徐義國　吳祥　李紅寶　朱斌斌　朱偉

[摘要] 目的 探討右美托咪定輔助全身麻醉對(duì)老年股骨頸骨折患者血清T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響。 方法 選取2017年2月～2019年1月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院86例股骨頸骨折老年患者，擇期行全身麻醉下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，依據(jù)麻醉方案不同將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各43例。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前予以0.5 μg/kg右美托咪定，經(jīng)靜脈輸液泵注射;對(duì)照組于麻醉誘導(dǎo)前予以等容量生理鹽水，經(jīng)靜脈輸液泵注射。兩組分別于給藥前（T0）、給藥10 min（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術(shù)切皮（T3）、手術(shù)進(jìn)行30 min（T4）、術(shù)畢（T5）、氣管插管拔除后5 min（T6）、氣管插管拔除后30 min（T7）監(jiān)測患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）;采用流式細(xì)胞儀檢測術(shù)前和術(shù)后1、3 d外周血中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+;采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)估術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d認(rèn)知功能，并統(tǒng)計(jì)術(shù)中丙泊酚、芬太尼用量及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組T2、T6時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP均低于對(duì)照組（P < 0.05）;觀察組術(shù)中芬太尼、丙泊酚用量少于對(duì)照組（P < 0.05）;觀察組術(shù)后1、3 d外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組（P < 0.05）;觀察組術(shù)后1、3、7 d的認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組（P < 0.05）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 右美托咪定輔助全身麻醉應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者，有助于減少其術(shù)中麻醉藥物用量，維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且對(duì)患者T淋巴亞群細(xì)胞及認(rèn)知功能影響較小，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折;全身麻醉;右美托咪定;T淋巴細(xì)胞亞群;血流動(dòng)力學(xué);認(rèn)知功能

[中圖分類號(hào)] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（c）-0154-05

Effect of Dexmedetomidine-assisted general anesthesia on serum T lymphocyte subsets in elderly patients with femoral neck fracture

XU Yiguo ? WU Xiang? ?LI Hongbao ? ZHU Binbin ? ZHU Wei

Department of Anesthesiology， the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Zhejiang Province， Ningbo ? 315211， China

[Abstract] Objective To explore the effect of Dexmedetomidine-assisted general anesthesia on serum T lymphocyte subsets in elderly patients with femoral neck fracture. Methods From February 2017 to January 2019， 86 elderly patients with femoral neck fracture from the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University were selected to undergo hip replacement under general anesthesia. They were divided into observation group and control group according to different anesthesia schemes， with 43 cases in each group. The observation group was given 0.5 μg/kg Dexmedetomidine before induction of anesthesia and injected by intravenous infusion pump. The control group was given normal saline of equal volume before induction of anesthesia and injected by intravenous infusion pump. Heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） were monitored before administration （T0）， 10 minutes after administration （T1）， immediately after tracheal intubation （T2）， skin incision （T3）， 30 minutes after operation （T4）， 5 minutes after tracheal intubation （T6）， 30 minutes after tracheal intubation （T7）. Flow cytometry was used to detect the levels of CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ in peripheral blood before and 1 d after surgery. Cognitive function was assessed before and after 1， 3， 7 days by mini-mental state examination （MMSE）， and the amount of Propofol and Fentanyl during operation and the incidence of adverse reactions were counted. Results The HR and MAP of T2 and T6 in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）; Fentanyl and Propofol used in the observation group were less than those in the control group （P < 0.05）; CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ of peripheral blood in the observation group were higher than those in the control group at 1 and 3 days after operation， and CD8+ level was lower than that in the control group （P < 0.05）. Cognitive function score in the observation group were higher than that in the control group at 1， 3 and 7 days after operation （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The application of Dexmedetomidine-assisted general anesthesia in elderly patients with femoral neck fracture is helpful to reduce the amount of anesthetics used during the operation and maintain the stability of perioperative hemodynamics. It has little effect on T lymphocyte subsets and cognitive function， with high safety.

[Key words] Femoral neck fracture; General anesthesia; Dexmedetomidine; T lymphocyte subsets; Hemodynamics; Cognitive function

股骨頸骨折為老年群體最常見骨折類型之一，該病發(fā)病率可達(dá)到髖部骨折的50%以上[1-2]。股骨頸骨折后需及時(shí)治療，但由于股骨頸位于特殊解剖學(xué)位置，多建議采用外科手術(shù)治療，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[3-4]。但老年患者通常伴有多種內(nèi)科疾病，抵抗力較差，對(duì)手術(shù)及麻醉耐受不佳，術(shù)中易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，致使患者心理及機(jī)體免疫功能變化，影響手術(shù)效果[5-6]。認(rèn)知功能障礙為老年患者術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，尤其是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周，認(rèn)知功能障礙發(fā)病率高達(dá)30%，影響患者術(shù)后恢復(fù)，降低了患者的生活質(zhì)量[7]。因此，積極找尋一種合適的麻醉方式及藥物對(duì)維持老年患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尤為關(guān)鍵。右美托咪定作為一種新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，目前已被應(yīng)用于臨床圍術(shù)期各階段[8]。本研究采用右美托咪定輔助老年股骨頸骨折患者全身麻醉，分析其對(duì)患者血清T淋巴細(xì)胞亞群水平及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2019年1月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）股骨頸骨折老年患者86例，其中男41例，女45例;年齡62～87歲，平均（74.22±6.09）歲;體重指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均（22.85±1.92）kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[9]：Ⅱ級(jí)55例，Ⅲ級(jí)31例;術(shù)前合并癥：高血壓29例，冠心病19例，糖尿病14例，其他20例。依據(jù)麻醉方案不同將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各43例。兩組年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)及術(shù)前合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者入室后均連接監(jiān)護(hù)儀（邁瑞eneView T5型），監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、脈搏、血氧飽和度（SpO2）、心電圖、腦電雙頻指數(shù)（BIS），局部麻醉下行左頸內(nèi)靜脈穿刺，中心靜脈導(dǎo)管置入后，監(jiān)測中心靜脈壓，并于給藥前予以300 mL復(fù)方乳酸鈉林格注射液（安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：H20023235），靜脈注射。觀察組予以0.5 μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：H20090248），經(jīng)靜脈輸液泵注射;對(duì)照組予以等容量生理鹽水，經(jīng)靜脈輸液泵注射，均注射15 min;注射完畢后觀察5 min，確定無不良反應(yīng)后，靜脈注射3 μg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：81D10061）、0.2 mg/kg依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：H32022379）、0.8 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：190102）行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接麻醉機(jī)（德國 Drager Fabius plus型）行間歇正壓通氣，潮氣量設(shè)置為8～10 mL，呼吸頻率控制于12次/min;術(shù)后吸入0.015體積分?jǐn)?shù)的七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：19011831），并經(jīng)靜脈輸液泵注射丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，批號(hào)：11812213）維持麻醉，羅庫溴銨、芬太尼間斷靜脈輸注，調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度以維持BIS值（40～60）;術(shù)中若患者心動(dòng)過緩（HR<50次/min），靜脈注射阿托品（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：1903052）;高血壓（>基礎(chǔ)血壓的30%），靜脈注射硝酸甘油（廣州白云山明興制藥有限公司，批號(hào)：1811151）;低血壓（<基礎(chǔ)血壓的30%），靜脈注射麻黃堿（北京海聯(lián)制藥有限公司，批號(hào)：170803）;手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入七氟烷、靜脈輸注丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué) ?分別于給藥前（T0）、給藥10 min（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術(shù)切皮（T3）、手術(shù)進(jìn)行30 min（T4）、術(shù)畢（T5）、氣管插管拔除后5 min（T6）、氣管插管拔除后30 min（T7）監(jiān)測患者HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.3.2 術(shù)后麻醉藥物用量 ?統(tǒng)計(jì)術(shù)中丙泊酚及芬太尼用量。

1.3.3 T淋巴細(xì)胞亞群 ?分別于術(shù)前及術(shù)后1、3 d抽取肘靜脈血，采用流式細(xì)胞儀（邁瑞醫(yī)療BriCyte E6型）檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.3.4 認(rèn)知功能 ?分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)估認(rèn)知功能，滿分30分，分值越高，認(rèn)知功能越好[10]。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 ?統(tǒng)計(jì)兩組低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重點(diǎn)測量計(jì)量資料比較采取重復(fù)測量方差分析;計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

兩組T0、T1、T3、T4、T5、T7時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;觀察組T2、T6時(shí)間點(diǎn)HR、MAP均低于對(duì)照組，且兩組HR、MAP組間、不同時(shí)間點(diǎn)及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)中芬太尼、丙泊酚用量比較

觀察組術(shù)中芬太尼、丙泊酚用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組外周血中T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

兩組術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;觀察組術(shù)后1、3 d外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，且兩組CD3+、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平組間、不同時(shí)間點(diǎn)及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較

兩組術(shù)前認(rèn)知功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后1 d認(rèn)知功能評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，術(shù)后3、7 d則明顯上升，且觀察組術(shù)后1、3、7 d認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組，且兩組認(rèn)知功能的組間、不同時(shí)間點(diǎn)交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表6。

3 討論

隨年齡增長，老年患者組織器官功能進(jìn)行性衰減，同時(shí)伴有不同程度心腦血管并發(fā)癥，對(duì)不良刺激耐受性較差，圍術(shù)期的麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、手術(shù)操作等均可影響其血流動(dòng)力學(xué)，而全身麻醉時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)急劇變化為造成麻醉意外的重要原因之一[11-12]。因此，為老年股骨頸骨折患者的手術(shù)創(chuàng)造良好條件，確保其圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使其平穩(wěn)、舒適度過圍術(shù)期尤為關(guān)鍵。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)還可輔助鎮(zhèn)痛，且對(duì)呼吸循環(huán)影響較小，有助于減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尤其適用于老年患者[13]。黃玉玲等[14]研究表明，右美托咪定可有效維持全身麻醉氣管插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。基于此，本研究對(duì)老年股骨頸骨折手術(shù)患者采用右美托咪定輔助全身麻醉，結(jié)果顯示觀察組T2、T6時(shí)的HR、MAP均低于對(duì)照組，提示右美托咪定輔助全身麻醉，可一定程度減少氣管插管、拔管時(shí)HR、MAP的波動(dòng)。究其原因，藍(lán)斑作為腦內(nèi)α2受體密集區(qū)域，與傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控有關(guān)，而右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，可同時(shí)作用于脊髓、藍(lán)斑核上的α2受體，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用顯著，可抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[15-18]。由于右美托咪定影響血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制與其他α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑一致，用藥后可能出現(xiàn)BP、HR的劑量依賴性降低，故右美托咪定不良反應(yīng)通常為心動(dòng)過緩與低血壓。本研究兩組心動(dòng)過緩、低血壓等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示右美托咪定輔助全身麻醉的安全性良好。老年患者因機(jī)體各器官退行性變化，對(duì)藥物敏感性較高，藥物代謝功能逐漸下降，全麻后易出現(xiàn)蘇醒延遲。本研究觀察組術(shù)中丙泊酚及芬太尼用量均少于對(duì)照組，提示右美托咪定輔助全身麻醉，可一定程度減少術(shù)中麻醉藥物用量，而麻醉藥物用量的減少有助于促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒。

免疫抑制為手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉引起的常見病理生理變化，全身麻醉易影響患者細(xì)胞免疫，尤其是老年患者，可抑制NK細(xì)胞、T細(xì)胞及其相關(guān)因子，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[19]。老年患者圍術(shù)期予以不同劑量的右美托咪定，可有效調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)，且呈一定劑量依賴性，可改善機(jī)體免疫功能[20]。本研究采用右美托咪定輔助全身麻醉，觀察組術(shù)后1、3 d外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照，CD8+水平低于對(duì)照組，充分提示右美托咪定輔助全身麻醉可減少老年患者T淋巴細(xì)胞免疫功能抑制。原因在于右美托咪定減輕了術(shù)中對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群的抑制，且術(shù)中麻醉藥物用量較少，對(duì)機(jī)體免疫抑制作用相對(duì)較小。此外，認(rèn)知功能障礙作為全身麻醉術(shù)后常見并發(fā)癥，可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，致使患者生活質(zhì)量下降[21]。目前，臨床尚未完全明確認(rèn)知功能障礙發(fā)病機(jī)制，其危險(xiǎn)因素較多，其中年齡為其直接影響因素，麻醉方式、免疫抑制等均為間接影響因素[22-23]。MMSE為臨床評(píng)價(jià)認(rèn)知功能障礙最常用方法，具有較高敏感性及特異性，本研究亦采用MMSE評(píng)估老年股骨頸骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1、3、7 d認(rèn)知功能評(píng)分均高于對(duì)照組，提示兩組術(shù)后雖均存在認(rèn)知功能障礙，但輔助右美托咪定麻醉可一定程度保護(hù)患者神經(jīng)。原因在于右美托咪定可通過抑制炎性因子表達(dá)，減輕其影響突觸連接、干擾神經(jīng)系統(tǒng)的功能，同時(shí)能抑制炎性反應(yīng)，減輕其對(duì)海馬區(qū)神經(jīng)元的抑制作用，抑制中樞海馬區(qū)的炎性反應(yīng)及外周炎性反應(yīng)，從而達(dá)到保護(hù)神經(jīng)的作用[24-26]。

綜上所述，右美托咪定輔助全身麻醉應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者，有助于減少術(shù)中麻醉藥物用量，維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且對(duì)患者T淋巴亞群細(xì)胞及認(rèn)知功能影響較小，安全性高，值得臨床推廣與應(yīng)用。但本研究樣本量較小，還需臨床擴(kuò)大樣本量，作進(jìn)一步研究。

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