范希敏 劉雪琴 李進(jìn)東 李萍 鄭靜

摘要：目的 為準(zhǔn)確了解畢節(jié)市某醫(yī)院丙型病毒性肝炎（丙肝）病例報(bào)告中存在的問(wèn)題，提高病例報(bào)告質(zhì)量。方法 核查該醫(yī)院2018年第一季度實(shí)驗(yàn)室檢出抗丙肝病毒抗體（抗-HCV）或丙肝病毒核糖核酸（HCV RNA）陽(yáng)性及向傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)報(bào)告的全部丙肝住院病例。結(jié)果? 納入研究的病例共20例，其中≤18個(gè)月1例?？?HCV陽(yáng)性報(bào)告率25%;HCV RNA陽(yáng)性報(bào)告率100%;診斷分類報(bào)告正確率為20%;急慢性分類報(bào)告正確率為60%。結(jié)論 丙肝病例報(bào)告分類正確率較低，建議進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)生和疫情管理人員對(duì)丙肝病例診斷與報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。

關(guān)鍵詞：丙肝;病例報(bào)告;數(shù)據(jù)質(zhì)量

丙肝是由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起，以血液、性、母嬰等途徑傳播為主的傳染性疾病[1]。由于丙肝具有隱匿性[2]，極易導(dǎo)致慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。因此一旦感染丙肝，會(huì)對(duì)患者的健康和生命造成嚴(yán)重危害，已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。為準(zhǔn)確了解畢節(jié)市某醫(yī)院丙肝病例報(bào)告中存在的問(wèn)題，掌握實(shí)際的病例分類情況，提高丙肝病例報(bào)告質(zhì)量，同時(shí)了解丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用情況。因此，對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行丙肝病例報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量核查，現(xiàn)將核查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 該醫(yī)院2018年第一季度實(shí)驗(yàn)室檢出抗-HCV或HCV RNA陽(yáng)性及向傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)報(bào)告的全部丙肝住院病例。

1.2方法

從該醫(yī)院檢驗(yàn)科查詢2018年第一季度檢出的抗-HCV陽(yáng)性或HCV RNA陽(yáng)性的住院病例（包含姓名、性別、年齡、檢測(cè)結(jié)果、檢測(cè)日期等信息，會(huì)出現(xiàn)個(gè)別病例未經(jīng)抗-HCV檢測(cè)而直接進(jìn)行HCV RNA檢測(cè)的現(xiàn)象）。在傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)中下載該醫(yī)院2018年第一季度報(bào)告的全部丙肝住院病例。通過(guò)查閱住院患者的病歷資料，按WS 213-2008《丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《全國(guó)傳染病信息報(bào)告管理工作技術(shù)指南（2016年版）》重新判斷病例的診斷分類及急慢性分類。

陽(yáng)性報(bào)告率 = 報(bào)告的陽(yáng)性病例數(shù)/陽(yáng)性病例數(shù)×100%

診斷分類 ① 疑似病例：流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)/肝功能異常;② 臨床診斷病例：血清抗-HCV陽(yáng)性+流行病學(xué)史/臨床表現(xiàn)/肝功能異常;③ 確診病例：血清HCV RNA陽(yáng)性+疑似病例/臨床診斷病例。除以上三種病例外，其他病例均判定為無(wú)法分類病例。

急慢性分類 ① 急性：血清HCV RNA陽(yáng)性+急性臨床表現(xiàn)/組織病理;② 慢性：血清HCV RNA陽(yáng)性+慢性臨床表現(xiàn)/組織病理/影像學(xué)檢查;③ 急慢性未分類：血清HCV RNA陽(yáng)性、但未區(qū)分急慢性臨床表現(xiàn)/組織病理/影像學(xué)檢查。只有HCV RNA陽(yáng)性者才需要進(jìn)一步區(qū)分急慢性，其他病例均判定為未分類。

2 結(jié)果

2.1 一般情況? 該醫(yī)院具備HCV RNA檢測(cè)能力，2018年第一季度符合研究對(duì)象納入研究的病例共20例;男性13例、女性7例;年齡5天至76歲，其中≤18個(gè)月1例;感染丙肝的危險(xiǎn)因素調(diào)查追溯流行病學(xué)史中，有危險(xiǎn)因素的病例數(shù)5例，其中，4例有手術(shù)史，1例有紋身。2018年第一季度該醫(yī)院向傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)上報(bào)的丙肝住院病例為5例。

2.2 ≤18個(gè)月的病例 ≤18個(gè)月1例，年齡為5天，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)抗-HCV陽(yáng)性，而HCV RNA未檢測(cè)，判定為無(wú)法分類病例。2018年第一季度該醫(yī)院向傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)上報(bào)的丙肝住院病例中也沒(méi)有該病例。

2.3 抗-HCV及HCV RNA陽(yáng)性病例報(bào)告情況

納入研究的20例病例中，抗-HCV陽(yáng)性病例20例，陽(yáng)性報(bào)告病例5例，陽(yáng)性報(bào)告率25%;抗-HCV陽(yáng)性病例中進(jìn)行HCV RNA檢測(cè)病例3例，HCV RNA檢測(cè)率15%。進(jìn)行HCV RNA檢測(cè)的3例病例中，陽(yáng)性病例1例，陽(yáng)性率33%，陽(yáng)性報(bào)告病例1例，陽(yáng)性報(bào)告率100%。見(jiàn)表1。

2.4 實(shí)際分類情況

根據(jù)病歷資料，20例病例中，10例可判斷為臨床診斷病例，1例可判斷為確診病例，9例可判斷為無(wú)法分類病例;見(jiàn)表2。按WS213-2008《丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》及《全國(guó)傳染病信息報(bào)告管理工作技術(shù)指南（2016年版）》，只有HCV RNA陽(yáng)性者才需要進(jìn)一步區(qū)分急慢性，其他病例均判定為未分類。20例病例中，HCV RNA陽(yáng)性者只有1例，根據(jù)病歷資料判斷為急慢性未分類。

2.5 報(bào)告病例分類質(zhì)量

2018年第一季度該醫(yī)院向傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)上報(bào)的丙肝住院病例為5例。報(bào)告病例中，診斷分類正確的有1例，報(bào)告正確率為20%，見(jiàn)表3;急慢性分類正確的有3例，報(bào)告正確率為60%，見(jiàn)表4。

3 討論

傳染病病例診斷分類及急慢性分類，直接影響傳染病報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量，進(jìn)一步影響衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)傳染病防治工作的決策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國(guó)法定的傳染病責(zé)任報(bào)告單位，是我國(guó)傳染病疫情信息的主要來(lái)源。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病診斷報(bào)告的準(zhǔn)確性顯得至關(guān)重要。

本次核查，該醫(yī)院具備HCV RNA檢測(cè)能力并開(kāi)展HCV RNA檢測(cè)，有助于提高丙肝診斷能力。丙肝的傳播途徑主要為血液傳播、性傳播、母嬰傳播等，孫定勇等的調(diào)查[4]發(fā)現(xiàn)有償采供血史、輸血史、紋身、使用血液制品史、手術(shù)史等是感染丙肝的危險(xiǎn)因素。核查的20例病例中，感染丙肝的危險(xiǎn)因素調(diào)查追溯流行病學(xué)史中，有危險(xiǎn)因素的病例數(shù)5例，占25%。其中，按照危險(xiǎn)因素例數(shù)計(jì)算，4例有手術(shù)史，占80%;1例有紋身，占20%。核查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別病例中，臨床醫(yī)生在診斷時(shí)未考慮到流行病學(xué)史對(duì)丙肝診斷的影響。因此，要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的病例診斷的培訓(xùn)，應(yīng)重視流行病學(xué)史對(duì)傳染病診斷的重要意義。

母體IgG型抗-HCV可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，因此6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒抗-HCV陽(yáng)性并不一定代表HCV感染[3]。《全國(guó)傳染病信息報(bào)告管理工作技術(shù)指南（2016年版）》指出，18個(gè)月及以下的嬰兒或幼兒，抗-HCV陽(yáng)性并不一定代表HCV感染，應(yīng)以HCV RNA陽(yáng)性作為其感染報(bào)告的依據(jù);6個(gè)月后復(fù)查HCV RNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性丙肝。此次核查中≤18個(gè)月1例，年齡為5天，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)抗-HCV陽(yáng)性，而HCV RNA未檢測(cè)，判定為無(wú)法分類病例。2018年第一季度該醫(yī)院向傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)上報(bào)的丙肝住院病例中也沒(méi)有該病例。從該病例可以看出臨床醫(yī)生能準(zhǔn)確掌握≤18個(gè)月嬰幼兒丙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但由于只有1例病例，因此，在以后的工作中還應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)臨床醫(yī)生和疫情管理人員對(duì)嬰幼兒丙肝病例診斷和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，以保證報(bào)告數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

抗-HCV陽(yáng)性報(bào)告率=報(bào)告的陽(yáng)性病例數(shù)/陽(yáng)性病例數(shù)×100%，但抗-HCV陽(yáng)性病例不一定是丙肝病例，還需結(jié)合病歷資料才能確定是否診斷為丙肝病例。此次核查的抗-HCV陽(yáng)性報(bào)告率為25%，與黑發(fā)欣[5]和張秀娟[6]的研究結(jié)果相似。因此，在實(shí)際工作中，既不能不問(wèn)病史、不做流調(diào)和進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)將抗-HCV陽(yáng)性者漏報(bào)，也不能單純抗-HCV陽(yáng)性即報(bào)告。在抗-HCV檢測(cè)陽(yáng)性病例中進(jìn)行HCV RNA檢測(cè)的檢測(cè)率為15%，造成檢測(cè)率低的原因可能是患者的不配合、HCV RNA檢測(cè)的費(fèi)用貴，也有可能是臨床醫(yī)生尚未形成抗-HCV陽(yáng)性后盡量做HCV RNA檢測(cè)的意識(shí)。而HCV RNA陽(yáng)性報(bào)告率為100%，也可能說(shuō)明了HCV RNA檢測(cè)對(duì)丙肝診斷及報(bào)告的重要性。因此，在診療過(guò)程中要使臨床醫(yī)生養(yǎng)成抗-HCV陽(yáng)性后做HCV RNA檢測(cè)的意識(shí)，并向患者做好HCV RNA檢測(cè)必要性的解釋工作。

核查的病例分類質(zhì)量中，診斷分類報(bào)告正確率較低為20%，可能是因?yàn)榕R床醫(yī)生未能準(zhǔn)確掌握及應(yīng)用WS 213-2008《丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》，誤認(rèn)為抗-HCV陽(yáng)性即確診病例，造成診斷分類的錯(cuò)誤。而急慢性分類報(bào)告正確率為60%，可能是因?yàn)榕R床醫(yī)生未能準(zhǔn)確掌握及應(yīng)用WS 213-2008《丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》及《全國(guó)傳染病信息報(bào)告管理工作技術(shù)指南（2016年版）》，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷急、慢性，未考慮必須是HCV RNA陽(yáng)性者才需要進(jìn)一步區(qū)分急慢性。此次核查結(jié)果與我省其他地州市[7-8]開(kāi)展丙肝核查的結(jié)果相比，診斷分類和急慢性分類的報(bào)告正確率均高于其他地州市。但與全國(guó)[9]及其他省[10-11]開(kāi)展丙肝核查的結(jié)果相比，診斷分類的報(bào)告正確率低于全國(guó)及其他省，急慢性分類的報(bào)告正確率高于全國(guó)及其他省。針對(duì)目前該醫(yī)療機(jī)構(gòu)丙肝病例報(bào)告分類正確率較低的情況，建議進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)生和疫情管理人員對(duì)病例診斷與報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，掌握病例報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，提高診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用率和疫情報(bào)告的準(zhǔn)確性，尤其是診斷分類的準(zhǔn)確性;同時(shí)疫情管理人員定期抽查臨床醫(yī)生報(bào)的丙肝病例，針對(duì)抽查中的問(wèn)題進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn);進(jìn)一步提高報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量，為國(guó)家決策部門(mén)提供比較準(zhǔn)確的依據(jù)。

今后的工作中應(yīng)加強(qiáng)丙肝診斷和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，尤其是對(duì)國(guó)家的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和疫情報(bào)告規(guī)定的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行WS 213-2018《丙型肝炎診斷》，使丙肝的診斷、報(bào)告更規(guī)范、更準(zhǔn)確。

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