楊瑩瑩 王天芳 趙麗紅 李寧

摘要?目的：從診斷內(nèi)容和判定形式分析肝胃不和相關(guān)[]證的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其應(yīng)用現(xiàn)狀。方法：系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）近5年的相關(guān)文獻，建立Excel工作表對文章類型、辨證分型、論治疾病、肝胃不和相關(guān)證診斷標(biāo)準(zhǔn)（發(fā)布時間、制定者）、診斷內(nèi)容（主癥、次癥）、判定形式等信息進行提取，并進行頻次、頻率分析。結(jié)果：共檢索到3 549篇文獻，納入203篇。肝胃不和相關(guān)證涉及6個證型，包括肝胃不和證、肝氣犯胃證、肝胃氣滯證、肝火犯胃證、肝胃郁熱證及肝胃熱盛證。文獻中共涉及56項診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中使用頻次在2次以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)共22項;使用頻次前5位的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別是《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》（2003）、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994）、《中醫(yī)消化病診療指南》（2006）、《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》（2010）。肝胃不和相關(guān)證診斷內(nèi)容中，出現(xiàn)頻次前10位的癥狀依次為噯氣、脈弦、胃脘脹痛、脅肋脹悶疼痛、吐酸（反酸、泛酸或吞酸）、苔薄白、嘈雜、食欲不振（食少、納少、納差）、舌質(zhì)淡紅、因情緒因素誘發(fā)或加重癥狀。肝胃不和相關(guān)證的判定形式以“主癥+次癥”居多。肝胃不和相關(guān)證診斷標(biāo)準(zhǔn)多應(yīng)用于中藥臨床療效評價、針灸臨床療效評價、臨床證候調(diào)查、證候生物學(xué)基礎(chǔ)等研究。結(jié)論：肝胃不和相關(guān)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)眾多，但有待進一步細(xì)化和規(guī)范;不同疾病肝胃不和證診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要癥狀、次要癥狀、判定形式有所不同;應(yīng)用時多從“病證結(jié)合”角度選用。

關(guān)鍵詞?肝胃不和;相關(guān)證;診斷標(biāo)準(zhǔn);診斷內(nèi)容;判定形式;病證結(jié)合;應(yīng)用;文獻分析

Literature Analysis of Diagnostic Criteria and Application of Incoordination Between Liver and Stomach Relevant Syndromes

Yang Yingying，Wang Tianfang，Zhao Lihong，Li Ning

（College of Traditional Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract?Objective：To analyze the diagnostic criteria and application status of incoordination between the liver and stomach relevant syndromes from diagnosis content and judgment form.Methods：According to searching the related literature of the CNKI，Wanfang data knowledge service platform and the VIP database（VIP）for the past 5 years，some information including the types of documents，syndrome differentiation，diseases treatment，diagnostic criteria（publishing date，setter），diagnostic contents（primary syndrome，secondary symptoms），judgment form of incoordination between the liver and stomach relevant syndromes of the articles was extracted into the excel worksheet，then we had a frequency analysis.Results：A total of 3 549 articles were retrieved and incorporated into 203.It involved 6 syndromes including incoordination between the liver and stomach syndrome，liver-qi infracting stomach syndrome，stagnation of liver-qi，syndrome of liver fire invading stomach，stagnated heat in liver and stomach syndrome and syndrome of increasing heat of liver and stomach.A total of 56 diagnostic criteria were involved，22 of which were used more than 2 times.The diagnostic criteria for using the first five places of frequency were Guiding principles of clinical research on new drugs of traditional Chinese medicine，Integrated Chinese and western medicine diagnosis and treatment Scheme of chronic gastritis（2003），Diagnosis and treatment efficacy standard of TCM disease and syndrome（1994），Diagnosis and treatment guide of traditional Chinese medicine digestive diseases（2006），Consensus opinion on integrated TCM and western medicine diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease（2010）.In the diagnosis of incoordination between the liver and stomach relevant syndromes，the first 10 frequency were the belching，wiry，distending pain of stomach，spitting acid（acid regurgitation or nausea or vomiting），thin whitish fur，noisy of stomach，loss of appetite（little food，appetite decrease，poor appetite），pale red tongue，symptoms induced or aggravated by emotional factors.The most pattern was the form of “primary syndrome+secondary symptoms”.The diagnostic criteria of incoordination between the liver and stomach relevant syndromes were mostly used in the evaluation of clinical curative effect of traditional Chinese medicine，acupuncture and moxibustion，the investigation of clinical syndromes and the biological basis of syndromes，etc.Conclusion：There were many diagnostic criteria of incoordination between the liver and stomach relevant syndromes，but there was no accepted standard for diagnosis.Now most studies apply the diagnostic criteria of “combination of disease and syndrome”，and incoordination between the liver and stomach relevant syndromes of different diseases are different in main symptoms，secondary symptoms，judgment，so we choose from the angle of “combination of disease and syndrome” when applying.

Key Words?Incoordination between the liver and stomach; Related syndrome; Diagnostic criteria; Diagnostic content; Determination form; Combination of disease and syndrome; Application; Literature analysis

中圖分類號：R256.32;R259文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.025

肝胃不和證為肝氣郁結(jié)，胃失和降，以脘脅脹痛、噯氣、吞酸、情緒抑郁等為主要表現(xiàn)的證候[1]。本證多因情志不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降所致。肝失疏泄，肝氣橫逆犯胃，則胃氣郁滯;若氣郁化火，肝性失柔，則肝火犯胃，或氣火內(nèi)郁犯胃。從肝胃不和證的定義和發(fā)病機制可以看出，肝胃不和證包括肝氣犯胃（肝胃氣滯）、肝胃郁熱（肝火犯胃、肝胃熱盛）兩方面內(nèi)容。目前關(guān)于肝胃不和相關(guān)證已開展了大量研究，包括臨床試驗、臨床觀察、經(jīng)驗報道、證候分析等。但是上述研究涉及到的肝胃不和相關(guān)證診斷標(biāo)準(zhǔn)眾多，標(biāo)準(zhǔn)的出處、制定者、發(fā)布時間、診斷內(nèi)容、判定形式不盡相同。本研究對近5年現(xiàn)代文獻中肝胃不和相關(guān)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其診斷內(nèi)容、判定形式進行系統(tǒng)梳理，并分析其應(yīng)用現(xiàn)狀，為肝胃不和相關(guān)證的相關(guān)理論和臨床研究提供一定參考依據(jù)。

1?資料與方法

1.1?文獻來源

檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和維普數(shù)據(jù)庫（VIP）三大中文數(shù)據(jù)庫，時間范圍為2013年1月至2017年12月。

1.2?檢索策略

在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）均選擇高級檢索，以“肝胃不和”或“肝氣犯胃”或“肝胃氣滯”或“肝胃郁熱”或“肝火犯胃”或“肝胃熱盛”為主題詞、題名或關(guān)鍵詞，不含“動物實驗”進行檢索，檢索完成后均篩除文獻綜述、碩博論文、科普、報刊類文章。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)

明確提及肝胃不和相關(guān)證診斷標(biāo)準(zhǔn)出處的文獻;明確提及肝胃不和相關(guān)證診斷內(nèi)容和（或）判定形式的文獻;明確提及肝胃不和相關(guān)證診斷標(biāo)準(zhǔn)的療效評價、調(diào)查研究、證候研究類文獻。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)

未提及肝胃不和相關(guān)證診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻;只含有肝胃不和相關(guān)證診斷內(nèi)容而無診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻;經(jīng)驗報道、理論探討等類型文獻;重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.5?數(shù)據(jù)的規(guī)范及數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1?數(shù)據(jù)庫的建立

通過對納入文獻的題目、摘要、全文進行逐級閱讀，運用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫。

1.5.2?數(shù)據(jù)的規(guī)范

提取文獻信息具體包括：文章發(fā)表的年份、題目、文獻類型、辨證分型、論治疾病、肝胃不和相關(guān)證診斷標(biāo)準(zhǔn)（發(fā)布時間、制定者）、診斷內(nèi)容（主癥、次癥）以及判定形式等。

1.6?數(shù)據(jù)分析

運用頻次、頻率等統(tǒng)計分析方法從診斷內(nèi)容和判定形式分析肝胃不和相關(guān)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其應(yīng)用現(xiàn)狀。

2?結(jié)果

在三大中文數(shù)據(jù)庫中共檢索到3 549篇文獻;導(dǎo)入Noteexpress軟件，文獻查重、分析后共1 522篇;根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)最終篩選出符合要求的文獻203篇。其中，涉及肝胃不和證174篇，肝氣犯胃證23篇，肝胃氣滯3篇，肝胃郁熱證7篇，肝火犯胃證1篇、肝胃熱盛證1篇。涉及2種以上證型6篇。

2.1?肝胃不和證診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用情況

203篇文獻共涉及診斷標(biāo)準(zhǔn)56項。其中使用頻次在2次以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)22項。22項診斷標(biāo)準(zhǔn)包括衛(wèi)生部（現(xiàn)稱衛(wèi)生健康委員會）（4項）、國家技術(shù)監(jiān)督局（現(xiàn)稱國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局）（1項）制定發(fā)布的國家標(biāo)準(zhǔn)，國家中醫(yī)藥管理局制定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（1項），中華中醫(yī)藥學(xué)會/中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會等制定的學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)（13項），高等院校醫(yī)學(xué)教材中相關(guān)診斷內(nèi)容（2項）以及自擬標(biāo)準(zhǔn)（1項）等;其具體類型有指導(dǎo)原則、診療標(biāo)準(zhǔn)、共識意見、診治（療）方案、診療指南等。除自擬標(biāo)準(zhǔn)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布時間為1989—2012年，其中1989年1項，1990—2000年6項，2001—2010年11項，2011—2012年3項。使用頻次位居前5位的診斷標(biāo)準(zhǔn)依次為《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》（2003）、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994）、《中醫(yī)消化病診療指南》（2006）、《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》（2010）。見表1。

203篇文獻分為中藥臨床療效評價類（167篇）、針灸臨床療效評價類（9篇）、臨床證候調(diào)查類（10篇）、證候生物學(xué)基礎(chǔ)研究（16篇）及其他類（1篇）。其中前5位診斷標(biāo)準(zhǔn)的使用情況為《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中中藥臨床療效評價81篇、針刺臨床療效評價類2篇、臨床證候調(diào)查5篇、證候生物學(xué)基礎(chǔ)研究4篇;《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》中中藥臨床療效評價類6篇、針刺臨床療效評價2篇、臨床證候調(diào)查類1篇、證候生物學(xué)基礎(chǔ)研究2篇;《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中藥臨床療效評價類9篇、針灸臨床療效評價類1篇、證候生物學(xué)基礎(chǔ)研究1篇;《中醫(yī)消化病診療指南》臨床觀察類6篇、調(diào)查研究1篇、證候生物學(xué)基礎(chǔ)研究1篇;《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》中藥臨床療效評價類6篇、證候生物學(xué)基礎(chǔ)研究1篇。

文獻中共涉及13種病名，其中西醫(yī)病名10種，分別為慢性胃炎（慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎統(tǒng)稱為慢性胃炎）、功能性消化不良、消化性潰瘍（包含胃潰瘍）、胃食管反流病、膽汁反流性胃炎、幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎、胃癌、急性胃炎、乙型病毒性肝炎、糖尿病胃輕癱，以及中醫(yī)病名3種，分別為胃痛（胃脘痛[2]）、痞滿、妊娠惡阻。

目前多數(shù)研究選用診斷標(biāo)準(zhǔn)時多參考“病證結(jié)合”的方式，其中采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為證型診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病中功能性消化不良占比最高（23次），其次為慢性萎縮性胃炎、反流性食管炎;采用《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》中慢性淺表性胃炎占比最高（6次），其次為慢性胃炎;采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中胃脘痛占比最高（7次）;采用《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》中反流性食管炎占比最高（7次）;采用《中醫(yī)消化病診療指南》中反流性食管炎占比最高（3次）。

2.2?肝胃不和相關(guān)證的診斷內(nèi)容和判定形式

診斷標(biāo)準(zhǔn)中明確提及肝胃不和證的有13項，肝氣犯胃證的有4項，肝胃氣滯證的有3項，肝胃郁熱證的有6項，肝火犯胃證的有1項，肝胃熱盛證的有1項。只提及1種證型的有18項，2種證型的有3項，4種證型的有1項。因肝胃郁熱證與肝火犯胃證和肝胃熱盛證、肝氣犯胃證與肝胃氣滯證的診斷內(nèi)容較為相似，故將其診斷內(nèi)容合并分析。

肝胃不和相關(guān)證共涉及54項癥狀，總頻次379次。其中出現(xiàn)頻次前10位的癥狀依次為噯氣（30次）、脈弦（28次）、胃脘脹痛、脅肋脹悶疼痛、吐酸（反酸、泛酸或吞酸）（各25次）、苔薄白（17次）、嘈雜、食欲不振（食少、納少、納差）（15次）、舌質(zhì)淡紅、癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重（各12次）。

肝胃不和證涉及31項癥狀，其中前10項癥狀依次為噯氣（19次）、胃脘脹痛（16次）、吐酸（泛酸、反酸或吐酸）、脅肋脹痛（痛竄兩脅）、脈弦（15次），苔薄白（12次）、舌質(zhì)淡紅（11次）、嘈雜、食欲不振（不欲食、食少、納呆、納少、納差）（8次）、惡心（6次）。肝胃郁熱證（肝火犯胃證、肝胃熱盛證）涉及33項癥狀，其中前10項癥狀依次為胃脘灼痛，痛勢急迫（8次），舌紅、苔黃（各7次）、脘脅脹悶疼痛、泛酸、嘈雜、脈數(shù)（各6次）、口干口苦、急躁易怒（煩躁易怒）、脈弦（各5次）。肝氣犯胃證（肝胃氣滯證）涉及29項癥狀，其中前10項癥狀及頻次依次為噯氣、脈弦（8次）、胃脘脹痛，竄及兩脅（各7次）、苔薄白（6次）、癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重（5次）、吐酸（泛酸、反酸或吐酸）（4次）、心煩急躁、呃逆、胸悶、舌質(zhì)淡紅（各3次）。

肝胃不和相關(guān)證判定形式有“主癥+次癥”組合法、敘述法2種形式，其中“主癥+次癥”組合法16項，敘述法7項（自擬標(biāo)準(zhǔn)中包括組合法和敘述法兩類）。組合法具體形式依次為主癥2項加次癥1項、主癥2項加次癥2項、主癥第1項加次癥2項（均7次）、主癥第1項加次癥3項（5次）、主癥第1項加其他主癥1項、主癥第1項加次癥1項、主癥2項加舌脈象基本符合、主癥大于2項兼次癥、主癥3項加次癥2項、主癥1項加次癥2項（均1次）。見表2。

3?討論

臨床對于證候的研究經(jīng)歷了傳統(tǒng)證候到病證結(jié)合的發(fā)展歷程。本研究中，早期的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》側(cè)重闡述肝胃不和相關(guān)證的診斷標(biāo)準(zhǔn);至2000年以后，肝胃不和相關(guān)證診斷標(biāo)準(zhǔn)多基于病證結(jié)合的模式進行診斷。此外，肝胃不和相關(guān)證的研究多采用中醫(yī)藥國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，可能與權(quán)威部門的影響力、號召力有關(guān);少數(shù)研究也采用高等院校醫(yī)學(xué)教材相關(guān)診斷內(nèi)容和自擬標(biāo)準(zhǔn)等。診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床研究應(yīng)用中，以中藥臨床療效評價類文章居多，隨著此類研究的進一步深入和規(guī)范，肝胃不和相關(guān)證診斷標(biāo)準(zhǔn)的選用也將更加考慮其權(quán)威性和針對性。

肝胃不和相關(guān)證診斷標(biāo)準(zhǔn)在使用時，除通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)如《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》等，還常結(jié)合消化系統(tǒng)疾病本身的特點使用疾病相關(guān)的診治方案、共識意見等，如慢性胃炎肝胃不和證診斷標(biāo)準(zhǔn)還使用《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》、功能性消化不良使用《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》、胃食管反流病證使用《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》、消化性潰瘍使用《消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見》等。

在《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中只有肝胃不和證，但臨床常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)中也含有肝氣犯胃證、肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、肝火犯胃證、肝胃熱盛證等其中的1種或幾種類型，如《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》包含肝胃不和證、肝胃熱盛證、肝火犯胃證、肝胃氣滯證4種證型;《中醫(yī)消化病診療指南》包括肝胃不和證、肝胃郁熱證，《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》《慢性胃炎中醫(yī)診療共識意見》包括肝胃郁熱證、肝胃氣滯證，《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》只有肝氣犯胃證，《胃食管反流病中醫(yī)診療共識》只有肝胃郁熱證。

肝胃不和相關(guān)證的診斷內(nèi)容因疾病不同而有所不同，比如多數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)中脈象表現(xiàn)為弦脈，而個別診斷標(biāo)準(zhǔn)見脈弦細(xì)或弦滑，這種相兼脈的存在與所屬疾病相關(guān)。如妊娠惡阻肝胃不和證的脈象為脈弦滑;胃癌晚期的脈象為脈弦細(xì)。同時，不同證型的診斷內(nèi)容也會有所不同，肝胃氣滯證（肝氣犯胃證）、肝胃郁熱證（肝火犯胃證、肝胃熱盛證）分別有明顯的“氣滯”和“化熱、化火”的證候表現(xiàn)，而肝胃不和證則涵蓋了以上兩方面證候表現(xiàn)。如《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》中肝胃氣滯證和肝胃郁熱證分別有“胃脘脹痛”“胃脘灼痛”的表現(xiàn)，又如《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》中肝胃氣滯證有“脅肋，胃脘脹痛或竄痛”等氣滯的表現(xiàn)，肝胃熱盛證與肝火犯胃證有“舌紅、苔黃、脈數(shù)”明顯化火的表現(xiàn)，而肝胃不和證則有“脅肋脹滿疼痛，苔薄黃，脈弦”氣滯和化火的表現(xiàn)。朱震亨說：“氣有余便是火”，若情志不暢，影響肝之疏泄，肝氣郁結(jié)，郁久則化火，可見肝胃不和證是一個由氣滯到郁熱的動態(tài)過程。此外，不同證型的診斷內(nèi)容也有相同的，如《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》中肝氣犯胃證診斷內(nèi)容包括“氣滯、化火”兩方面內(nèi)容，相當(dāng)于肝胃不和證。因此在臨床實踐中，肝胃不和相關(guān)證有待進一步細(xì)化和規(guī)范化。

肝胃不和相關(guān)證的判定以“主癥+次癥”形式為主，尤其見于權(quán)威政府部門或機構(gòu)、學(xué)術(shù)團體組織編寫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著中西醫(yī)結(jié)合與病證結(jié)合研究的深入，證候、癥狀與實驗室、影像學(xué)檢查指標(biāo)等的相關(guān)性研究的廣泛開展，肝胃不和相關(guān)證診斷標(biāo)準(zhǔn)中可考慮結(jié)合現(xiàn)代診斷指標(biāo)。

綜上所述，目前肝胃不和相關(guān)證診斷標(biāo)準(zhǔn)眾多，但仍需進一步細(xì)化和規(guī)范化，以更好地服務(wù)于臨床研究。

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（2018-11-24收稿?責(zé)任編輯：蒼寧）