李婉溶 楊志波

〔摘要〕 銀屑病是一種紅斑鱗屑性皮膚病，楊志波教授在長期治療尋常型銀屑病臨證過程中，將其分為血熱證、血瘀證、血虛風(fēng)燥證，分別選用涼血消風(fēng)散、桃紅四物湯、當(dāng)歸飲子，治風(fēng)為先，眾方尤重消風(fēng)散;強調(diào)在把握主證的同時臨證加減，提倡病證結(jié)合，注重調(diào)養(yǎng)脾胃、內(nèi)外兼治、中西并用，在臨床治療中療效顯著，對臨床實踐具有指導(dǎo)意義。

〔關(guān)鍵詞〕 尋常型銀屑病;涼血消風(fēng)散;桃紅四物湯;當(dāng)歸飲子;楊志波

〔中圖分類號〕R246.7;R758.63 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.12.008

〔Abstract〕 Psoriasis is a type of skin disease with erythema and scales. In the long process of TCM clinical practice for psoriasis， Professor YANG Zhibo divided it into blood heat syndrome， blood stasis syndrome，blood deficiency with wind-dryness syndrome， and respectively chose Liangxue Xiaofeng Powder， Taohong Siwu Decoction， Danggui Yinzi. Among these， Xiaofeng Powder was chosen firstly to treat wind-pathogen. Professor YANG emphasized the assurance of primary syndrome and drugs adjustment combined the diseases and syndromes， and alsofocused on spleen and stomach regulation， internal and external treatment，combination of traditional Chinese medicine and western medicine， which showed significant treatment in clinical treatment， and had guiding meaning to clinical practice.

〔Keywords〕 ?psoriasis vulgaris; Liangxue Xiaofeng Powder; Taohong Siwu Decoction; Danggui Yinzi; YANG Zhibo

銀屑病是一種紅斑鱗屑性皮膚病，容易反復(fù)發(fā)作且難以根治。患者皮膚出現(xiàn)點滴狀、片狀紅斑，邊界清楚，上覆白色、灰白色鱗屑，易于刮除，刮除后常見點狀出血，為銀屑病典型的臨床癥狀。因其刮除白色鱗屑后出現(xiàn)點狀出血，色澤鮮紅，如同鋒利的匕首刮傷所致，故中醫(yī)稱之為“白疕”，亦稱“松皮癬”“干癬”[1]。丁曉嵐等[2]調(diào)查我國部分省市銀屑病流行情況發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)病率呈現(xiàn)快速遞增趨勢，由于發(fā)病機制尚不完全明確，易復(fù)發(fā)難根治，給患者造成較大心理壓力。楊志波教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科主任，從醫(yī)三十余載，致力于皮膚科臨床與科研，在銀屑病治療方面經(jīng)驗豐富，見解獨到。筆者有幸跟師，收益良多，現(xiàn)將楊老師治療尋常型銀屑病的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因分析

《素問·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ぴu熱論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，銀屑病的發(fā)生與正虛邪盛有關(guān)[3]。肺主一身之氣，營衛(wèi)氣血不足，肺首當(dāng)受邪，邪氣經(jīng)口鼻由外界入里，致咽喉部紅腫、疼痛，而肺在體合皮，發(fā)于肌表故見此病。其次，本病與患者生活、工作勞累，精神、情緒緊張密切相關(guān)，楊老師在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，患者多因勞累后致病情反復(fù)發(fā)作，反復(fù)詢問病史，部分患者伴咽喉部疼痛，查體可見咽喉部充血，扁桃體腫大或伴膿點。西醫(yī)認(rèn)為本病與遺傳、微生物感染[4]、神經(jīng)精神、免疫等多方面因素有關(guān)，其中呼吸道感染與本病發(fā)病密切相關(guān)[5]。楊教授指出在詢問病史時應(yīng)注意詢問患者咽喉部情況，進(jìn)行檢查時應(yīng)注意觀察患者咽部及扁桃體情況，幫助診斷及治療。

2 鑒別診斷

2.1 ?頭皮型銀屑病與頭癬、脂溢性皮炎的鑒別

發(fā)生在頭皮部的銀屑病因其皮損將頭發(fā)分隔，出現(xiàn)“束裝發(fā)”，其皮損表現(xiàn)紅斑不典型，多伴不同程度的鱗屑，有時與頭癬極為相似，在診斷時常常難以鑒別，可借助真菌鏡檢、真菌免疫熒光排除真菌感染;發(fā)生在發(fā)際線處的銀屑病皮損需與脂溢性皮炎相區(qū)別，后者皮損邊界欠清，浸潤較輕，鱗屑不多且薄，無束狀發(fā)，鈍刮實驗（-），難以鑒別時需借助組織病理活檢明確診斷，以免誤診、漏診。

2.2 ?銀屑病甲與甲真菌病

銀屑病因皮膚代謝、增生異常，發(fā)生在指甲處表現(xiàn)為甲板點狀凹陷，增厚隆起，粗糙不平，形似頂針，故又稱“頂針樣甲”;甲真菌病常表現(xiàn)為甲板肥厚，色灰白，表面凹凸不平;臨床上很多銀屑病患者僅表現(xiàn)為指甲的改變而全身并無皮損，此時需注意與甲真菌病區(qū)別。

3 辨證論治

3.1 ?血熱證

患者皮損多表現(xiàn)為鮮紅色斑疹，伴鱗屑，兼見發(fā)熱、口渴等，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。辨證為血熱證，治以清熱涼血，方選涼血消風(fēng)散加減。

3.2 ?血瘀證

患者皮損多為暗紅色斑片，伴見鱗屑，兼見口渴或不渴，舌暗紅，脈弦澀，方選桃紅四物湯加減。

3.3 ?血虛證

患者皮損多為淡紅色，可見較多鱗屑，兼見全身皮膚干燥，舌淡，脈細(xì)，方選當(dāng)歸飲子或養(yǎng)血潤膚湯加減。

楊老師認(rèn)為皮膚病的發(fā)生多與風(fēng)有關(guān)，治療時常加用荊芥、防風(fēng)等疏風(fēng)止癢，選方多以消風(fēng)散為主方，結(jié)合癥狀加減。

4 診療特色

4.1 ?把握主證，臨證加減

楊老師主張在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，兼顧次要癥狀，重視四診合參及整體觀念，多次強調(diào)臨床上要結(jié)合舌脈，不可僅憑主訴就辨證論治：如問及患者小便量少色黃，兼舌尖紅，脈數(shù)，考慮心火亢盛，加燈芯草、竹葉、蓮子心等藥物清心瀉火，恐此類藥物寒涼敗胃，取2～3 g即可;問及患者平素體倦乏力，或伴自汗，兼見舌淡或淡胖，脈虛無力，考慮氣虛，可加黃芪益氣補虛;患者平素性情急躁易怒，兼舌紅苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)，考慮肝經(jīng)火旺，加用柴胡、白芍、川芎等疏肝理氣，其中柴胡用量不宜過重，3～6 g為宜;皮損上肢多者，可加桑枝、桂枝，枝、藤類藥物居于樹之高處且與肢體相似，此時加用小劑量枝、藤類藥物有引藥上行，以形補形之意;下肢皮損多者，可加牛膝，走于下焦，引藥下行;口干者加麥冬、玉竹、石斛益胃滋腎養(yǎng)陰;失眠者加合歡皮、酸棗仁等。

4.2 ?治風(fēng)為先，養(yǎng)血為輔

“百病皆因風(fēng)起”，風(fēng)為百病之長，善行而數(shù)變，楊老師認(rèn)為皮膚病的發(fā)生多與風(fēng)有關(guān)，邪盛正虛，風(fēng)邪侵入人體，郁于肌膚不解，故而發(fā)病，治療時常加用荊芥、防風(fēng)等疏風(fēng)止癢，眾方之中尤重消風(fēng)散[6];中醫(yī)理論認(rèn)為，血分有熱為發(fā)病的主要原因，治療時兼用赤芍、牡丹皮等清熱涼血。

4.3 ?觀察咽部，對癥施治

銀屑病的發(fā)生與咽部感染的關(guān)系密切，楊老師在診病時注重觀察患者咽喉部情況，若患者咽部疼痛，吞咽不適感，查體可見咽部充血、扁桃體腫大或伴見膿點，則提示咽部感染，臨床加用牛蒡子、野菊花、金銀花[7]、連翹、蒲公英、薄荷等清利咽喉，也可用中藥霧化[8]治療，療效甚佳。

4.4 ?清熱涼血，不忘脾胃

皮膚病多與風(fēng)、熱毒之邪有關(guān)，治療時用藥多為寒涼之品，苦泄辛散，長期服藥易傷及脾胃，楊老師在治療時，對于長期服用中藥的患者，方中加用山藥、茯苓補脾養(yǎng)胃，防止寒涼敗傷;若兼大便稀溏者加白扁豆、白術(shù)，淡滲止瀉，取參苓白術(shù)散之意。

4.5 ?內(nèi)外合治，中西并用

楊老師在治療尋常型銀屑病時，內(nèi)服藥物常根據(jù)辨證選用上文中的中藥湯劑、竹黃顆粒[9]、復(fù)方甘草酸苷[10]（調(diào)節(jié)免疫）。竹黃顆粒是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院自制藥，其主要藥物有黃連、竹葉、石膏、麥冬、黃芩、梔子、黃柏、水牛角等，實驗研究及臨床觀察發(fā)現(xiàn)竹黃顆粒在治療本病中有較好療效[11]。常用外用方法：（1）外用藥膏外涂皮損，藥物有卡泊三醇軟膏、鈣泊三醇軟膏、本院自制藥物柳酸軟膏、克銀膏等;（2）中藥泡浴方（丹參、當(dāng)歸、赤芍、地膚子、白鮮皮、苦參各30 g）;（3）使用308準(zhǔn)分子激光[12]、窄譜中波紫外線等治療。楊老師治療尋常型銀屑病內(nèi)外合治，中西并用，故而常獲良效[13]。

5 預(yù)后調(diào)護

銀屑病發(fā)病原因眾多，當(dāng)前已知不僅與遺傳、免疫相關(guān)，還同生活方式、飲食習(xí)慣、情緒等密不可分。在治療的同時，楊老師叮囑病人放松心情，適當(dāng)鍛煉，飲食清淡，忌辛辣發(fā)物，醫(yī)患合作，以期最大程度地改善病情。

6 醫(yī)案舉隅

趙某，男，38歲。2018年4月10日初診。雙下肢皮膚起紅斑、鱗屑伴瘙癢7年余?；颊咦允?年前出現(xiàn)雙下肢紅斑、鱗屑，未予以重視，后皮損逐漸擴大，于醫(yī)院就診后完善組織病理活檢后考慮銀屑病，7年間使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制治療，病情尚可控制，但仍反復(fù)發(fā)作。舌暗紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。查體：咽部充血，扁桃體II度腫大。?？茩z查：雙下肢散在片狀紅斑基礎(chǔ)上針頭至扁豆大小紅色斑丘疹，境界明顯，表面覆蓋多層干燥白色鱗屑，“鈍刮實驗”陽性。四診合參，診斷為：白疕（銀屑?。C屬血熱證，治以疏風(fēng)清熱，涼血止癢，方選自擬方?jīng)鲅L(fēng)散加減：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，黃芩10 g，苦參10 g，牛膝10 g， 白花蛇舌草15 g，白鮮皮15 g，金銀花15 g，連翹10 g，牛蒡子10 g，牡丹皮3 g，茯苓15 g，白芍10 g，赤小豆15 g，燈芯草3 g，土茯苓25 g，赤芍10 g，甘草5 g。7劑，日1劑，分兩次溫服，配合竹黃顆粒劑沖服，每次5 g，每日3次、復(fù)方甘草酸苷膠囊口服，每次75 mg，每日3次。2018年4月17日二診。服藥后未見新發(fā)皮損，原有紅斑、丘疹較前顏色變淡，余情況尚可。原方去牛蒡子、連翹，加山藥20 g，14劑。后隨訪，患者訴無新發(fā)皮損，全身可見少量脫屑、色素沉著。囑其繼續(xù)服用竹黃顆粒劑、復(fù)方甘草酸苷鞏固療效，調(diào)暢情志，飲食清淡，隨診。

7 結(jié)語

楊志波教授治療尋常型銀屑病時善于根據(jù)患者皮損及臨床表現(xiàn)辨證施治，臨證加減，合理遣方用藥，力求簡單有效;注重治風(fēng)養(yǎng)血，需長期服用中藥者顧護脾胃，同時關(guān)注患者咽喉部情況，內(nèi)外合治，中西并用。本病頑固且易復(fù)發(fā)，癥狀減退后可繼續(xù)服用竹黃顆粒劑鞏固療效，重視心理、生活因素在本病中的作用，醫(yī)患合作，提高臨床治療效果。

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