沈曉 曹永清 姚一博 王琛 梁宏濤

摘要?目的：觀察和研究墊棉壓迫法治療低位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)腔閉合的臨床療效。方法：選取2011年5月至2013年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院收治的低位復(fù)雜性肛瘺拖線術(shù)后患者60例作為研究對象，按照單盲、隨機、對照的設(shè)計方法分為對照組、觀察組A和觀察組B，每組20例。觀察組A（坐壓4 h/d）、觀察組B（坐壓8 h/d）、對照組（自然壓迫），治療結(jié)束后，觀察3組療效及愈合時間，并運用肛管直腸測壓對治療進行安全性評價。結(jié)果：3組患者創(chuàng)面愈合時間比較，觀察組A、B的愈合速度明顯優(yōu)于對照組（P均<0.01）。分別比較治療第3、5、7天創(chuàng)腔寬度減小率，觀察組A、B加快創(chuàng)腔閉合的速度明顯優(yōu)于對照組（P均<0.01），其中治療第5天，坐壓8 h/d的效果明顯優(yōu)于坐壓4 h/d（P<0.01）。分別比較治療第3、5、7天創(chuàng)腔內(nèi)肉芽組織Collagen-Ⅰ、Collagen-Ⅲ含量，觀察組A、B與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），坐壓2組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.01）。結(jié)論：墊棉壓迫療法作為“拖線療法”治療低位復(fù)雜性肛瘺的聯(lián)合治療方案能夠有效促進瘺管創(chuàng)腔的快速閉合，減少瘢痕增生，縮短愈合時間。

關(guān)鍵詞?低位復(fù)雜性肛瘺;拖線療法;墊棉壓迫法;創(chuàng)面愈合

Clinical Research of Pad Compression Therapy for Postoperative Wound Closure of Low-complex Anal Fistulae

Shen Xiao，Cao Yongqing，Yao Yibo，Wang Chen，Liang Hongtao

（Department of Anorectal Surgery，Longhua Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China）

Abstract?Objective：This study aimed to observe efficacy of pad compression therapy for postoperative wound closure of low-complex anal fistulae.Methods：This study includes 60 cases of low-complex anal fistulae patients after thread—dragging therapy.They are randomly divided into three groups as：（Study group A（pad compression 4 h/d），Study group B（pad compression 8 h/d）and Control group（natural compression）according to the single blind，randomized and controlled design methods.The curative effect，time of healing，safety evaluation are all measured after treatment.Results：To time of healing，reduction rate of wound cavity，both two study groups are better than control group with significant difference.Study group B′wound healing better than study group A at 5 days after treatment（P<0.01）.To Collagen-Ⅰ、Collagen-Ⅲ content，both two study groups are lower than control group with significant difference.Between two study groups，there was no significant difference（P>0.01）.Conclusion：Combined with thread-dragging therapy，pad compression therapy can be used to accelerate closure of wound cavity of low-complex anal fistulae.It can reduce scar proliferation，shorten time of healing.

Key Words?Low-complex anal fistulae;Thread-dragging therapy;Pad compression therapy;Wound healing

中圖分類號：R266文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.028

復(fù)雜性肛瘺是肛瘺中的一種，指有2個或2個以上內(nèi)口或外口，有2條以上瘺管或有支管、盲管的肛瘺[1-2]。由于復(fù)雜性肛瘺的病變部位高或管道彎曲復(fù)雜，常有支管及深部死腔存在，故治療難度較大[3]，故一直以來國內(nèi)外學(xué)者不斷探索治療復(fù)雜性肛瘺的微創(chuàng)治療方法，以減輕對肛門組織功能的損傷，從而提高患者術(shù)后的生命質(zhì)量[4]。我們采用“拖線療法”與“墊棉壓迫法”相結(jié)合治療低位復(fù)雜性肛瘺，具有較好的臨床效果，在此基礎(chǔ)上進一步探索“墊棉壓迫法”坐壓時長與創(chuàng)面修復(fù)之間的量效關(guān)系。探索墊棉壓迫治療的坐壓時間最佳值，作為指導(dǎo)臨床墊棉壓迫治療的依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2011年5月至2013年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院收治的低位復(fù)雜性肛瘺拖線術(shù)后患者60例作為研究對象，按照單盲、隨機、對照的設(shè)計方法分為對照組、觀察組A和觀察組B，每組20例。3組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、最大創(chuàng)腔寬度、創(chuàng)腔深度、治療前癥狀積分、術(shù)前肛管直腸測壓等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2?診斷標準?參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的《肛瘺臨床診治指南》中低位復(fù)雜性肛瘺的診斷標準，并結(jié)合肛瘺的Parks分類法標準[5]，應(yīng)判斷瘺管與周圍皮膚以及皮下組織，特別是要明確瘺管與肛周內(nèi)、外括約肌之間的解剖關(guān)系。

1.3?納入標準?符合低位復(fù)雜性肛瘺診斷標準，手術(shù)采用拖線引流療法的患者;病程在5年以內(nèi);年齡在18～65歲，性別不限;同意參加此項試驗的臨床觀察且能配合按既定日期隨訪者，簽定“知情同意書”者。

1.4?排除標準?原有肛門部外傷或手術(shù)史;患有急、慢性腹瀉或患有肛周濕疹等肛周皮膚疾病者;合并有心腦血管、造血系統(tǒng)和肝腎等嚴重的原發(fā)性疾病以及精神方面疾病的患者;妊娠和哺乳期婦女;不愿意加入本次試驗，中途主動退出或后期失訪者。

1.5?治療方法

1.5.1?術(shù)前準備?手術(shù)前一天晚上進食少渣飲食，術(shù)前晚服緩瀉藥，或加術(shù)晨行清潔灌腸。術(shù)前24 h內(nèi)備皮。采用腰麻或局麻。手術(shù)體位取膀胱截石位或側(cè)臥位。

1.5.2?手術(shù)方法?采用單盲、隨機、對照的設(shè)計方法將60例患者隨機分為3組，手術(shù)均采用低位復(fù)雜性肛瘺切開拖線引流術(shù)。內(nèi)口的處理：球頭銀絲探查瘺道，探明內(nèi)口位置后，將球頭銀絲從內(nèi)口自然穿出，內(nèi)口及主管道予以切開引流。支管、潛腔的處理：如術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺管存在支管或潛腔，則采用拖線療法，預(yù)拖線處用球頭銀絲貫通，將數(shù)股醫(yī)用7號絲線在球頭銀絲的引導(dǎo)下穿入管道內(nèi)，絲線的兩頭打結(jié)，使其呈現(xiàn)松弛的圓環(huán)狀態(tài)。術(shù)后第1天起給予每天便后換藥。

1.5.3?撤除拖線后的創(chuàng)面治療方案?撤線時間節(jié)點：術(shù)后10～14 d，觀察引流創(chuàng)面及環(huán)形絲線上分泌物減少、色澤澄清、質(zhì)地黏稠時，撤除絲線。墊棉壓迫方案：撤除拖線后，常規(guī)換藥，吸干創(chuàng)腔內(nèi)滲液，將無菌紗布、棉墊依次疊成塔形，按照空腔的范圍稍放大，墊在創(chuàng)口之上，再用寬橡皮膠布疊瓦式加壓固定，以促進創(chuàng)腔閉合。應(yīng)根據(jù)管道走行方向受力并坐壓。囑患者坐在硬座或沙袋上適當加壓，以患者無特殊不適為宜。每次連續(xù)坐壓20～30 min，間隔10 min。1）觀察組A（坐壓4 h/d）處理：坐壓時間4 h/d，上午、下午各2 h;控制排便，隔日換藥。2）觀察組B（坐壓8 h/d）處理：坐壓時間8 h/d，上午、下午各4 h;余處理方式與觀察組A相同。3）對照組（自然壓迫）處理：處理同上。每日換藥，控制排便;以上各組，結(jié)合局部超聲檢查，直至創(chuàng)腔閉合及創(chuàng)面全部愈合，即臨床治愈為止。

1.6?觀察指標

1.6.1?主要臨床癥狀、體征?分別于撤線當天、治療第3、5、7天評價并記錄患者的疼痛、創(chuàng)面分泌物、發(fā)熱等。評估標準如下：1）疼痛：采用視覺模擬量表（VAS）評分，VAS評分0～2分計0分，VAS評分3～5分計1分，VAS評分6～8分計2分，VAS評分>8分計3分。2）分泌物：無滲出物計0分，少量且未浸透一塊紗布計1分，中量且浸透一塊紗布計2分，大量且浸透兩塊紗布及以上計3分。3）發(fā)熱：無發(fā)熱計0分，低熱（口溫37.5～38 ℃）計1分，中度發(fā)熱（口溫38.1～39 ℃）計2分，高熱（口溫>39 ℃）計3分。

1.6.2?創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)腔寬度減小率?比較3組患者的創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)腔寬度減小率。肛周超聲分別測量撤線當天、治療第3、5、7天的最大創(chuàng)腔寬度。最大創(chuàng)腔寬度是以肛周超聲測出的去除創(chuàng)腔內(nèi)兩側(cè)肉芽組織的完全空腔最大處的寬度數(shù)據(jù)。計算創(chuàng)腔寬度減小率=[（同組d0創(chuàng)腔寬度-同組dn時創(chuàng)腔寬度）/同組d0創(chuàng)腔寬度]×100%（0為撤除拖線當天，n為墊棉壓迫治療后的測量時間）。

1.6.3?安全性評價?本試驗從術(shù)前、愈合時、疾病治愈3月隨訪時的肛管直腸壓力測定，分析各組不同坐壓時間治療的安全性。肛管直腸壓力測定觀察指標：直腸肛管抑制反射（RAIR）、直腸靜息壓（RRP）、肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（AMCP）。

1.6.4?組織病理學(xué)檢測?患者撤線當天及治療第3、5、7天分別取瘺管創(chuàng)腔內(nèi)0.3 cm×0.3 cm肉芽組織，免疫組化法檢測組織中Collagen-Ⅰ、Collagen-Ⅲ含量。

1.7?統(tǒng)計學(xué)方法?采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。3組數(shù)據(jù)的可比性分析：定性資料用卡方檢驗、Fisher精確概率法或Kruskal-Wallis H檢驗;不符合正態(tài)分布的定量資料和等級資料采用Kruskal-Wallis H檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?創(chuàng)面愈合時間比較?3組創(chuàng)面愈合時間，觀察組A（坐壓4 h/d）、觀察組B（坐壓8 h/d）創(chuàng)面愈合時間明顯優(yōu)于對照組（自然壓迫）（P<0.01），但是4 h坐壓和8 h坐壓，不同坐壓時間的創(chuàng)面愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2?創(chuàng)腔寬度減小率比較?觀察第3、5、7天創(chuàng)腔寬度減小率坐壓第3、5、7天觀察組A（坐壓4 h/d）、觀察組B（坐壓8 h/d）創(chuàng)腔寬度減小率明顯優(yōu)于對照組（自然壓迫）（P<0.05），提示觀察組A、B創(chuàng)腔寬度減小率高于對照組;坐壓2組之間比較，第3天和第7天創(chuàng)腔寬度減小率2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;第5天觀察組B創(chuàng)腔寬度減小率高于觀察組A，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3?3組患者治療后疼痛、分泌物、發(fā)熱積分比較治療第3天，3組疼痛積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組A、B分泌物積分低于對照組（P<0.05）。治療第5、7天觀察組A、B疼痛積分、分泌物情況均低于對照組（P<0.05），而觀察組A、B之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;第3、5、7天，發(fā)熱積分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4?3組患者肛管直腸測壓比較?3組愈合時及治愈3個月后肛管直腸測壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。見表3。

2.5?3組患者Collagen-Ⅰ、Collagen-Ⅲ含量比較?坐壓第3、5、7天，觀察組A、B與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組A、B的Collagen-Ⅰ、Collagen-Ⅲ含量均低于對照組，坐壓2組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3?討論

復(fù)雜性肛瘺的治療一直是肛腸外科的熱點問題，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面往往組織缺損較大，炎性反應(yīng)劇烈，壞死組織、膿腐較多。同時肛周環(huán)境特殊，感染機率較大，屬于二期愈合切口，創(chuàng)面的修復(fù)和感染的控制是術(shù)后治療的難點問題[6]。常規(guī)的創(chuàng)面修復(fù)方法和藥物在感染性創(chuàng)面的愈合過程中優(yōu)勢不明顯，如何促進復(fù)雜性肛瘺的術(shù)后創(chuàng)面快速修復(fù)、縮短愈合時間，在控制感染的同時，加快壞死組織的清除，促進肉芽組織的新生和填充，減少術(shù)后病理性瘢痕的形成是臨床醫(yī)生一直在探索的。

我科多年的臨床運用證實“墊棉壓迫法”作為低位復(fù)雜性肛瘺“拖線療法”系統(tǒng)化規(guī)范治療的一種輔助治療，具有明顯的優(yōu)勢和特色。基于中醫(yī)學(xué)“腐脫肌生”“煨膿長肉”等創(chuàng)面修復(fù)理論[7]，臨床上對復(fù)雜性肛瘺采用“拖線療法”“以線代刀”促進支管內(nèi)膿腐的祛除，運用丹藥拔毒蝕管。待瘺管管壁膿腐脫凈，管腔縮小，分泌物減少、色澤明凈、質(zhì)地粘稠時結(jié)合“墊棉壓迫法”借助加壓之力使瘺管、瘡腔、皮膚與周圍新肉組織得以粘合，令膿液不致墜留袋膿，促進創(chuàng)腔閉合而治愈[8-13]。

在長期的臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)“墊棉療法”能夠有效的減少術(shù)后分泌物，緩解患者術(shù)后疼痛和不適，加快術(shù)后創(chuàng)腔閉合，明顯縮短愈合時間，減少瘢痕增生，同時避免造成周圍組織血液循環(huán)障礙，可以較好地解決低位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后治療周期長、創(chuàng)面愈合緩慢等難題。

本次研究在這一基礎(chǔ)上，立足于研究不同坐壓時間與創(chuàng)腔修復(fù)的量效關(guān)系，通過定量觀察坐壓不同時間，對于患者創(chuàng)腔修復(fù)、臨床癥狀的影響，發(fā)現(xiàn)坐壓第3、5、7天，坐壓的2組分泌物的積分均低于對照組，根據(jù)創(chuàng)面修復(fù)理論[14-17]，創(chuàng)面處于創(chuàng)面愈合的中期，屬于細胞增殖分化活躍及肉芽組織充分增殖階段，瘺道內(nèi)肉芽組織迅速大量填充，給予墊棉壓迫治療，塔形敷料的加壓固定和自身重力的主動施壓，借助外力，增加肉芽組織水分滲出，減少滲液，使創(chuàng)腔寬度減小，有利于瘺道的閉合。坐壓治療第5、7天觀察組A、B疼痛積分均低于對照組（P<0.01），說明在治療的中后期，坐壓治療使創(chuàng)腔內(nèi)處于一個被動的負壓狀態(tài)，依靠負壓充分引流炎性滲液，可加速局部組織水腫的消退，故在治療中后期，坐壓組患者的疼痛感要明顯低于對照組。研究提示觀察組A、B創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)腔寬度減小率均優(yōu)于對照組（P<0.01），采用定量沙袋坐壓（4 h或者8 h）對于術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)和瘺管管腔的縮小都有明顯的促進作用，該時間點的選擇是組織修復(fù)的第2階段或第3階段，細胞增殖分化、肉芽組織形成、局部組織重建，患者自身重力的間斷施壓，造成局部組織低氧，使得膠原纖維、成纖維細胞和基質(zhì)的增生受到抑制，缺血后合成黏多糖的酶減少，導(dǎo)致黏多糖的沉積與合成就相應(yīng)地減少，從而膠原生成減少，創(chuàng)腔的組織水腫，疼痛及滲出減少，愈合加速，減少不良瘢痕出現(xiàn)[18]。坐壓治療第3、5、7天，觀察組A、B的Collagen-Ⅰ、Collagen-Ⅲ含量均低于對照組，說明壓力的作用在創(chuàng)面修復(fù)過程中的不同時期可能對創(chuàng)腔肉芽組織中Collagen-Ⅰ、Collagen-Ⅲ含量的多少起到一定影響，墊棉壓迫法可使毛細血管數(shù)減少，減輕了局部水腫，膠原呈平型排列，成纖維細胞減少，促進創(chuàng)腔組織修復(fù)，加快創(chuàng)腔閉合，改善創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量，避免了疤痕的形成[19-20]。

同時研究中發(fā)現(xiàn)坐壓治療第5天坐壓8 h/d創(chuàng)腔寬度縮小率高于坐壓4 h/d，這一單一數(shù)據(jù)并不能說明坐壓時間的延長對于創(chuàng)腔的修復(fù)存在促進作用。本次研究中設(shè)定的2個坐壓時間之間梯度較大，患者配合度等多因素影響，故最佳值的選擇還有待大樣本數(shù)據(jù)來進一步研究和驗證，如何能夠?qū)|棉療法的機制以及最佳時間量化，并明確坐壓和愈合之間的量效及時效關(guān)系，則尤為重要。

“墊棉療法”作為“拖線療法”系統(tǒng)化規(guī)范治療的一個重要的組成部分，在臨床實踐中被證實和應(yīng)用，該聯(lián)合治療方案能夠有效促進瘺管創(chuàng)腔的快速閉合，減少瘢痕增生，縮短愈合時間。

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（2018-12-20收稿?責(zé)任編輯：王明）