周德生 高曉峰 陳瑤 譚惠中

〔摘要〕 真頭痛與顱內(nèi)高壓、腦血管病變、腦腫瘤、顱內(nèi)感染等顱內(nèi)病變相關(guān)。例舉腦動(dòng)脈狹窄突發(fā)心跳呼吸聚停、腦動(dòng)脈瘤并蛛網(wǎng)膜下隙出血、高血壓腦病、化膿性腦干腦炎等4個(gè)醫(yī)案，探討真頭痛的疾病分類(lèi)及鑒別診斷，應(yīng)用真頭痛理論辨治神經(jīng)重癥，以期突破中醫(yī)藥臨床短板，為中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)積累理論與經(jīng)驗(yàn)。

〔關(guān)鍵詞〕 真頭痛;顱內(nèi)病變;神經(jīng)重癥;重癥醫(yī)學(xué)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R259;R749.1 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.12.001

〔Abstract〕 True headache is associated with intracranial lesions such as intracranial hypertension， cerebrovascular disease， brain tumors， and intracranial infection. This paper exemplified 4 cases of cerebral artery stenosis， sudden heartbeat respiratory arrest， cerebral aneurysm and subarachnoid hemorrhage， hypertensive encephalopathy， and purulent brainstem encephalitis to explore the classification and differential diagnosis of true headache. True headache theory was applied to distinguish and treat severe neurosis， in order to break through the shortcomings of traditional Chinese medicine， and accumulate theory and experience for the integration of traditional Chinese and Western medicine in critical medicine.

〔Keywords〕 true headache; intracranial lesions; neurological severe disease; critical medicine

真頭痛是以劇烈頭痛，惡心嘔吐，或伴意識(shí)障礙等為主要臨床表現(xiàn)的病證。自古以來(lái)，真頭痛列入死癥之一。隨著現(xiàn)代診療水平的提高，逐步認(rèn)清了真頭痛的真面目。根據(jù)頭部的痛覺(jué)敏感結(jié)構(gòu)和臨床表現(xiàn)，可以借助現(xiàn)代檢查，做出真頭痛的疾病分類(lèi)及鑒別診斷。臨床上，真頭痛與顱內(nèi)高壓、腦動(dòng)脈狹窄、腦動(dòng)脈瘤、腦室內(nèi)腫瘤、癌性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下隙出血、竇靜脈血栓、顱內(nèi)感染等多種神經(jīng)重癥相關(guān)。如何突破中醫(yī)藥臨床短板，應(yīng)用真頭痛理論辨治神經(jīng)重癥，為中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)積累理論與經(jīng)驗(yàn)，筆者試述臨床體會(huì)如下。

1 真頭痛病因病機(jī)

傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的真頭痛證見(jiàn)劇烈頭痛，連腦戶盡痛，手足逆冷至肘膝關(guān)節(jié)，脈急短澀?！鹅`樞·厥病》曰：“真頭痛，頭痛甚，腦心痛，手足寒至節(jié)?！眳⒖肌督?jīng)史百家醫(yī)錄》引述《唐代叢書(shū)·異疾志》王布女鼻病案，有“痛入心髓”之說(shuō)，此心即泥丸腦心，腦心痛即邪入腦髓之真頭痛。（1）根據(jù)《雜病源流犀燭·頭痛源流》，真頭痛的病位在泥丸、腦髓，與腦脈、腦絡(luò)關(guān)系密切。當(dāng)然，真頭痛可以表現(xiàn)為頭痛欲裂，泥丸真痛，頭痛連睛，頭痛連胸，與經(jīng)脈、血絡(luò)“絀急”，擴(kuò)張牽引，“脈攣縮收引小絡(luò)”有關(guān)?！侗孀C錄·頭痛門(mén)》也說(shuō)：“人有頭痛連腦，雙目赤紅，如破如裂者，所謂真正頭痛也。此病一時(shí)暴發(fā)，法在不救，蓋邪入腦髓而不得出也?！保?）真頭痛的關(guān)鍵病機(jī)在外邪陷入，或者內(nèi)邪上逆。外邪有風(fēng)、寒、暑、濕等。內(nèi)邪有瘀血、痰濁、濕毒、風(fēng)火、沉寒等，久病者兼虛。或?yàn)橥庑耙齽?dòng)久伏之內(nèi)邪。其中，有首風(fēng)、腦風(fēng)、頭風(fēng)、腦厥頭痛、正頭痛、沖頭痛等病名，其范疇與真頭痛互相交叉。（3）另外，《景岳全書(shū)·頭痛》指出“痛甚者乃風(fēng)毒上攻”。根據(jù)《雜病源流犀燭·頭痛源流》，真頭痛包括腦爍、腦惡瘡、發(fā)頤、腦癰、腦疽、雷頭風(fēng)、大頭風(fēng)等，與風(fēng)毒、時(shí)疫有關(guān)。

2 真頭痛辨治特點(diǎn)

真頭痛是重度痛或嚴(yán)重痛，多為深部的脹痛、炸裂樣疼痛，常不同程度地伴有嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征、抽搐、意識(shí)障礙、精神異常以及生命體征的改變，與顱內(nèi)病變有關(guān)。辨治真頭痛需要鑒別病種、分別標(biāo)本，更需甄別病因、去偽存真，才能完善真頭痛理論邏輯體系。

2.1 ?分別標(biāo)本

《景岳全書(shū)·頭痛》說(shuō)：“凡診頭痛者，當(dāng)先審久暫，次辨表里。”表邪疏散，里邪清降。暫病者重邪氣，久病者重元?dú)?。首先，辨治真頭痛，必須頭痛醫(yī)頭，止痛鎮(zhèn)靜。其次，治標(biāo)者無(wú)非是止痛、緩急、降逆、祛邪，治本者補(bǔ)益虛損、調(diào)和氣機(jī);往往標(biāo)本同治。真頭痛有先兆癥狀者必須尋找疾病根源所在，重視初起病時(shí)及早診療;盡管初起病時(shí)也有潛藏著十分危重的病情者，早發(fā)現(xiàn)早重視往往是保存生命的不二法門(mén)。廣泛采用針刺、穴注、灸療、塞鼻、藥枕、熏蒸、熱熨、外搽、貼敷、揉按等治標(biāo)方法。（1）頭腦為陽(yáng)位所在，真頭痛治在三陽(yáng)。常用羌活、防風(fēng)、荊芥、升麻、葛根、白芷、柴胡、川芎、芍藥、細(xì)辛、蔥白等。（2）腦髓為腎所主，真頭痛治在少陰。常用附子、川烏、沉香、細(xì)辛、紫石英、硫黃、陽(yáng)起石、黑錫丹等。（3）腦為臟腑經(jīng)脈逆氣所犯，真頭痛治在厥陰。常用吳茱萸、天麻、炒花椒、白蒺藜、鉤藤、豬膽汁等。

本研究團(tuán)隊(duì)推崇使用中西醫(yī)結(jié)合方法，強(qiáng)力止痛，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。一般情況下不使用洋金花、天仙子、雪上一枝蒿、蟾酥、制川烏、制草烏、罌粟殼等有毒止痛藥物，必要時(shí)需要嚴(yán)格掌握其使用劑量和使用方法，注意不良反應(yīng)。如洋金花有大毒，每日用量?jī)H僅0.3～0.6 g。《生草藥性備要》記載，洋金花“少服止痛，通關(guān)利竅，去頭風(fēng)”。《中藥大辭典》受《外科十三方考》立止哮喘煙啟發(fā)，采用止痛煙單方，洋金花加煙絲（3∶10），洋金花七八成干燥（過(guò)于干燥則易碎），每日用量不超過(guò)1.5 g，作卷煙吸，功能祛風(fēng)解痙，麻醉止痛，可以用于治療真頭痛。2015年版《中華人民共和國(guó)藥典》一部改為洋金花提取物注射液（組成：苦杏仁、洋金花），稀釋后霧化吸入法治療真頭痛。江蘇省藥品檢驗(yàn)所采用中藥麻醉方（組成：洋金花、當(dāng)歸、川芎、生草烏）靜脈滴注、灌腸、口服、肌內(nèi)注射等途徑給藥，產(chǎn)生麻醉作用[1]。功能緩解痙攣，鎮(zhèn)靜催眠，麻醉止痛，可以用于治療真頭痛。

2.2 ?鑒別病種

在明確疾病分類(lèi)及鑒別診斷之后，需要根據(jù)病因、發(fā)作形式、病機(jī)特點(diǎn)及患者的具體情況選擇藥物，應(yīng)用各種止痛方法治療真頭痛。

借助現(xiàn)代檢查，真頭痛的疾病分類(lèi)及鑒別診斷大致如下。（1）與顱內(nèi)高壓相關(guān)者。有學(xué)者認(rèn)為真頭痛與顱內(nèi)壓增高的多種急危重癥相關(guān)，用安宮牛黃丸治療真頭痛[2]。腦腫瘤術(shù)后腦水腫引起的顱內(nèi)高壓與痰瘀相關(guān)[3]。或者配伍豬苓、葶藶子、牽牛子、小通草、水紅花子等。（2）與腦血管病變相關(guān)者[4]。針對(duì)出血、梗死、狹窄、擴(kuò)張、痙攣等，參考中風(fēng)先兆及中風(fēng)病辨治，選擇不同藥物配伍。血管狹窄采用血管成形術(shù)和支架、腦動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療、動(dòng)靜脈血管畸形的介入治療等等。（3）與腦腫瘤相關(guān)者。有學(xué)者認(rèn)為真頭痛與原發(fā)于腦膜、顱內(nèi)神經(jīng)、血管、垂體等腦組織腫瘤和其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移或侵入顱內(nèi)所形成的繼發(fā)腫瘤相關(guān);并且腦腫瘤患者在經(jīng)過(guò)手術(shù)、放療、化療后會(huì)進(jìn)一步損傷臟腑，形成惡性循環(huán);主張以脾胃氣虛、肝腎陰虛為本;風(fēng)、痰、毒所致為標(biāo)[5-6]。（4）與顱內(nèi)感染相關(guān)者[7]。區(qū)別感染源，參考溫病及瘟疫辨治，選擇不同藥物配伍?！吨T病源候論》記載有溫病、瘴氣、痎瘧、霍亂、射工、藥物中毒引起頭痛?！娥鹈浻窈狻ゎ^痛痧》也記載：“痧毒中于臟腑之氣，閉塞不通，上攻三陽(yáng)巔頂，故痛入腦髓，發(fā)暈沉重，不省人事，名真頭痛，朝發(fā)夕死、夕發(fā)旦死。急刺破巔頂，出毒血以泄其氣;藥惟破其毒氣，清其臟腑為主。痧毒中于臟腑之血，壅瘀不流，上沖三陽(yáng)頭面肌肉，故肌肉腫脹，目閉耳塞，心胸?zé)?。急刺破巔頂及諸青筋，出毒血;藥宜清其血分，破其壅阻為要?！保?）與腦干功能衰竭相關(guān)者。原因可能為腦干腦炎、腦干血管意外、腦干損傷等[8-10]。參考閉脫及厥病辨治?！侗孀C錄·頭痛門(mén)》真頭痛治宜急灸百會(huì)穴，服黑錫丹、大劑參附湯或救腦湯等。

2.3 ?甄別病因

現(xiàn)代對(duì)不同原因的腦死亡認(rèn)識(shí)已經(jīng)明確，并建立了腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范[11]。真頭痛屬于神經(jīng)重癥，死亡率高。分析古人將真頭痛列入死癥的原因有：（1）由于受儒家倫理思想的影響，中國(guó)古代解剖學(xué)衰落。古人以是否有心跳、呼吸作為死亡判定標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于真頭痛死亡的病例，沒(méi)有進(jìn)行深入的病因研究。（2）沒(méi)有認(rèn)識(shí)到真頭痛是多種疾病嚴(yán)重階段的共同臨床表現(xiàn)之一，試圖用不同病機(jī)來(lái)闡釋其差異性?？疾旃糯骖^痛文獻(xiàn)，甚至有將一般性頭痛混入真頭痛，如三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、叢集性頭痛以及與頭顱、頸部、眼、鼻、副鼻竇、牙齒、口腔或其他面部或頭顱結(jié)構(gòu)有關(guān)的頭痛等等。研究真頭痛理論，必須把這些資料區(qū)別開(kāi)來(lái)。（3）大多將真頭痛的病位膠固在泥丸、腦髓，與腦脈、腦絡(luò)相關(guān);沒(méi)有認(rèn)識(shí)到腦室、腦膜可能是真頭痛的重要病位。將真頭痛的病機(jī)推論為逆氣、風(fēng)火、痰瘀、六淫、風(fēng)毒、時(shí)疫等等，惟獨(dú)缺少對(duì)積水、積飲、濕濁的關(guān)鍵病理因素的深刻認(rèn)識(shí)。即使如繆仲淳治梁溪女“頭痛作嘔”案，及治子仆婦“痛甚欲自縊”案，均取法沈觀頤傳自一道人經(jīng)驗(yàn)的頭風(fēng)神方，藥用土茯苓、燈心草、小黑豆、金銀花、蔓荊子、玄參、防風(fēng)、天麻、辛夷、川芎、芽茶（《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·腦漏》），臨證思維已經(jīng)接近了真頭痛存在積水、濕濁病機(jī)因素的真實(shí)情況。（4）由于時(shí)代的限制，真頭痛的臨床思維尚有欠缺，真頭痛的診療方法有限，古人診療水平更為低下。本研究團(tuán)隊(duì)站在現(xiàn)代高度分析古代真頭痛醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)案是不可信的，必須去偽存真。如《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·頭》記載姚應(yīng)鳳治施盛宇真頭痛案，“割額探去其骨，出瘀血數(shù)升頓愈”。王士雄有按：“未免涉誕?！?/p>

3 真頭痛醫(yī)案舉例

3.1 ?腦動(dòng)脈狹窄突發(fā)心跳呼吸驟停案

喻某某，男，78歲，住院號(hào)：504771。間斷頭暈頭痛3 d，加重6 h，于2018-11-10 08：22入院。既往有高血壓病史20余年，使用尼群地平片等控制血壓6年后，停用降血壓藥物，血壓時(shí)高時(shí)低;7年前完全不用降壓藥物，血壓在正常范圍。有糖尿病12年，冠心病史5年，均有間斷用藥（具體不詳）。現(xiàn)癥見(jiàn)：發(fā)作時(shí)頭痛難忍，訴前額、眼后至咽喉部劇烈放電樣疼痛，持續(xù)30～60 min不等，無(wú)耳鳴，四肢乏力，雙下肢輕度浮腫，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。查體：體溫36.5 ℃，脈搏82次/min，呼吸18次/min，血壓128/80 mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)病理征（-）。頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化，雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)混合性斑塊。頭部MRI+DWI+MRA示：腦萎縮，多發(fā)性腔隙性腦梗死，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄?？紤]為腦血管狹窄、痙攣，引起頭痛發(fā)作。有病情突然惡化可能。予尼莫地平片、拜阿司匹林片、阿托伐他汀鈣片，及天麻素注射液、丹參多酚酸鹽注射液、小牛血清去蛋白注射液。2018-11-11 02：30突發(fā)劇烈頭痛，前額為主，伴舌咽部牽引樣疼痛，大汗淋漓，查P 98次/min，血壓177/110 mmHg。急予羅通定片60 mg口服，無(wú)緩解;繼予卡馬西平片100 mg口服，無(wú)緩解;予肌注鹽酸布桂嗪注射液100 mg，靜脈使用甘露醇125 mL，頭痛緩解。予左旋氨氯地平片、貝那普利片控制血壓。2018-11-11 08：00無(wú)頭痛，血壓138/80 mmHg。2018-11-12 01：50又發(fā)作前額疼痛，伴舌咽部疼痛，處理后持續(xù)42 min緩解。準(zhǔn)備行介入檢查及介入治療，但是，患者及其家屬聯(lián)系轉(zhuǎn)院事宜，未能實(shí)施手術(shù)。2018-11-12 17：26再次頭痛發(fā)作，處理后緩解。20：54又有頭痛發(fā)作，予鹽酸布桂嗪、甘露醇等處理，頭痛不緩解，21：22突然心跳呼吸驟停，經(jīng)過(guò)積極搶救，22：14宣布臨床死亡。經(jīng)科室討論分析，死亡原因可能為腦血管痙攣引起基底動(dòng)脈尖綜合征，或者腦血管痙攣引起大出血，導(dǎo)致腦死亡。

按：《雜病源流犀燭·頭痛源流》說(shuō)：“有元陽(yáng)虛頭痛如破，必眼睛如錐刺。”本案患者前額疼痛，連眼睛、咽喉疼痛，放電樣疼痛，發(fā)作性疼痛，其病機(jī)為陰素虧損于下，陽(yáng)暴張浮于上，血隨氣逆，乃化風(fēng)之征兆;故責(zé)之腦髓中經(jīng)脈、血絡(luò)“絀急”，“脈攣縮收引小絡(luò)”，猝然中風(fēng)死亡。遺憾的是，未經(jīng)尸檢不能確認(rèn)死亡的直接原因。

3.2 ?腦動(dòng)脈瘤并蛛網(wǎng)膜下隙出血案

彭某某，男，41歲。住院號(hào)：382744。突發(fā)頭部脹痛6 d，加重10 h，于2017-12-06 18：22入院。癥見(jiàn)：6 d前因爭(zhēng)吵激動(dòng)后，頭痛以前額為主，呈持續(xù)性劇烈疼痛，與體位改變無(wú)關(guān)。頭暈，惡心欲嘔，頸部酸痛，納少，無(wú)氣促、咳嗽、胸痛，舌淡紅，苔薄黃，脈沉滑。否認(rèn)高血壓病史，現(xiàn)測(cè)血壓160/100 mmHg。查體：頸抗（±），四肢腱反射（++），余（-）。頭部CT+CTA示：疑是蛛網(wǎng)膜下隙出血。右側(cè)大腦前動(dòng)脈，右側(cè)椎動(dòng)脈C1段混合性斑塊;不完全型基底動(dòng)脈環(huán)，椎基底動(dòng)脈呈右側(cè)優(yōu)勢(shì)型;腦前交通動(dòng)脈瘤，少量出血，動(dòng)脈瘤破裂可能。腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力>330 mmH2O，紅細(xì)胞4 000.00×106/L，白細(xì)胞3.00×106/L，氯123.60 mmol/L，葡萄糖3.45 mmol/L，蛋白質(zhì)352.00 mg/L。腦脊液涂片（-）。診斷：腦動(dòng)脈瘤并蛛網(wǎng)膜下隙出血。予尼莫地平注射液、甘油果糖注射液、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液。中醫(yī)辨證為肝氣上逆，氣郁化風(fēng)，絡(luò)損血溢。治法：鎮(zhèn)肝降逆，止痙熄風(fēng)。方用天麻鉤藤飲加減：天麻、鉤藤、川牛膝、梔子、黃芩、牡丹皮、益母草、茯神各10 g，首烏藤、石決明（先煎）、龍齒（先煎）各15 g，甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎服。2017-12-10頭痛緩解。守方7劑。2017-12-18因腦前交通動(dòng)脈瘤，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科介入治療。

按：《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·西醫(yī)疾病部分》認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下隙出血頭痛相當(dāng)于真頭痛。蛛網(wǎng)膜下隙出血頭痛劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，與焦慮、恐懼、煩躁不安等情緒相關(guān)。本案真頭痛病種診斷明確，出血量少或?yàn)榫姘Y狀，目前病情尚輕，但是腦動(dòng)脈瘤有再次破裂出血可能，故尋求外科介入治療。

3.3 ?高血壓腦病案

徐某某，女，81歲，住院號(hào)：469085。突發(fā)意識(shí)障礙，伴抽搐16 h，于2017-11-28 09：06入院。代訴發(fā)病前2 d，反復(fù)發(fā)作頭痛欲裂，額頂部疼痛明顯，每日發(fā)作4～5次，每次持續(xù)30～45 min，未予重視。昨日5：00左右，患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐、口吐白沫，急診予地西泮肌注后，送入病房。癥見(jiàn)：肥胖，昏迷，躁動(dòng)，無(wú)抽搐，口中穢氣，舌未查及，脈弦細(xì)。既往無(wú)癲癇病史，有高血壓病史17年，使用降壓藥物不規(guī)范，不經(jīng)常測(cè)血壓。查體不配合，體溫37.0 ℃，脈搏86次/min，呼吸18次/min，血壓226/130 mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)病理征（-）。腎上腺彩超未見(jiàn)異常。頭部MRI+DWI示：多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗死，未見(jiàn)新發(fā)病灶。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖6.10 mmol/L。診斷：高血壓病3級(jí)極高危，高血壓腦病。予硝普鈉降血壓，甘露醇降顱壓，另予醒腦靜、依達(dá)拉奉、蘭索拉唑等。中醫(yī)辨證為濕熱、痰水、濁毒，阻滯腦竅。治法：清熱利水瀉濁，化痰開(kāi)竅醒神。方藥：黃芩30 g，金銀花、白菊花各15 g，青黛（包）、淡竹葉、葶藶子、薄荷、佩蘭、石菖蒲、人工天竺黃各10 g，蓮子心、甘草3 g。3劑，每日1劑，水煎服。二診：2017-12-02患者嗜睡，夜間躁動(dòng)，舌老紅，苔黃腐厚干，脈弦細(xì)。查血壓149/71 mmHg。證兼陰虛，上方去淡竹葉、葶藶子，加麥冬、北沙參、玄參各15 g。3劑。2017-12-06患者清醒，精神差，睡眠多，舌紅苔黃腐，脈弦沉細(xì)。查血壓145/70 mmHg。二診方去人工天竺黃、蓮子心，加黃精、石斛、玉竹、生地黃各10 g，續(xù)進(jìn)7劑。2017-12-10病情好轉(zhuǎn)，正常出院。

按：國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》（GB/T16751-1997）認(rèn)為高血壓腦病相當(dāng)于真頭痛，又名厥頭痛，多發(fā)生于素有風(fēng)眩病者。本案患者肥胖痰濕體質(zhì)，痰濕蘊(yùn)熱成毒，蓄積變生水濁，濁毒壅阻腦竅，則形成顱高壓、腦水腫等;血壓過(guò)度升高，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，發(fā)為真頭痛，變生癲癇、中風(fēng)、昏迷，乃至死亡。本案病勢(shì)兇險(xiǎn)，急性期診療得當(dāng)，特別重視水濕濁毒，故能夠救治成功。

3.4 ?化膿性腦干腦炎案

成某某，男，51歲。住院號(hào)：489181。因頭痛、頭暈17 d，加重2 d，于2018-06-07 16：32入院。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)前額、枕頸部脹痛，呈陣發(fā)性疼痛，持續(xù)1～2 h緩解。2 d前出現(xiàn)頭痛加重，四肢乏力，雙上肢麻木，時(shí)有震顫，惡心嘔吐，咳嗽咯痰。急躁易怒，頭痛難忍，動(dòng)則頭暈。望之少神，面色晦暗，舌淡紅苔黃膩，脈滑實(shí)。查體：體溫36.4 ℃，呼吸19次/min，脈搏78次/min，血壓126/64 mmHg。頸抗（-），雙肺未聞及干濕啰音，神經(jīng)系統(tǒng)體征（-）。頭部CT示：左側(cè)上頜竇炎。胸部CT未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白59.80 g/L，球蛋白17.70 g/L，葡萄糖3.45 mmol/L，鉀3.48 mmol/L，肌酸激酶219.00 IU/L。診斷：頭痛查因，顱內(nèi)病變待診。予羅通定片60 mg，每日3次。2018-06-09 13：40出現(xiàn)劇烈頭痛，予左米曲普坦片2.5 mg，對(duì)癥處理后未見(jiàn)明顯緩解。頭部MRI示：腦干、右側(cè)顳葉異常信號(hào)灶，左側(cè)橫竇充盈缺損，左側(cè)優(yōu)勢(shì)型靜脈竇。腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力>320 mmH2O，氯118.00 mmol/L，葡萄糖1.90 mmol/L，蛋白質(zhì)1 235.00 mg/L，單核細(xì)胞總數(shù)28.00×106/L，多形核細(xì)胞總數(shù)6.00×106/L，巨細(xì)胞病毒IgG抗體1.110 IU/mL。腦脊液涂片可見(jiàn)淋巴細(xì)胞。明確診斷：化膿性腦干腦炎。予頭孢唑肟鈉粉針、甲潑尼龍琥珀酸粉針、甘露醇、痰熱清注射液。中醫(yī)診斷為真頭痛，辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，侵入腦髓。治法：清熱解毒，利濕化濁。處方有甘露消毒丹加減：滑石粉、連翹各15 g，白豆蔻、藿香、茵陳、小通草、石菖蒲、黃芩、射干、薄荷各10 g，川貝母、甘草各6 g。3劑，每日1劑，水煎服。2018-06-12頭痛稍有緩解，頸項(xiàng)嚴(yán)重脹痛，腰部稍脹痛。接腦脊液培養(yǎng)結(jié)果：緩癥鏈球菌。藥敏試驗(yàn)回報(bào)：對(duì)頭孢唑肟、復(fù)方新諾明敏感。中藥湯劑守方進(jìn)退。2018-06-14頭痛明顯緩解。復(fù)查腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力>320 mmH2O，蛋白質(zhì)996.00 mg/L，單核細(xì)胞總數(shù)62.00×106/L，多形核細(xì)胞總數(shù)14.00×106/L。腦脊液自身免疫性腦炎抗體（-）。停甲潑尼龍琥珀酸粉針，改醋酸潑尼松片60 mg開(kāi)始逐步遞減治療。2018-06-22頭痛消失。2018-06-25復(fù)查腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力260 mmH2O，氯118.00 mmol/L，葡萄糖2.10 mmol/L，蛋白質(zhì)72.00 mg/L，單核細(xì)胞總數(shù)19.00×106/L，多形核細(xì)胞總數(shù)5.00×106/L。

2018-06-30 22：50患者又訴劇烈頭痛，大汗，面紅痛苦，無(wú)嘔吐，自覺(jué)發(fā)熱，雙眼明顯突出，脹痛，左眼不能完全閉合，無(wú)視力下降，無(wú)肢體障礙。舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。查體：體溫36.6 ℃，頸抗（++），椎體束病理反射征（-）。頭部MRI示：腦干、右側(cè)顳葉異常信號(hào)灶均較前明顯縮小。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞16.36×109/L，單核細(xì)胞1.19×109/L，中性粒細(xì)胞89.70%，淋巴細(xì)胞2.8%，嗜酸細(xì)胞0.10%，血小板108.00×109/L?；颊邔?duì)病情反復(fù)不理解，拒絕行腰椎穿刺復(fù)查。癥狀反復(fù)原因，考慮腦實(shí)質(zhì)感染致腦膜感染，可能為化膿性腦膜腦炎，引起顱內(nèi)高壓。再予頭孢唑肟鈉粉針、甲潑尼龍琥珀酸粉針、甘露醇。加用復(fù)方新諾明片。中藥予清營(yíng)湯加減：水牛角絲（先煎）30 g，金銀花、連翹、生地黃、麥冬、丹參各15 g，玄參、淡竹葉、牡丹皮各10 g，蓮子心3 g，黃連、甘草各6 g。3劑。2018-07-04患者精神可，頭痛明顯好轉(zhuǎn)，左眼能完全閉合，雙眼仍然突出明顯，眼脹不適，舌紅，苔黃膩，脈滑。眼科會(huì)診未見(jiàn)異常。頸抗（+）。中藥湯劑守方進(jìn)退。改醋酸潑尼松片60 mg開(kāi)始逐步遞減治療。至2018-07-11情況好轉(zhuǎn)，停用抗生素，余治療同前。2018-07-29復(fù)查腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力180 mmH2O，腦脊液常規(guī)（-），腦脊液生化（-）。次日出院。

按：《中西醫(yī)病名對(duì)照大辭典》將化膿性腦炎、腦膿腫命名為顱腦癰。腦干炎癥臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏典型的癥狀和體征，易漏診誤診。本案亞急性起病，病情有波折，雖然不能找到感染源，但結(jié)合腦脊液檢查，病因診斷明確，中西醫(yī)結(jié)合治療仍然取得好的結(jié)局。顱內(nèi)感染真頭痛，可能引發(fā)了古人“邪入腦髓”的病機(jī)認(rèn)識(shí)。借鑒《臨證指南醫(yī)案·吐血》江某某病案分析，認(rèn)為“青空之病”，乃“熱氣吸入”，“積瘀在絡(luò)”，瘀熱“蒙閉于頭髓空靈之所”，以致“腦髓熱蒸”，“爍物消物”，髓化為膿?；撔燥B內(nèi)感染從毒邪論治，“無(wú)取外散，專(zhuān)事內(nèi)攻”。以甘露消毒丹、痰熱清（組成：黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹）、清營(yíng)湯等，清熱解毒為主線，配伍利濕、化痰、透氣、清營(yíng)、涼血、養(yǎng)陰等等，祛除外源性之毒及內(nèi)源性之毒。

4 結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)學(xué)科學(xué)欠發(fā)達(dá)的時(shí)代，誠(chéng)如俞震《古今醫(yī)案按·頭痛》所說(shuō)“真頭痛乃死證”“尋常頭痛亦有死者”。當(dāng)然，也不能排除這是古人攬功自居或者推卸責(zé)任的說(shuō)詞。本研究團(tuán)隊(duì)只能借助現(xiàn)代科技檢測(cè)手段，不管是多發(fā)病還是罕見(jiàn)病，如果真頭痛為腦血管畸形出血[12]、傳染病致顱內(nèi)感染[13-14]、嗜鉻細(xì)胞瘤危象[15]、原發(fā)腦脊膜黑色素瘤病[16]、癌性腦膜炎[17]、腦腫瘤[18]、腦轉(zhuǎn)移瘤[19]等等疾病引起時(shí)，確實(shí)嚴(yán)重威脅患者生命。通過(guò)本文醫(yī)案實(shí)例足以證明，真頭痛大多屬于神經(jīng)重癥，但真頭痛并非死癥。真頭痛病種范圍很廣泛，絕對(duì)不能等同于顱內(nèi)高壓[20]，或者等同于高血壓腦病[20]、蛛網(wǎng)膜下隙出血[21]，從中醫(yī)學(xué)角度看真頭痛也不同于厥頭痛[20]。如何深入解析真頭痛的科學(xué)內(nèi)涵，是中醫(yī)藥在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟待解決的重要問(wèn)題。

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