劉亞東　孔超　崔利賓　彥輝　陳學(xué)明

[摘要] 目的 探討頸椎前路手術(shù)的減壓程度對神經(jīng)根型頸椎病的影響。 方法 84例神經(jīng)根型頸椎病患者2016年1月～2018年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院完成頸椎前路減壓融合手術(shù)。根據(jù)術(shù)后隨訪時(shí)患者對手術(shù)療效的主觀緩解程度分為完全緩解組（73例）和未完全緩解組（11例）。分別記錄測量每位患者術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段MRI軸位像上致壓物的面積、視覺模擬評分（VAS）和頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評分。記錄每位患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間，觀察圍術(shù)期及近中期并發(fā)癥。 結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（131.45±9.45）min，平均術(shù)中出血量為（51.23±31.16）mL。兩組術(shù)后VAS及NDI評分均較術(shù)前降低，致壓物面積較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。完全緩解組術(shù)后VAS及NDI評分均較未完全緩解組降低，致壓物面積較未完全緩解組減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。所有患者中無椎動脈損傷，圍術(shù)期無術(shù)后血腫形成。 結(jié)論 頸椎前路手術(shù)是治療神經(jīng)根型頸椎病的有效手段，但部分患者術(shù)后癥狀的殘留可能與術(shù)中減壓不徹底有關(guān)，徹底減壓不會明顯增加術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)根型頸椎病;頸椎前路;減壓程度;臨床癥狀

[中圖分類號] R681.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）06（c）-0073-04

Effect of decompression extent of cervical anterior approach on cervical spondylotic radiculopathy

LIU Yadong1 ? KONG Chao2 ? CUI Libin1 ? WANG Yanhui1 ? CHEN Xueming1

1.Department of Spinal Surgery， Bone Center， Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 101149， China; 2.Department of Orthopedics， Beijing Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100053， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of decompression extent of cervical anterior approach on cervical spondylotic radiculopathy （CSR）. Methods From January 2016 to January 2018， 84 CSR patients were performed with anterior cervical discectomy and fusion （ACDF） in Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University. According to degree of remission at the postoperative follow-up， the patients were divided into two groups （complete remission group， 73 cases and incomplete remission group， 11 cases）. Compressive areas in operative level， visual analogue scale （VAS） and neck disability index （NDI） of patients were recorded at pre-operation and postoperative follow-up. Intra-operative blood loss and duration of operation were recorded. The post-operation and on short and midium term complications were also concerned. Results All of the patients were performed with operation successfully， average of duration of operation was （131.45±9.45） min and average of intra-operative blood loss was （51.23±31.16） mL. Postoperative VAS and NDI scores in both groups were lower than those before operation， and the area of pressure substance in both groups was smaller than that before operation， there was significant difference between two groups （P < 0.05）. Postoperative VAS and NDI scores of complete remission group were lower than those of incomplete remission group， and the area of pressure substance of complete remission group was smaller than that of incomplete remission group， there was significant difference between two groups （P < 0.05）. There was no vertebral artery injury or hematoma formation during perioperative period in all patients. Conclusion ACDF is a valid method for the therapy of CSR， but residual symptom of partial patients may be related with incomplete decompression. Complete decompression would not markedly increase the complications.

[Key words] Cervical spondylotic radiculopathy; Anterior approach; Decompression extent; Clinical symptom

神經(jīng)根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是最常見的一種頸椎病，主要表現(xiàn)為受累神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛、麻木、無力等[1-2]。保守治療是CSR的首選治療方法，但對上肢頑固性疼痛、肌力減退且經(jīng)保守治療無效患者，手術(shù)可能是緩解癥狀最有效的方法[3]。頸椎前路手術(shù)有直接解除壓迫、改善頸椎曲度、穩(wěn)定頸椎的作用，在臨床中應(yīng)用廣泛。頸椎前路手術(shù)需要徹底去除神經(jīng)根前方的壓迫，如果神經(jīng)根減壓不充分，可導(dǎo)致癥狀殘留，達(dá)不到患者預(yù)期療效，而過度減壓有可能導(dǎo)致椎動脈及神經(jīng)根的損傷[4]。因此頸椎前路手術(shù)治療CSR的減壓程度一直存在爭議，大多數(shù)術(shù)者主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)，并沒有客觀依據(jù)。本研究回顧性隨訪了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行頸椎前路減壓融合術(shù)的CSR患者，比較其術(shù)前和術(shù)后頸椎MRI上手術(shù)節(jié)段致壓物的面積，評價(jià)減壓程度對臨床療效的影響，并觀察圍術(shù)期及近中期并發(fā)癥，以提高頸椎前路手術(shù)治療CSR的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月～2018年1月共有97例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CSR患者在我院接受頸椎前路椎間盤切除減壓椎間融合術(shù)，其中84例（86.6%）患者獲得半年以上隨訪且資料完整，隨訪時(shí)間7～29個月，平均（15.8±5.0）個月。納入本研究的84例患者中，男31例，女53例，年齡32～73歲，平均（54.3±7.8）歲。根據(jù)術(shù)后隨訪時(shí)患者對手術(shù)療效的主觀緩解程度分為完全緩解組（73例）和未完全緩解組（11例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，臨床診斷為單節(jié)段單側(cè)CSR;②經(jīng)正規(guī)保守治療后癥狀緩解不滿意;③手術(shù)方式為頸椎前路椎間盤切除減壓椎間融合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓型、混合型等其他類型的頸椎病;②雙側(cè)癥狀患者或者兩個節(jié)段及以上患者;③頸椎后路手術(shù)患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均全麻下手術(shù)。術(shù)前根據(jù)責(zé)任節(jié)段確定前路手術(shù)切口位置，逐層分離頸闊肌、封套筋膜至椎體前方，透視下定位，確定責(zé)任節(jié)段，采用撐開器撐開椎間隙。切除椎間盤至鉤椎關(guān)節(jié)后，以直徑4.5 mm磨鉆將鉤突基底部內(nèi)側(cè)磨平，充分顯露鉤突后部、上位椎體后下角及鉤椎關(guān)節(jié)間隙，用大小不等的正、反向刮勺自內(nèi)向外上方逐漸刮除上位椎體后下角及部分增生的鉤突，直至椎間孔通暢，完成神經(jīng)根減壓。緊貼骨面減壓以避免或減少出血。如術(shù)中出血用蘸凝血酶的明膠海綿壓迫5 min。減壓后均行椎間隙植入自體髂骨或椎間融合器植骨，并行前路鈦板內(nèi)固定。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，采用Surgimap軟件測量其術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段MRI軸位像上致壓物的面積（圖1～2）。評估每位患者術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)神經(jīng)功能評價(jià)指標(biāo)：視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[5]和頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）評分[6]。記錄每位患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間，觀察圍術(shù)期及近中期并發(fā)癥。

A：術(shù)前頸椎MRI軸位像（頸5～6節(jié)段），可見椎間盤向左后方突出;B：術(shù)后11個月頸椎MRI軸位像（頸5～6節(jié)段），可見術(shù)后頸5～6椎間盤仍有部分殘留。CSP：神經(jīng)根型頸椎病

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（131.45±9.45）min，平均術(shù)中出血量為（51.23±31.16）mL，平均住院天數(shù)為（6.87±2.33）d。手術(shù)節(jié)段分別為C3/4節(jié)段8例，C4/5節(jié)段18例，C5/6節(jié)段36例，C6/7節(jié)段22例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)節(jié)段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 臨床療效評價(jià)

兩組術(shù)后VAS及NDI評分均較術(shù)前降低，致壓物面積較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。完全緩解組術(shù)后VAS及NDI評分均較未完全緩解組降低，致壓物面積較未完全緩解組減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

所有患者均無椎動脈損傷，圍術(shù)期無術(shù)后血腫形成，兩組中分別有1例患者出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段神經(jīng)根支配肌力的下降，均在3個月內(nèi)完全恢復(fù)正常。

3 討論

CSR是指一根或多根頸神經(jīng)根受壓和/或受刺激引起的一側(cè)或雙側(cè)上肢放射性疼痛的退行性疾病，其主要致病因素是突出髓核和增生的骨贅對神經(jīng)根的壓迫[7-8]。近年來，隨著人們生活方式的變化，CSR呈現(xiàn)增長的趨勢。長期以來，該病多以保守治療為主[7]，但近年來隨著診斷水平提高及技術(shù)水平提升，對存在上肢頑固性疼痛、肌力減退且經(jīng)保守治療無效CSR患者近年多行手術(shù)治療[9]。

臨床上主要根據(jù)患者的臨床癥狀、致壓物、術(shù)者的習(xí)慣來選擇具體術(shù)式。頸椎前路手術(shù)的目的在于徹底解除神經(jīng)根的壓迫以及穩(wěn)定頸椎[10-12]。頸椎后路手術(shù)是通過擴(kuò)大椎管及椎間孔、解除神經(jīng)根的壓迫來緩解患者癥狀。然而，后路手術(shù)容易因廣泛切除后路結(jié)構(gòu)導(dǎo)致椎體不穩(wěn)定，可能引起患者術(shù)后頸椎后凸畸形或因廣泛軟組織剝離增加頸椎軸性癥狀[13]。頸前路椎間盤切除融合術(shù)起于20世紀(jì)50年代，其原理是通過前入路切除病理性椎間盤、解除神經(jīng)根的壓迫達(dá)到治愈目的。頸前路椎間盤切除融合術(shù)包括兩種最常用的方法，即1955年Robinson和Smith等描述的頸前路椎間盤切除取髂骨植骨融合術(shù)以及1958年Cloward等描述的頸前路椎間盤切除Cage植骨融合術(shù)。頸前路椎間盤切除融合術(shù)可以切除突出的椎間盤和椎體后緣增生骨贅，借以解除該節(jié)段及其緊鄰之神經(jīng)根、脊髓的壓迫，同時(shí)，通過撐開植入髂骨或Cage可間接減壓椎間孔、恢復(fù)頸椎前凸。對于單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病具有良好的植骨融合率和臨床效果。由于頸前路手術(shù)為直接減壓，且術(shù)后頸部的軸性疼痛等并發(fā)癥較少，目前更多采用前路手術(shù)治療。

頸椎前路手術(shù)需要徹底去除神經(jīng)根前方的壓迫，如減壓不夠、神經(jīng)根減壓不充分，可導(dǎo)致癥狀殘留，達(dá)不到患者預(yù)期療效。頸前路充分減壓不但需要足夠的減壓長度，而且需要足夠的減壓寬度，但過度向外減壓有可能導(dǎo)致椎動脈的損傷[14]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)源性椎動脈損傷的發(fā)生率為0.3%～0.5%[15]。同時(shí)，過度減壓還可能因硬膜向前側(cè)移位引起神經(jīng)根牽拉傷[16]。因此，在保證充分減壓又安全的情況下，減壓程度的確定對手術(shù)的成功有重要意義。然而，在實(shí)際工作中，由于過度擔(dān)心因減壓范圍過大致椎動脈損傷引起致殘甚至致死性并發(fā)癥發(fā)生而導(dǎo)致對神經(jīng)根減壓不徹底、患者術(shù)后癥狀緩解不滿意的現(xiàn)象更有可能發(fā)生。因此，對CSR患者前路減壓術(shù)中正確判斷減壓程度十分必要。

目前頸椎前路手術(shù)治療CSR的減壓范圍一直存在爭議，大多數(shù)術(shù)者主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)或者個人習(xí)慣，并沒有客觀依據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道頸前路減壓的安全范圍為距離椎體中線15～19 mm、距離椎體邊緣不超過5 mm[17-19]。然而，由于個體差異，椎體大小不同、致壓物大小、性質(zhì)、部位的不同，減壓范圍也會不同。本研究回顧性隨訪了84例單節(jié)段單側(cè)癥狀的CSR患者，根據(jù)隨訪時(shí)的臨床療效分為完全緩解組和未完全緩解組，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前神經(jīng)根受壓迫程度無明顯差別，但術(shù)后隨訪時(shí)未完全緩解組患者M(jìn)RI顯示致壓物殘留較大，手術(shù)減壓程度較差，這可能是引起術(shù)后臨床療效不滿意的主要原因。

此外，頸椎神經(jīng)根管內(nèi)的壓迫容易忽視，即使壓迫面積并不大，也可能由于神經(jīng)根躲避空間小而導(dǎo)致癥狀難以緩解。Ebraheim等[20]將頸椎間孔和頸神經(jīng)溝分為3個區(qū)：內(nèi)側(cè)區(qū)（椎弓根區(qū)）、中間區(qū)（椎動脈孔區(qū)）和外側(cè)區(qū)。內(nèi)側(cè)區(qū)與頸椎間孔相一致，該區(qū)與神經(jīng)根型頸椎病的病因密切相關(guān)。Tanaka等[21]將內(nèi)側(cè)區(qū)分為入口區(qū)和出口區(qū)。陳學(xué)明等[22]在研究中將頸椎椎間孔內(nèi)的壓迫分為軟性壓迫、硬性壓迫和混合性壓迫，認(rèn)為不同性質(zhì)的壓迫對手術(shù)療效也有影響。

總之，頸椎前路手術(shù)是治療CSR的有效手段，但部分患者術(shù)后癥狀的殘留可能與術(shù)中減壓不徹底有關(guān)，徹底減壓不會明顯增加術(shù)后并發(fā)癥。

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