趙亮 趙曉輝

[摘要]急診創(chuàng)傷患者根據(jù)外傷史、臨床特點、體格及輔助檢查一般不會漏診。但由于某些原因如：患者病情急、病情復雜、創(chuàng)傷重，急診創(chuàng)傷醫(yī)師經(jīng)驗不足、超負荷工作、輔助檢查設備及操作人員等因素影響有時可導致漏診。

[關鍵詞]急診;創(chuàng)傷;漏診

[中圖分類號]R687 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）21-0200-02

延誤患者治療時機，還有可能導致病人殘疾，甚至死亡等嚴重后果，為了提高急診醫(yī)師創(chuàng)傷漏診因素認知度，分析制定對策，減少醫(yī)患糾紛，特總結(jié)2013年3月～2017年5月急診創(chuàng)傷12例分析漏診原因，現(xiàn)報告如下：

1臨床資料

本組患者全部為礦區(qū)醫(yī)院急診就診患者12例。其中男性9例，女性3例，年齡3～79歲（平均31+5.5歲），包括礦山外傷8例，摔傷2例，車禍傷2例。漏診病情：脾破裂1例，腸破裂1例，肋骨骨折4例，鎖骨骨折1例，跟骨骨折1例，顱內(nèi)出血2例，顴弓骨折1例，下頜骨骨折1例。

2討論

2.1漏診原因（1）患者因素：創(chuàng)傷患者由于突發(fā)意外及恐懼、懼怕疼痛、醉酒、服藥、昏迷、休克等原因，表述不清或者不能表述，或者患者經(jīng)濟原因隱瞞病情、“知識型”病人上網(wǎng)自查而拒絕檢查直接離院，其中2例顱腦硬膜下血腫，1例顴弓骨折，1例跟骨骨折因昏迷、疼痛加重而再次就診。（2）醫(yī)師因素：急診創(chuàng)傷患者往往病情緊急，如礦山外傷、車禍傷等成批傷員就診，醫(yī)師重點一般在疼痛及畸形明顯、開放傷、休克、昏迷的患者及部位，容易忽略癥狀及體征較輕的部位而造成漏診。醫(yī)師經(jīng)驗不足，急診醫(yī)師不是創(chuàng)傷骨外科醫(yī)師，對創(chuàng)傷診治存在誤區(qū)，容易忽略隱蔽性強、遲發(fā)性疾病、并發(fā)癥及合并內(nèi)科疾患。如兒童骨折，脾破裂，顱內(nèi)繼發(fā)性出血，創(chuàng)傷誘發(fā)心腦血管意外不能及時發(fā)現(xiàn)而危及患者生命，如創(chuàng)傷患者清創(chuàng)縫合過程中突發(fā)心肌梗塞患者死亡，只檢查疼痛部位而忽略復合傷，如胸部多發(fā)肋骨骨折只注意胸部忽略了脾破裂而危及患者生命，急診用藥不要忘記詢問藥物過敏史，有局麻藥過敏導致病人死亡的先例，因此急診清創(chuàng)縫合術前必須詢問藥物過敏史，注射局麻藥前針管必須回抽觀察。（3）檢查因素：①體格檢查：急診創(chuàng)傷患者查體盡量5分鐘內(nèi)完成系統(tǒng)而規(guī)范的全面檢查。由于檢查設備的不斷更新?lián)Q代，部分醫(yī)師忽略了體格檢查的重要性。多發(fā)骨折、復合傷患者多僅根據(jù)患者提供的疼痛部位進行檢查，忽略了其它也可造成漏診嘲，如一例3歲車禍幼兒，家長代述左踝關節(jié)皮擦傷，急診創(chuàng)傷醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn)右股骨中上段骨折，及時x線檢查確診，挽救了患兒生命;一例腹部閉合性損傷腹部平片未見異常，2小時后腹痛加重，再次x線復查腹部透視報告腸破裂而急診手術患者轉(zhuǎn)危為安。醫(yī)師連續(xù)工作未進行認真查體，經(jīng)驗不足、臨床思維能力不足等亦可造成漏診。②輔助檢查：x線、彩超檢查是臨床常用的檢查方式，也是診斷的重要客觀憑證。設備因素及操作者水平也可導致漏診，要求臨床醫(yī)師不能過分相信診斷報告而而未曾閱片，或者臨床醫(yī)師對x線認識不足也可造成漏診，輔助檢查醫(yī)師必須部分特殊體位檢查，對復合傷患者必須分清楚輕重緩急，必要時請?？茣\明確診斷。影像科醫(yī)師最好會體格檢查，以提高診斷準確率。如懷疑肋骨骨折、碗舟壯骨骨折建議2周復查x線。懷疑腕部舟壯骨骨折必須拍攝尺偏后前斜位片，低位肋骨骨折必須拍胸部斜位片以明確診斷，必要時建議CT檢查。患者腦外傷注意CT復查遲發(fā)性血腫，懷疑脾破裂、腸破裂早期輔助檢查陰性者要及時查體，復查彩超、腹部平片或者腹部透視。急診創(chuàng)傷醫(yī)師必須強化閱片能力并親自閱片，腹部外傷及時檢查肝脾彩超，血常規(guī)等化驗檢查，必要時建議CT或者磁共振檢查。（41傷情因素：礦區(qū)急診創(chuàng)傷患者多以礦山外傷、交通事故傷、墜落傷等為主。部分患者由于復合傷、失血性休克、腦外傷昏迷等在生命體征不平穩(wěn)的情況下急診擴容、抗休克、脫水等處理的同時積極手術治療，隱蔽次要損傷導致漏診是不可避免的。急診創(chuàng)傷醫(yī)師接診時，由于復合傷及病情危重，醫(yī)師注意力多集中在內(nèi)臟損傷、顱腦損傷及疼痛明顯部位。因此急診創(chuàng)傷患者必要時要反復檢查，術后病人要注意復查或者再次檢查。如患者生命體征平穩(wěn)，體格檢查盡量全面、細致，早期行x線、彩超、化驗等檢查，必要時CT或者磁共振檢查。

2.2漏診對策急診創(chuàng)傷患者由于發(fā)病急、病情重、復合傷、昏迷、休克、酒醉、病人不配合等原因造成漏診率較高。由于漏診可能給病人造成很大痛苦甚至留下不可挽回的后遺癥，同時也給醫(yī)療工作帶來很大的麻煩，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。筆者根據(jù)多年工作經(jīng)驗，總結(jié)“早、準、快、細、防”五字訣，特制定對策如下：（1）早：急診創(chuàng)傷早期及時就診，急診創(chuàng)傷醫(yī)師初步評估病情危重后可以早期建立靜脈通路，及時觀察生命體征變化，注意觀察“八征”變化即體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜。顱腦損傷癥狀明顯者早期脫水降顱壓（25%甘露醇125mL靜脈快速點滴），休克、內(nèi)臟出血者立即擴容抗休克同時積極準備手術，骨折早期外固定制動。危重患者早期建立靜脈通路、吸氧、導尿等。同時注意體格檢查與輔助檢查結(jié)合起來，創(chuàng)傷處理的同時注意合并內(nèi)科疾患危及生命。（2）準：急診創(chuàng)傷醫(yī)師及輔助檢查醫(yī)師須有扎實的理論及臨床基礎才能準確診斷，必須掌握創(chuàng)傷救治原則及程序：①觀察救護環(huán)境，使傷員早期脫離危險環(huán)境;②全面了解傷情避免遺漏;③先搶救生命，首先進行心肺復蘇;④檢查傷口，快速有效止血，優(yōu)先包扎頭、胸、腹部傷口以保護內(nèi)臟，再包扎四肢傷口;⑤多部位創(chuàng)傷找固定頸部，然后固定四肢;⑥操作迅速、準確，防止損傷加重，同時醫(yī)師要學會自我保護。疑難患者必要時科內(nèi)或者院內(nèi)會診明確診斷。（3）快：急診創(chuàng)傷患者要求醫(yī)師迅速做出決策，給予病人恰當?shù)奶幚?，要求急診醫(yī)師恰當思維，綜合判斷。最好在5分鐘內(nèi)完成體格檢查，無昏迷、休克等危重情況及時行輔助檢查;昏迷、休克患者在吸氧、擴容抗休克等搶救的同時進行針對性輔助檢查，有手術指針者快速完成術前檢查準備及時手術。選派有經(jīng)驗的醫(yī)護人員急診科工作能快速、及時、準確處理急診創(chuàng)傷患者，避免醫(yī)患糾紛發(fā)生。（4）細：由于急診有嚴格的時間限制、臨床資料的不完整、醫(yī)師思維的模糊性、病人個體的特異性、病程的動態(tài)性等影響診斷結(jié)果，急診科醫(yī)師處理創(chuàng)傷患者要膽大心細、忙而不亂，注意不要過分依賴輔助檢查及他人診斷，體格檢查有可能發(fā)現(xiàn)部分隱匿性疾病，急診創(chuàng)傷醫(yī)師必須親自診查病人保證診斷的準確性。（5）防：急診創(chuàng)傷醫(yī)師可能由于習慣經(jīng)驗、思維定勢、拘泥現(xiàn)象、固守格局而導致漏診。因此急診創(chuàng)傷醫(yī)師要加強理論學習，不斷總結(jié)個人及他人經(jīng)驗教訓，嚴格執(zhí)行會診制度、查房制度、交接班制度，同時注意醫(yī)德醫(yī)風建設?；颊卟∏榧皶r和病人及家屬溝通，避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。輔助科室規(guī)范化檢查，創(chuàng)傷急救時早期現(xiàn)場正確處理、運送病人，避免搬運不當造成不良后果。同時加強礦山企業(yè)、交通安全事故教育及普及急救知識培訓，縣級醫(yī)院急診科設備更新及?？萍本热藛T培養(yǎng)是急診創(chuàng)傷患者安全的根本保障。