈光力差異較小，分布相對(duì)均勻;橢圓形12眼（20.00%），表現(xiàn)為角膜表面中央橢圓形區(qū)域內(nèi)屈光力差異較小，但周邊部有明顯的屈光力差異;蝴蝶結(jié)形34眼（56.67%），其中不對(duì)稱蝶形19眼、對(duì)稱蝶形15眼，均表現(xiàn)為垂直軸位屈光力增強(qiáng)。

亞臨床期組角膜地形圖形態(tài)包括：圓形8眼（19.51%），橢圓形16眼（39.02%），梨形17眼（41.46%），均表現(xiàn)為角膜中央曲率增大、下方尤其是顳下方角膜變陡，周邊部角膜曲率可正常。

進(jìn)展期組角膜地形圖形態(tài)包括：乳頭形23眼（24.21%），表現(xiàn)為角膜中央及旁中央曲率增大，周邊曲率基本正常;卵圓形62眼（54.74%），表現(xiàn)為角膜中線以下呈各種不同的角膜變陡，上方角膜亦變陡或正常，但仍可見部分角膜曲率正常;球形10眼（10.53%）表現(xiàn)為整個(gè)角膜向前凸起，未見正常角膜曲率區(qū)域存在。

2.3角膜地形圖定量參數(shù)分析

對(duì)照組、亞臨床期組、進(jìn)展期組角膜中央屈光力、雙眼角膜曲率之差、I-S值、角膜散光值及SAI、SRI均依次升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3討論

圓錐角膜進(jìn)展至中晚期時(shí)，可出現(xiàn)角膜變薄、Munson征甚至角膜基質(zhì)水腫、瘢痕等表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)典型，診斷難度低，但圓錐角膜早期臨床表現(xiàn)僅有近視和不規(guī)則散光，早期診斷困難[7。與此同時(shí)，圓錐角膜是準(zhǔn)分子激光手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，而早期發(fā)現(xiàn)并給予及時(shí)合理治療，對(duì)于延緩病程進(jìn)展有著重要意義。近年來，計(jì)算機(jī)輔助角膜地形圖的廣泛應(yīng)用，使圓錐角膜的早期診斷發(fā)生了質(zhì)的

圓錐角膜的主要病理變化為角膜進(jìn)行性擴(kuò)張變薄，并伴有角膜中央或旁中央?yún)^(qū)變形前凸至錐形，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)期圓錐角膜的角膜地形圖后表面高度形態(tài)存在一定差異，即隨著圓錐角膜由亞臨床期向進(jìn)展期變化，其角膜后表面高度逐漸升高9-10。這一研究結(jié)果為角膜地形圖早期診斷圓錐角膜奠定了良好的基礎(chǔ)。此次研究就亞臨床期、進(jìn)展期圓錐角膜的角膜地形圖形態(tài)特征與近視性屈光不正進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，圓錐角膜的發(fā)生發(fā)展伴隨著形態(tài)由蝴蝶結(jié)形向梨形、卵圓形變化，其機(jī)制一方面與圓錐角膜的生物力學(xué)強(qiáng)度減弱、抵抗機(jī)械張力能力下降所致角膜持續(xù)擴(kuò)張有關(guān)";另一方面，眼瞼在正常睜開狀態(tài)下，上方角膜常受上眼瞼部分覆蓋，具有對(duì)抗眼內(nèi)壓的作用，而下眼瞼則暴露明顯，在眼內(nèi)壓及圓錐角膜特有病因的影響下，角膜擴(kuò)張首先發(fā)生在暴露明顯的下方，故圓錐角膜的角膜地形圖局部區(qū)域逐漸變陡峭12-13。與此同時(shí)，有研究指出，圓錐角膜早期最薄點(diǎn)最先發(fā)生位置改變，遠(yuǎn)離頂點(diǎn)及瞳孔中心，且頂點(diǎn)位置改變明顯滯后于最薄點(diǎn)014，這也是圓錐角膜的角膜地形圖形態(tài)特征，可以為圓錐角膜的早期診斷及病情評(píng)估提供參考。

通過圓錐角膜的角膜地形圖定量參數(shù)分析，可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組、亞臨床期組、進(jìn)展期組角膜中央屈光力、雙眼角膜曲率之差、I-S值、角膜散光值及SAI.SRI均依次升高，說明圓錐角膜基本的角膜地形變化包括角膜中央曲率增加、下方角膜變陡、角膜厚度變薄、雙眼角膜曲率及厚度增加等。有學(xué)者認(rèn)為，亞臨床期圓錐角膜的診斷依據(jù)包括角膜中央屈光力>47.0D、I-S值>2.5D、角膜散光值>4.0D、SAI>0.99及SRI>0.615-17，說明圓錐角膜的角膜地形圖定量參數(shù)亦可為圓錐角膜的早期診斷提供客觀參考。此外，作為圓錐角膜最有效的治療方案，RGPCL驗(yàn)配成功與否與正確判斷患者角膜表面形態(tài)至關(guān)重要，故測(cè)量圓錐角膜患者角膜地形圖定量參數(shù)，亦可指導(dǎo)RGPCL基弧、光學(xué)區(qū)和鏡片直徑大小的選擇，從而達(dá)到滿意的配適狀態(tài)，一方面確保有效控制病情進(jìn)展，另一方面，也是改善患者視覺質(zhì)量的重要手段。

綜上所述，隨著病情由亞臨床期發(fā)展至進(jìn)展期，圓錐角膜的角膜地形圖形態(tài)由圓形、橢圓形、梨形向乳頭形、卵圓形、球形演變，在角膜地形圖形態(tài)改變的基礎(chǔ)上，全面了解圓錐角膜的角膜地形圖定量參數(shù)變化特點(diǎn)，對(duì)于指導(dǎo)早期診斷、病情評(píng)估及治療決策均有著重要價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] RAISKUP F， THEURING A， PILLUNAT LE， et al. Corneal collagen crosslinking with riboflavin andultraviolet-A light in progressive keratoconus： ten-yearresu ults[J]. J Cataract Refract Surg， 2015， 41（1）： 41-46.

[2] CHAN K， HERSH P S. Removal and repositioningof intracorneal ring segments： improving cornealtopography and clinical outcomes in keratoconus andectasia[J]. Cornea， 2016， 36（2）： 244-248.

[3] GUPTA R， KINDERYTE R， JACOBS D S， et al.Elimination of anterior corneal steepening withDescemet membrane endothelial keratoplasty in a patientwith Fuchs dystrophy and keratoconus： implications forIOL calculation[J]. Cornea， 2017， 36（10）： 1260-1262.

[4] MEIRI Z， KEREN S， ROSENBLATT A， et al. Efficacyof corneal collagen cross-linking for the treatment ofkeratoconus： a systematic review and meta-analysis[J].Cornea， 2016， 35（3）： 417-428.

[5] SEDAGHAT M， BAGHERI M， GHAVAMI S， et al. Changes in corneal topography and biomechanicalproperties after collagen cross linking for keratoconus：1-year results[J]. Middle East Afr J Ophthalmol， 2015，22（2）： 212.

[6] 胡啟迪，許玲俐，朱終青，等.亞臨床期圓錐角膜與單純高度散光的Pentacam角膜地形圖比較[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志， 2017， 19（7）： 433-437.

[7]安陽(yáng)， 鄭春暉，何偉，等. Pentacam眼前節(jié)分析儀對(duì)散光患者中圓錐角膜和亞臨床圓錐角膜的臨床研究[J].國(guó)際眼科雜志， 2016， 16（3）： 517-519.

[8] MAGLI A， VECCHIO E C， CARELLI R， et al. Pediatrickeratoconus and iontophoretic corneal crosslinking： refractive and topographic evidence in patientsunderwent general and topical anesthesia， 18 months offollow-up[J]. Int Ophthalmol， 2016， 36（4）： 585-590.

[9] TUMMANAPALLI S S， POTLURI H， VADDAVALLI P K， et al. Efficacy of axial and tangential corneal topography maps in detecting subclinical keratoconus[J]J Cataract Refract Surg， 2015， 41（10）： 2205-2214.

[10] OBRART D P S， PATEL P， LASCARATOS G， etal. Corneal cross-linking to halt the progression ofkeratoconus and corneal ectasia： seven-year follow-up[J].Am J Ophthalmol， 2015， 160（6）： 1154-1163.

[11] HERSH P S， STULTING R D， MULLER D， et al.United States multicenter clinical trial of cornealcollagen crosslinking for keratoconus treatment[J].Ophthalmology， 2017， 124（9）： 1259-1270.

[12] JIN A C， KIM M S. Progression of Keratoconus byLongitudinal Assessment with Corneal Topography[J].Invest Ophthalmol Vis Sci， 2012， 53（2）：927-935.

[13] XU Z， LI W， JIANG J， et al. Characteristic of entirecorneal topography and tomography for the detection ofsub-clinical keratoconus with Zernike polynomials usingPentacam[J]. Sci Rep， 2017， 7（1）： 16486.

[14] TEMSTET C， SANDALI O， BOUHERAOUA N， et al.Corneal epithelial thickness mapping using Fourier-domain optical coherence tomography for detection ofform fruste keratoconus[J]. J Cataract Refract Surg，2015， 41（4）： 812-820.

[15]張陽(yáng)陽(yáng)，隋文婕，宋鵬，等.LASIK術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜與原發(fā)圓錐角膜地形圖特征比較[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2015，17（1）：22-26.

[16] GOMES J A P， TAN D， RAPUANO C J， et al. Globalconsensus on keratoconus and ectatic diseases[J].Cornea， 2015， 34（4）： 359-369.

[17] GUILBERT E， SAAD A， ELLUARD M， et al.Repeatability of keratometry measurements obtainedwith three topographers in keratoconic and normalcorneas[J]. J Refract Surg， 2016， 32（3）： 187-192.

[18] KOC M， TEKIN K， INANC M， et al. Crab claw patternon corneal topography： pellucid marginal degenerationor inferior keratoconus？[J]. Eye， 2018， 32（1）： 11.