劉樹利　吳立華　程亮　陳鍇

[摘要]目的：探討神經(jīng)內(nèi)鏡下鼻蝶入路術(shù)中腦脊液漏的顱底重建方法。方法：對39例神經(jīng)內(nèi)鏡下鼻蝶入路術(shù)患者采用生物膠、明膠海綿及人工硬腦膜進(jìn)行顱底重建，觀察顱底重建治療腦脊液漏的可行性和應(yīng)用效果。結(jié)果：首次顱底重建后，34例患者顱底一次性修補成功，腦脊液漏完全治愈。5例患者發(fā)生短暫性腦脊液鼻漏，采用保守治療后在3～5d內(nèi)治愈。術(shù)后隨訪12～18個月，平均15.3個月，1例患者在術(shù)后13個月時因打噴嚏再次發(fā)生腦脊液鼻漏伴顱內(nèi)積氣，行顱底重建后治愈。本組患者一次性手術(shù)成功率97.44%，隨訪期間均未發(fā)生神經(jīng)功能缺損及感染、腦疝等并發(fā)癥。結(jié)論：顱底重建可有效治療神經(jīng)內(nèi)鏡下鼻蝶入路術(shù)中腦脊液漏，一次性手術(shù)成功率高，安全性好。

[關(guān)鍵詞]腦脊液漏;神經(jīng)內(nèi)鏡;鼻蝶入路;顱底重建

中圖分類號：R741.05

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：2095-5200（2019）02-018-04

DOI：10.11876/mimt201902005

神經(jīng)內(nèi)鏡具有手術(shù)視野好、創(chuàng)傷小、操作靈活等優(yōu)點，在垂體腺瘤等的治療中得到廣泛應(yīng)用，也取得了較好療效[1-2]。但腫瘤切除后造成的顱底缺損較大，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的風(fēng)險增高[3]周濤等[4]的研究對375例垂體瘤患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下鼻蝶入路治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦脊液漏發(fā)生率為14.2%。有研究證實，顱底缺損超過1cm的患者中腦脊液漏發(fā)生率增至20%～30%。。而腦脊液漏是引起顱內(nèi)感染、腦膜炎的主要因素，對患者預(yù)后威脅較大8。。積極采用可靠的顱底重建技術(shù)治療腦脊液漏對減少并發(fā)癥、改善患者預(yù)后非常重要。我科采用自體材料、生物膠、明膠海綿及人工硬腦膜等材料，對神經(jīng)內(nèi)鏡下鼻蝶入路術(shù)中腦脊液漏進(jìn)行顱底重建，現(xiàn)總結(jié)顱底重建的病例，觀察其對腦脊液漏的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

患者人院時間2014年8月至2017年2月，39例患者中男性患者17例，女性患者22例，年齡23～62歲，平均43.18歲，首發(fā)癥狀包括視野改變并視力下降31例，閉經(jīng)9例，肢端肥大并口鼻肥厚5例，溢乳7例，頭痛12例，性功能減退2例，多飲多尿1例。腫瘤類型包括顱咽管瘤9例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤16例，垂體腺瘤14例。垂體腺瘤患者中9例為大腺瘤（瘤體最大徑1.1～3.9cm），5例為巨腺瘤（最大徑4.0cm以上）。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤瘤體最大徑均低于3.0cm。

1.2手術(shù)方案

患者取仰臥位，行全身麻醉，頭部后仰并偏向醫(yī)師，根據(jù)腫瘤位置選取合適的鼻孔，采用碘伏對鼻周皮膚及鼻腔黏膜進(jìn)行消毒，在神經(jīng)內(nèi)鏡下暴露蝶竇開口，將黏膜切開顯露骨性蝶竇開口，爾后依次將蝶竇前壁及內(nèi)分隔切除，充分顯露鞍底，將硬膜切開，按從后至前的順序切除腫瘤。

所有患者腫瘤切除后均發(fā)生腦脊液漏，首先用明膠海綿與小棉片封堵漏口，防止漏口擴(kuò)大，爾后繼續(xù)切除腫瘤，腫瘤切除結(jié)束后首先修補漏口，探查漏口大小，漏口較大時采用自身脂肪填塞，小漏口采用明膠海綿與止血紗填塞，并用骨蠟填塞骨性裂隙，用速即紗鋪在漏口周圍進(jìn)行止血，注人纖維蛋白膠密封漏口。第二步修補鞍底，將速即紗平鋪在殘留垂體及鞍隔表面進(jìn)行止血，將合適大小的人工硬腦膜置人鞍內(nèi)，并在其表面鋪一層速即紗，注人纖維蛋白膠完成鞍底修復(fù)。第三步重建鞍底，裁剪一張與鞍底骨窗形狀相似、面積稍大的人工硬腦膜進(jìn)行重建，用醫(yī)用膠密封間隙。鞍隔破口較大的患者，在大腿外側(cè)取適量肌肉條，制成肌漿后平鋪在鞍底，最后用纖維蛋白膠加固。復(fù)位蝶竇前壁黏膜，用碘仿紗條填塞鼻腔，并用明膠海綿分隔碘仿紗條與黏膜，避免在取出紗條時引起修補材料的移位。

術(shù)后密切監(jiān)護(hù)引流情況及鼻腔漏液情況，定期復(fù)查頭顱CT。再次發(fā)生腦脊液漏應(yīng)首先考慮臥床休息、降壓、通便等保守治療，無效者再次行顱底重建治療。

1.3隨訪

術(shù)后至少隨訪12個月，分為電話隨訪和門診復(fù)查。電話隨訪每個月進(jìn)行1次，詢問患者病情變化情況。門診復(fù)查每3個月行1次垂體MRI平掃及強化檢查，12個月后視情復(fù)查。

2結(jié)果

首次顱底重建后，34例患者顱底一次性修補成功，腦脊液漏完全治愈。5例患者發(fā)生短暫性腦脊液鼻漏，采用保守治療后在3～5d內(nèi)治愈。術(shù)后隨訪12～18個月，平均15.3個月，1例患者在術(shù)后13個月時因打噴嚏再次發(fā)生腦脊液鼻漏伴顱內(nèi)積氣，再次行顱底重建后治愈。本組患者一次性手術(shù)成功率97.44%，隨訪期間均未發(fā)生神經(jīng)功能缺損及感染、腦疝等并發(fā)癥。

3討論

目前對于腫瘤切除術(shù)后顱底骨質(zhì)缺損是否需要重建尚無定論，但對于伴有腦脊液漏者應(yīng)即刻行顱底重建已經(jīng)是臨床共識。腦脊液漏是神經(jīng)內(nèi)鏡下鼻蝶入路腫瘤切除術(shù)中常見的并發(fā)癥，可能引起顱內(nèi)感染、腦膜炎等惡性事件的發(fā)生。因此理想的顱內(nèi)重建應(yīng)達(dá)到糾正腦脊液漏的主要目的。同時，顱內(nèi)重建應(yīng)恢復(fù)顱底及顱外間的永久性屏障，防止腦疝的形成。臨床上認(rèn)為顱底骨性缺損<1cm時僅需修復(fù)硬腦膜，采用明膠海綿與筋膜將骨性缺損嚴(yán)密覆蓋骨性缺損即可達(dá)到糾正腦脊液漏的目的。而對于直徑超過1cm的缺損，腦疝發(fā)生風(fēng)險較高，需要重建骨性顱底叫。采用微型鈦網(wǎng)、游離植片等修補材料修復(fù)顱底骨性缺損，早期修復(fù)效果較好。但顱內(nèi)潮濕環(huán)境的持續(xù)刺激可能導(dǎo)致修補材料分解進(jìn)而發(fā)生異物反應(yīng)，影響重建效果。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)微型鈦網(wǎng)具有神經(jīng)毒性，可能損傷視神經(jīng)、嗅神經(jīng)。

人工硬腦膜是人腦膜的生物替代物，具有化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、無毒、致密性及韌性好等特點”。本次研究將人工硬腦膜置于硬腦膜下，利用腦脊液與腦組織的壓力作用使其與顱骨面充分貼合，并用明膠海綿與生物蛋白膠水加固，最后再次用人工硬腦膜修復(fù)，形成“三明治”結(jié)構(gòu)的顱內(nèi)外屏障。本組患者一次性手術(shù)成功率97.44%，隨訪期間均未發(fā)生神經(jīng)功能缺損及感染、腦疝等并發(fā)癥。表明該種方式顱內(nèi)重建能夠有效糾正腦脊液漏，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

顱底重建的效果受缺損面積、空腔容積、放射治療、再次手術(shù)、修補材料、腦室及腦池的開放、腫瘤性質(zhì)、腫瘤切除程度等多種因素影響。還有研究發(fā)現(xiàn)過度肥胖也可對顱底重建效果產(chǎn)生不利影響。本次研究中術(shù)后共5例患者發(fā)生短暫性腦脊液鼻漏，采用保守治療后在3～5d內(nèi)治愈。分析臨床資料發(fā)現(xiàn)2例患者由于腫瘤形狀不規(guī)則，反復(fù)切除及刮除腫瘤組織導(dǎo)致骨性缺損大且不規(guī)則，修復(fù)效果欠佳，但經(jīng)過保守治療腦脊液漏可得到糾正。另外3例患者均為顱咽管瘤，且均為部分切除術(shù)。顱咽管瘤可分泌膽固醇結(jié)晶及液體蛋白，部分切除后殘留腫瘤組織仍可繼續(xù)分泌，對傷口修復(fù)產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而引起腦脊液鼻漏，待傷口修復(fù)后腦脊液漏即可得到控制。此外，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)1例患者因打噴嚏再次發(fā)生腦脊液鼻漏伴顱內(nèi)積氣，行顱底重建后治愈。二次重建時發(fā)現(xiàn)該患者“三明治”結(jié)構(gòu)已明顯移位，分析其資料發(fā)現(xiàn)合并腦池開放、術(shù)前放射治療及腫瘤部分切除等多個影響顱底重建效果的因素，綜合作用導(dǎo)致固定效果欠佳。

本次研究采用帶蒂鼻腔黏膜瓣和支撐球囊為重建的顱底提供支撐，鼻腔黏膜瓣可將支撐球囊與重建的顱底分開，避免發(fā)生粘連，降低異物反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。同時，帶蒂鼻腔黏膜瓣可保證黏膜血供，促進(jìn)傷口愈合，且不影響術(shù)后復(fù)查。此外，術(shù)后常規(guī)行腰池導(dǎo)流4～7d，避免“三明治”結(jié)構(gòu)被腦脊液浸泡，也可在一定程度上減輕術(shù)后疼痛。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和顱底重建技術(shù)的發(fā)展，目前已知對顱底重建影響較大的因素均可能得到解決，顱底重建效果得到進(jìn)一步提高?？傮w而言，顱底重建可有效治療神經(jīng)內(nèi)鏡下鼻蝶入路術(shù)中腦脊液漏，一次性手術(shù)成功率高，安全性好。

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