丁容　張文奇　顏聰　林冠文　付強　鄧小華

[摘要]目的：比較七氟醚與異丙酚對老年患者術后蘇醒和認知功能的影響，為臨床麻醉方案的選擇提供參考依據(jù)。方法：將我院2016年1月至2017年10月96例擇期行腹部手術的老年患者隨機分為七氟醚組、異丙酚組，各48例。根據(jù)組別選擇相應麻醉方案，比較兩組患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間，圍術期簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）評分變化，以及術后認知功能障礙（POCD）發(fā)生率，分析兩種麻醉方案對患者蘇醒和認知功能的影響。結(jié)果：七氟醚組與異丙酚組自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術后3h～6hMMSE評分均較術前1d下降，七氟醚組術后3h、術后6hMMSE評分低于異丙酚組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后3dMMSE評分低于術前，差異無統(tǒng)計學意義。七氟醚組術后3h、術后6hPOCD發(fā)生率高于異丙酚組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：七氟醚與異丙酚均不會影響老年患者術后蘇醒，但均可在一定程度上影響患者認知功能，異丙酚對患者術后早期認知功能的影響略低于七氟醚。

[關鍵詞]七氟醚;異丙酚;老年;蘇醒;認知功能

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A

文章編號：2095-5200（2019）02-062-04

DOI：10.11876/mimt201902016

術后認知功能障礙（postoperativecognitivedysfunction，POCD）是老年患者麻醉后常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患者以意識、認知、定向、思維記憶、睡眠紊亂為主要臨床表現(xiàn)。作為一種急性精神紊亂癥候群，POCD不僅可造成康復延遲、并發(fā)癥增加，還可導致醫(yī)療費用上升、死亡率增加”。與此同時，有研究指出，蘇醒延遲是老年患者術后POCD的獨立危險因素。殘留麻醉藥物會影響患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，七氟醚與異丙酚都可能導致老年患者術后認知功能障礙。本研究就七氟醚與異丙酚對老年患者術后蘇醒和認知功能的影響進行前瞻性對照分析，為臨床實踐中麻醉方案的選擇提供參考依據(jù)，具體研究方法與結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2016年1月至2017年10月?lián)衿谛懈共渴中g的老年患者96例，患者術前麻醉ASA分級I～II級，心功能II～I級，簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）評分>24分，近1個月內(nèi)無心肺疾病發(fā)作史、無手術史;排除合并內(nèi)分泌疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全者以及術前有免疫抑制藥物使用史者。在征得患者知情同意后，使用隨機數(shù)表法將其分別納入七氟醚組、異丙酚組，各48例，兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、ASA分級等基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2麻醉方案

兩組患者術前30min均給予長托寧0.01mgkg、咪達唑侖0.04mg/kg肌肉注射，以抑制腺液分泌、降低術前焦慮。入室后予面罩吸氧，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)，行無創(chuàng)血壓監(jiān)護。麻醉誘導方案：咪達唑侖0.1～0.2mg/kg，芬太尼2～5μgkg，順式阿曲庫銨0.2～0.3mg/kg，行快速麻醉誘導，血壓、心率波動范圍控制在基線值的20%以內(nèi)間。行氣管插管機械通氣，通氣參數(shù)：氧流量2.0L/min，潮氣量10～15mL/kg，吸呼比1：2，呼吸頻率10～15次/min，維持血氧飽和度在98%～100%范圍內(nèi)，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40mmHg范圍內(nèi)。經(jīng)右頸動脈置人中心靜脈導管，根據(jù)手術情況適當補液、補充血制品，維持中心靜脈壓在6～12cmH2O范圍內(nèi)。

按照患者組別選擇相應麻醉維持方案：七氟醚組：給予2%～3%七氟醚吸人，維持最低肺泡有效濃度（MAC）值在0.8～1.1范圍內(nèi)，同時持續(xù)泵人順式阿曲庫銨0.1mg/（kg.h）及瑞芬太尼0.05～2.00μg/（kg.min）。異丙酚組：給予3～5mg/（kg.h）異丙酚泵人，總量控制在100mg/kg以內(nèi)，同時持續(xù)泵人順式阿曲庫銨0.1mg/（kg.h）及瑞芬太尼0.05～2.00μg/（kg.min）?？p皮時停止七氟醚吸人、異丙酚泵人，手術結(jié)束時停止瑞芬太尼泵人，接麻醉氣體吸附器，而后常規(guī)給予0.01～0.02mg/kg新斯的明+0.01mg/kg阿托品拮抗肌松藥。術后予自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛方案為20μgkg芬太尼+100mL生理鹽水，背景輸注量2mL/h，單次劑量0.5mL，鎖定時間15min，自控鎮(zhèn)痛持續(xù)至術后48h。

1.3簡易智能狀態(tài)檢查量表

簡易智能狀態(tài)檢查量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）是最普及的認知障礙篩查工具，MMSE評分包括定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力和計算力（5分）、回憶能力（3分）語言能力（9分）共5項內(nèi)容，總分0～30分。

1.4觀察指標

記錄兩組患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間，拔管指征[4]：意識基本恢復，可對簡單指令有反應，肌松藥殘余作用被完全拮抗，呼吸有力，吸氣時負壓>-20cmH2O，血流動力學穩(wěn)定，無心律失常，術后鎮(zhèn)痛良好。分別于術前1d、術后3h、術后6h、術后3d，記錄兩組患者MMSE評分變化，以MMSE評分<24分為POCD評判標準5，比較其POCD發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進行分析，POCD發(fā)生率、性別以（n/%）表示，并采用x2檢驗，MMSE評分、年齡等計量資料以（x士s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1蘇醒時間

七氟醚組與異丙酚組自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2MMSE評分變化

兩組患者術后3h～6hMMSE評分均較術前1d下降，術后3dMMSE評分低于術前，差異無統(tǒng)計學意義。七氟醚組術后3h、術后6hMMSE評分低于異丙酚組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3POCD發(fā)生率

七氟醚組術后3h、術后6hPOCD發(fā)生率高于異丙酚組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

POCD屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)以認知力下降、記憶減退、焦慮、社會適應能力和語言能力下降為主，是老年患者術后常見并發(fā)癥，部分可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，甚至進展至永久性認知功能障礙，嚴重威脅患者預后與生活質(zhì)量。目前臨床關于POCD的發(fā)生機制尚無明確闡釋，有研究認為，POCD的發(fā)生發(fā)展受年齡、文化水平、感染等因素影響間，全麻藥物也是引發(fā)POCD的重要誘因之一回。

關于老年患者麻醉藥物的選擇，一般建議選擇對認知功能影響較小且代謝較快的藥物，已有研究證實了苯二氮類藥物對術后蘇醒時間的不良影響，故本研究僅將苯二氮類藥物用于術前和麻醉誘導，并對其劑量做出明確限制。七氟醚、異丙酚分別為新型吸人麻醉劑、快速強效靜脈麻醉藥，均具有誘導平穩(wěn)、代謝迅速、蘇醒快、不良反應少的特點，且對認知功能的影響較苯二氮類藥物更低，已廣泛，應用于臨床。

此次研究首先就七氟醚與異丙酚對老年患者術后蘇醒的影響進行了對比，結(jié)果顯示，兩組患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間比較均未見明顯差異，說明兩種麻醉藥物均不會對患者蘇醒造成負面影響，安全性值得肯定。MMSE評分可通過記憶力、語言、回憶、空間定向力等內(nèi)容評估患者認知功能且簡便可行，文獻報道，其靈敏度、特異性分別為87%、82%，能夠有效指導POCD的判斷[13]。本研究結(jié)果示，與術前1d相比，兩組患者術后3h～6hMMSE評分均有所下降，考慮與麻醉藥物殘留有關，而患者術后3dMMSE評分恢復至術前水平，亦印證了，上述理論。

異丙酚主要通過易化和直接激活γ-氨酪酸受體，減弱興奮性突觸活動，發(fā)揮麻醉效應。突觸可塑性的表現(xiàn)形式包括長時間增強和長時間抑制，二者的協(xié)調(diào)表達是維持學習和記憶能力的重要基礎，而異丙酚對突觸可塑性的兩種表現(xiàn)形式均存在一定影響，被認為是導致POCD的重要原因。以七氟醚為代表的吸入麻醉藥可明顯抑制神經(jīng)末梢膽堿攝取能力，進而影響乙酰膽堿合成速度;此外，有研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚能夠阻斷后膽堿能神經(jīng)元的突觸傳遞，并抑制海馬突觸的長時間增強，從而影響認知功能7。在本次研究中，兩組患者術后3hPOCD發(fā)生率均較高，但異丙酚組POCD發(fā)生率低于七氟醚組，其原因考慮與兩種麻醉藥物不同的作用機制有關。然而，從相對長的時間來看，兩種麻醉藥物對患者認知功能的影響則未見明顯差別，因此，關于七氟醚與異丙酚在老年患者麻醉中的應用安全性，仍有待進一步對比與探討。

綜上所述，七氟醚與異丙酚均不會對老年患者術后蘇醒造成不良影響，但兩種麻醉藥物均可導致術后短期內(nèi)認知功能下降，且：七氟醚對患者認知功能的影響強度更高，就術后早期認知功能變化而言，異丙酚可能是老年患者全身麻醉的更佳選擇。

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