陳正萍　易吉秀　凌冰　 趙莉　蒲銀燕

[摘要] 目的 探討131I二次治療Graves甲亢對患者血清相關(guān)指標及甲減發(fā)生率的影響。 方法 選擇2015年4月～2017年5月重慶市黔江中心醫(yī)院收治的Graves甲狀腺功能亢進癥患者90例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（45例）和研究組（45例）。對照組患者采用甲巰咪唑治療，研究組患者采用131I治療，兩組患者連續(xù)治療12個月。檢測并比較兩組治療前后血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺刺激抗體（TSAb）、甲狀腺刺激阻斷性抗體（TSBAb）及促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）水平。比較兩組治療后的甲狀腺功能減退發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患者治療前血清TSH、FT3、FT4、TSAb、TSBAb及TRAb水平之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;與治療前比較，兩組患者治療后血清TSH水平明顯升高（P < 0.05），血清FT3、FT4、TSAb、TSBAb及TRAb水平均明顯降低（P < 0.05），而研究組患者治療后血清TSH高于對照組（P < 0.05），血清FT3、FT4、TSAb、TSBAb及TRAb水平低于對照組（P < 0.05）。研究組治療后的甲狀腺功能減退發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 131I二次治療Graves甲亢能夠明顯改善血清TSH、FT3、FT4、TSAb、TSBAb及TRAb水平，其甲狀腺功能減退發(fā)生率與甲巰咪唑治療相比無明顯差異。

[關(guān)鍵詞] Graves甲亢;131I;甲巰咪唑;甲減發(fā)生率

[中圖分類號] R581.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）06（c）-0061-04

Effect of 131I second treatment on serum related indexes and hypothyroidism rates in the treatment of Graves disease

CHEN Zhengping1 ? YI Jixiu2 ?LING Bing2 ? ZHAO Li2 ? PU Yinyan2

1.Department of Pharmacy， Chongqing Qianjiang Central Hospital， Chongqing ? 409000， China; 2.Department of Endocrine， Chongqing Qianjiang Central Hospital， Chongqing 409000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of 131I second treatment on serum related indexes and hypothyroidism rates in the treatment of Graves disease. Methods From April 2015 to May 2017， 90 patients with Graves disease treated in Chongqing Qianjiang Central Hospital were selected， according to the random number table method， they were divided into control group （n=45） and study group （n=45）. The patients in the control group were treated with Methamazole， while the patients in the research group were treated with 131I. The patients of two groups were treated for 12 months. The serum thyroid stimulating hormone （TSH）， free triiodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4）， thyroid stimulating an body （TSAb）， thyroid stimulation-blocking antibody （TSBAb） and thyrotrophin receptor antibody （TRAb） of the two groups before and after treatment was compared. The hypothyroidism rates of the two groups after treatment was compared. Results There was no significant difference of the serum levels of TSH， FT3， FT4， TSAb， TSBAb and TRAb in the two groups before treatment （P > 0.05）. After treatment， the serum TSH of the two groups was significantly higher than before treatment， the serum levels of FT3， FT4， TSAb， TSBAb and TRAb of the two groups were significantly lower than before treatment （P < 0.05）; and the levels of serum TSH was higher than the control group after treatment， the levels of serum FT3， FT4， TSAb， TSBAb and TRAb in the study group were lower than the control group after treatment （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of hypothyroidism between the two groups after treatment （P > 0.05）. Conclusion 131I in the second treatment of Graves disease can improve the serum levels of TSH， FT3， FT4， TSAb， TSBAb and TRAb， and the hypothyroidism rate between the 131I and Methamazole has no difference.

[Key words] Graves disease; 131I; Methamazole; Hypothyroidism rate

Graves甲亢，又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是由于體內(nèi)甲狀腺細胞上的促甲狀腺激素（TSH）受體被TSH受體抗體（TRAb）而引起的甲狀腺功能亢進癥（簡稱“甲亢”），是導(dǎo)致機體消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)等多個系統(tǒng)代謝紊亂或損傷的一種慢性自身免疫性疾病[1]。Graves甲亢易復(fù)發(fā)，臨床對于復(fù)發(fā)的Graves甲亢患者多采用口服抗甲狀腺藥物治療和131I治療的措施[2]?？诜辜谞钕偎幬镏饕獞?yīng)用甲巰咪唑，避免了131I輻射暴露的風(fēng)險，然而其療程較長，且復(fù)發(fā)率較高，藥物不良反應(yīng)較多[3]。131I治療能夠在較短的時間內(nèi)迅速控制癥狀，避免了口服抗甲狀腺藥物所引起的不良反應(yīng)，大量臨床實踐經(jīng)驗已表明其具有較好的療效，且安全性較好[4-5]。本研究探討131I二次治療Graves甲亢對患者血清相關(guān)指標及甲減發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月～2017年5月重慶市黔江中心醫(yī)院收治的Graves甲狀腺功能亢進癥患者90例。納入標準：①符合《131I治療格雷夫斯甲亢指南（2013版）》[6]診斷標準;②年齡>18歲;③131I治療后6個月復(fù)查時，甲亢癥狀緩解，甲狀腺激素未恢復(fù)正常，但在正常高值2倍以下;④臨床資料完整且臨床依從性高;⑤經(jīng)患者及其家屬同意，并簽署治療知情同意書。排除標準：①甲狀腺攝碘率≤45%;②伴有心、肝、腎等重大臟器病變;③過敏性體質(zhì);④精神意識障礙;⑤處于特殊時期，如哺乳期或妊娠期。按照隨機數(shù)字表法，將患者分為對照組（45例）和研究組（45例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予甲巰咪唑（北京市燕京藥業(yè)有限公司，規(guī)格5 mg/片，生產(chǎn)批號：20150220）口服治療，10 mg/次，1次/d，連續(xù)治療12個月。研究組給予131I治療，具體為：治療前低碘飲食2周，131I治療劑量（MBq）=甲狀腺單位組織劑量×甲狀腺組織質(zhì)量/24 h甲狀腺碘攝取率，每克甲狀腺組織劑量范圍為2.6～4.4 MBq，具體根據(jù)患者病史、年齡、病程等進行調(diào)整，患者于空腹狀態(tài)下一次性口服。

1.3 觀察指標

分別于治療前后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，置于未涂有肝素鈉的采血管中，3500 r/min離心10 min，離心半徑為15 cm，分離上清液即得血清，置于-20℃冰箱中備用待測。采用化學(xué)發(fā)光測定法檢測血清中TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺刺激抗體（TSAb）、甲狀腺刺激阻斷性抗體（TSBAb）及TRAb水平，試劑盒由河南美凱生物科技有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書操作。于治療后計算并比較兩組的甲狀腺功能減退發(fā)生率[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血清TSH、FT3及FT4水平比較

兩組患者治療前血清TSH、FT3及FT4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后血清TSH水平明顯升高，血清FT3、FT4水平均明顯降低，且研究組患者治療后血清TSH高于對照組，F(xiàn)T3及FT4水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后血清TSAb、TSBAb及TRAb水平比較

兩組患者治療前血清TSAb、TSBAb及TRAb水平之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后血清TSAb、TSBAb及TRAb水平均明顯降低，且研究組患者治療后血清TSAb、TSBAb及TRAb水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組治療后甲狀腺功能減退發(fā)生率比較

對照組甲狀腺功能減退8例，甲狀腺功能減退發(fā)生率為17.78%;研究組甲狀腺功能減退13例，甲狀腺功能減退發(fā)生率為28.89%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 1.553，P = 0.213）。

3 討論

Graves甲亢是甲亢的一種類型，占甲亢的90%以上，且極易復(fù)發(fā)[8]。近年來，Graves甲亢的發(fā)病率有逐年增高的趨勢，嚴重影響人們的正常生活和工作[9-10]。目前，臨床治療復(fù)發(fā)Graves甲亢主要采用再次131I治療、口服抗甲狀腺藥物治療等處理方式，有較好的臨床療效且相對安全，然而臨床選擇更多依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗，尚無統(tǒng)一的規(guī)范標準[11-12]。甲巰咪唑是常見的抗甲狀腺藥物，通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化酶的活性來阻斷聚到甲狀腺內(nèi)碘化物的氧化及與酪氨酸的偶聯(lián)，從而減少FT3和FT4的生成，來發(fā)揮療效，然而會引起不同程度的肝功能損傷和白細胞減少[13-14]。Hamiltn等于1942年首次應(yīng)用131I治療甲亢，現(xiàn)在全球范圍內(nèi)廣泛將其用于Graves甲亢的首選治療，治愈率較高[15-16]。本研究探討131I二次治療Graves甲亢對患者血清相關(guān)指標及甲減發(fā)生率的影響，以期為臨床治療復(fù)發(fā)Graves甲亢提供指導(dǎo)思路。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組患者治療后血清TSH水平明顯升高，血清FT3、FT4、TSAb、TSBAb及TRAb水平均明顯降低（P < 0.05），而研究組患者治療后血清TSH、FT3、FT4、TSAb、TSBAb及TRAb水平的改善情況明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）。提示131I二次治療Graves甲亢的臨床效果顯著。甲亢的發(fā)生是由于促甲狀腺激素受體與TSAb在膜外區(qū)相結(jié)合引發(fā)甲狀腺組織發(fā)生變化，從而釋放去大量甲狀腺激素，提高甲狀腺功能，引發(fā)甲亢，在此過程中TSBAb的大量出現(xiàn)會引起機體濾泡萎縮，甲狀腺組織細胞功能被抑制，從而甲狀腺分泌量減少，引發(fā)甲狀腺功能減退[17]。因此，TSAb、TSBAb及TRAb均能夠被用于復(fù)發(fā)甲亢患者判定和預(yù)后的重要指標。131I進入人體后，在活體甲狀腺中有衰變的β-射線電力輻射來抑制和破壞功能亢進的甲狀腺濾泡細胞的生成，從而減少甲狀腺激素過量的合成和分泌，發(fā)揮療效[18]。另外本研究結(jié)果顯示，研究組治療后的甲狀腺功能減退發(fā)生率為28.89%，對照組為17.78%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。提示應(yīng)用甲巰咪唑治療和131I二次治療Graves甲亢的甲狀腺功能減退發(fā)生率無明顯差異。131I治療甲亢的主要缺點是會引起患者甲狀腺功能減退，因此也限制了其在臨床上的應(yīng)用[19]。研究認為，131I導(dǎo)致甲亢患者發(fā)生甲狀腺功能減退與患者輻射敏感性、自身免疫反應(yīng)、甲狀腺特征、131I劑量、甲狀腺自身抗體等多種因素有關(guān)[20-21]。本研究結(jié)果中131I二次治療Graves甲亢后甲狀腺功能減退的發(fā)生率與口服甲巰咪唑并無明顯差異，這可能與本研究采用個體化劑量法給藥有關(guān)，通過選用相對合理的131I劑量來治療甲亢，在治愈甲亢的同時，減少了甲狀腺功能減退的發(fā)生率。

綜上所述，131I二次治療Graves甲亢能夠明顯改善血清TSH、FT3、FT4、TSAb、TSBAb及TRAb水平，其甲狀腺功能減退發(fā)生率與甲巰咪唑治療相比無明顯差異。

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