胡浩原　雷威

1 病例介紹

患者，男，76歲，2016.7月北京中關(guān)村醫(yī)院心內(nèi)科住院治療。入院前3天，患者腿部麻木，頭暈;入院前4個(gè)小時(shí)，患者四肢麻木，頭暈，轉(zhuǎn)而昏迷，意識(shí)不清醒，感覺(jué)障礙癥狀。經(jīng)顱腦 CT 檢查確診，多普勒超聲檢查結(jié)果提示大腦中動(dòng)脈血流信號(hào)消失，遠(yuǎn)端頻譜呈低流速、低波動(dòng)，脈動(dòng)指數(shù)下降，可診斷為血管閉塞。確診為急性腦梗死。患者有高血壓史，高壓166mmHg，低壓110 mmHg?；颊咧委熀?，近3年間斷便秘，3～4天1次，需用開(kāi)塞露輔助排便，大便堅(jiān)硬，甚如羊屎。伴有腹脹明顯，口燥咽干飲水可緩解，神疲乏力，診斷為氣陰兩虛證便秘。

2 治療

該病例腦梗死治療方案如下：注射銀杏葉注射液20ml與胞二磷膽堿靜脈滴注，含量是0.5g，l次/d，注射3天之后，將銀杏葉注射液與胞二磷膽堿靜脈滴注的注射時(shí)間變?yōu)閘次/ 2d;同時(shí)，注射依達(dá)拉奉30m g靜脈滴注，平均注射12h/1次，2周為一個(gè)療程。間斷便秘治療流程如下：2016.7.5-2016.7.11，服用首薈通便膠囊（商品名：順益舒，魯南厚普制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20150041），一次2粒，一天2次，用藥7天后，大便稍干，不再需要開(kāi)塞露輔助，口干消失，余伴隨癥狀明顯減輕。癥狀改善后，減量服用，2016.7.12-2016.7.19，首薈通便膠囊用量減為一次1粒，一天3次。

醫(yī)囑：注重飲食調(diào)節(jié)，適當(dāng)多食富含纖維素的粗糧、蔬菜、水果，避免辛辣燥火之食;保持心情愉快，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。用藥14天后，患者排便較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有腹脹乏力，余伴隨癥狀消失，便秘及中醫(yī)證候療效判定均達(dá)到顯效。用藥過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性評(píng)價(jià)1級(jí)。

癥狀積分評(píng)價(jià)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，主癥：排便時(shí)間延長(zhǎng)、大便性狀改變、排便困難，主癥評(píng)分表：

糞便性狀（采用布里斯托爾硬度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）： 1 型為分離的硬團(tuán); 2 型為成塊臘腸狀; 3 型為表面干裂的香腸狀; 4 型為表面光滑， 柔軟的臘腸狀; 5 型為軟的團(tuán)塊; 6 型為糊狀便; 7 型為水樣便。

次癥：腹脹、口燥咽干、神疲乏力、五心煩熱，次癥評(píng)分（1） 0分：無(wú)癥狀;（2） 1 分：輕度;（3） 2 分：中度;（4） 3分：重度。

根據(jù) 2013 年版的《中國(guó)慢性便秘診治指南》對(duì)便秘的分度，依據(jù)主癥評(píng)分，將評(píng)分<1分為無(wú)便秘，1～4分為輕度便秘，4～8 分為中度便秘，>8分為重度便秘。

比較本病例便秘治療前后臨床癥狀評(píng)分：自主排便頻率：1～2d1次（0分），3～4d1次（1分），5～6d1次（2分），1周以上1次（3分），無(wú)自主排便（4分），評(píng)分越高，自主排便頻率越低;排便困難程度：無(wú)需用力可自然排便（0分），需用力才能排出（1分），努力用力才能排出（2分），需按摩肛周甚至用手幫助排便（3分），評(píng)分越高排便越困難，結(jié)果如表3。

3 討論

便秘是指正常的排便次數(shù)減少，排出過(guò)于干硬的糞便，且排便不暢、困難。便秘是急性腦梗死患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為30%～60%[1]。腦梗死患者發(fā)生便秘后，由于糞便在體內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，不僅增加患者的不適，加重心理負(fù)擔(dān)，使情緒急躁，在用力排便時(shí)容易引起患者血壓增高，有可能引起再次腦梗死[2];同時(shí)，腦梗死患者發(fā)生便秘，濁氣上熏加重氣血逆亂，氣機(jī)升降失常，心神受蒙易發(fā)生危候，影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，另外，腦梗死患者由于大腦皮質(zhì)功能受損或焦慮抑郁等負(fù)面情緒使植物神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，表現(xiàn)為交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的興奮與抑制失去平衡，不能有效的引起排便反射，因此容易發(fā)生便秘[3]。腦梗死患者發(fā)生便秘的常見(jiàn)原因有：① 由于排便環(huán)境或姿勢(shì)的改變，發(fā)病后緊張、恐懼、心情不暢等心理及精神因素引起。② 不能進(jìn)食或進(jìn)食減少、食物殘?jiān)?、食物結(jié)構(gòu)改變等，對(duì)腸壁的刺激不足以引起排便反射，腸蠕動(dòng)減弱，糞便在腸內(nèi)積滯。③ 腦梗死后患者偏癱，肢體活動(dòng)不利，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量少，腹肌松弛，腸壁肌肉、膈肌、腹肌收縮無(wú)力，排便困難。④ 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗死后半身不遂，生活不便，悲傷憂慮，情志不暢，氣機(jī)郁滯， “氣內(nèi)滯而暢不行”，使大腸傳化功能失調(diào)形成便秘。 腦梗死好發(fā)于中老年人，其基本病機(jī)為元?dú)馓澨?，氣虛則大腸推助無(wú)力，糟粕滯留于腸中，正如宋代醫(yī)家張銳所說(shuō)：“氣弱傳導(dǎo)不利 …… 皆令大便秘滯”[4]。

傳統(tǒng)對(duì)便秘的治療是使用果導(dǎo)、開(kāi)塞露、硫酸鎂等藥物，雖有明顯的療效，但因其干擾腸道正?；顒?dòng)和吸收，長(zhǎng)期使用甚至可造成醫(yī)源性便秘，而中藥治療具有明顯優(yōu)勢(shì)[5]。如加味增液承氣湯，作為中藥材，主要由元參，麥冬，細(xì)生地，大黃，芒消等組成，具有滋陰增液，瀉熱通便的功效，提高了便秘患者的治愈率，恢復(fù)了患者的腸胃健康[6]。另外，科學(xué)合理的護(hù)理方案對(duì)急性腦梗死便秘患者療效顯著，方案包括生活起居、飲食調(diào)護(hù)、情志護(hù)理、穴位按摩等，顯著提高了治療效率[7]。

患者治療7天后大便稍干，不再需要開(kāi)塞露輔助，口干消失，余伴隨癥狀明顯減輕，主癥積分降為6，次癥積分降為2。用藥14天后，患者排便較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有腹脹乏力，余伴隨癥狀消失，主癥積分降為2，次癥積分降為2。另自主排便頻率、排便困難程度治療7天后分別降到1.78±0.57分、1.54±0.43分，治療14天后分別降到1.12±0.32分、1.21±0.25分，治療14天后與治療前及治療7天后數(shù)據(jù)對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明服用首薈通便膠囊對(duì)長(zhǎng)期便秘治療效果顯著，治療前后癥狀得到極大的改善，排便頻率增加，同時(shí)患者排便困難程度降低，這與服用首薈通便膠囊密切相關(guān)，其主要由何首烏、蘆薈、決明子、枸杞子、阿膠、人參、白術(shù)、枳實(shí)配伍而成，具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰、瀉濁通便、補(bǔ)泄兼施的作用[8]。對(duì)中醫(yī)辨證屬陰陽(yáng)失調(diào)、全身經(jīng)絡(luò)氣機(jī)阻滯不通、氣血運(yùn)行不暢，兼毒邪內(nèi)蘊(yùn)證者，癥見(jiàn)便秘，腹脹，口燥咽干，神疲乏力，五心煩熱，舌質(zhì)紅嫩或淡，舌苔白或白膩，脈沉細(xì)或滑數(shù)的患者，治療效果明顯，氣機(jī)暢、經(jīng)絡(luò)通、氣血和，則可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，利于排便。在治療便秘的同時(shí)，具有很好的補(bǔ)益作用，方中人參、阿膠、何首烏能很好地提高人體免疫力，尤其適用于元?dú)馓澨摰哪X梗死便秘患者。

因此對(duì)腦梗死治療后便秘患者的治療，可以采用首薈通便膠囊的治療方案，其補(bǔ)氣養(yǎng)陰、瀉濁通便的作用，是氣陰兩虛證便秘患者的最佳選擇。

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