蔡瑩

[摘要]國醫(yī)大師熊繼柏行醫(yī)60余載，一貫堅持運用經(jīng)典理論指導診斷、辨證、處方、用藥，對疑難病的診療如理亂絲、如解死結，療效顯著。例舉熊教授運用加味二妙散合失笑散治雙腿痿弱案，補陽還五湯合宣痹湯治脈痹案，理中湯合五苓散治久瀉不愈案，甘露消毒丹治一身散發(fā)穢濁之氣案，介紹其診治疑難病辨證選方的獨到經(jīng)驗。

[關鍵詞]疑難病癥;雙腿痿弱;脈痹;久瀉不愈;一身散發(fā)穢濁之氣;熊繼柏

[中圖分類號]R249[文獻標志碼]B [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.003

國醫(yī)大師熊繼柏十三歲習醫(yī)，十六歲行醫(yī)，現(xiàn)已從事中醫(yī)臨床60余載，接診患者100余萬人次，積累了非常豐富的臨床經(jīng)驗。他不僅善于常見病的診治，而且善于診治疑難病癥，臨床療效卓著。無數(shù)危重病人、疑難病例在他的診治下起死回生，藥到病除。

熊繼柏教授認為，疑難病不是一個單純的病種，而是超乎常見病一般規(guī)律的一些疾病。疑難病要同時具備三個突出的特點：（1）癥狀特異、復雜，比較特殊的疾病。（2）診斷疑惑、不明確，尤其是現(xiàn)代醫(yī)學的診斷手段沒有明確診斷結論的。（3）治療經(jīng)久不效，長期、反復的治療沒有效果。他提出“中醫(yī)診治疑難病癥三要素”（2）：一是理論功底扎實，通熟經(jīng)典：二是善于抓住主癥，辨清病機關鍵，即病位、病性，做到治病求本;三是因證立法，因法選方，因方遣藥，隨癥加減，理法方藥，絲絲入扣。熊教授一貫堅持運用經(jīng)典理論指導診斷辨證和處方用藥，從而達到辨證如理亂絲，用藥如解死結。筆者有幸隨師侍診數(shù)年，獲益匪淺。例舉熊教授診治顯效的疑難病癥數(shù)則，以介紹其經(jīng)驗。

1多發(fā)性骨體瘤致雙腿痿弱案

曾某，男，61歲，湖南郴州人，門診病歷。

初診：2018年10月14日?；级喟l(fā)性骨髓瘤（DS分期Ⅲ期），重度貧血。訴腰背疼痛5個月。近日雙腿痿弱，不能站立行走，大便秘結。舌邊紫，舌苔黃白膩，脈細數(shù)。辨證：濕熱夾瘀。治法：清利濕熱，祛瘀止痛。主方：加味二妙散合失笑散。處方：蒼術6g，黃柏10g，川牛膝20g，萆蘚10g，秦艽10g，當歸6g，漢防己6g，木瓜20g，薏苡仁15g，延胡索10g，生蒲黃10g，五靈脂10g，煅乳香6g，煅沒藥6g，桃仁10g，火麻仁30g，酒大黃3g，甘草6g，水蛭粉5g。30劑，水煎服，分2次溫服。二診：2018年11月11日。訴服藥后左腿疼痛減輕，已能站立行走，大便已通暢，但不欲食。舌苔薄黃，脈細數(shù)。方已對證，藥已取效。原方減去大黃、火麻仁，加續(xù)斷15g，神曲10g，山楂10g，再進30劑。三診：2018年12月12日。訴腿痛已止，已能行走，但精神疲乏，面色淡黃，兼口舌生瘡。舌淡苔黃，脈細數(shù)。擬參芪四妙散加味合金鈴子散，一以益氣固本，二以清熱利濕止痛。處方：西洋參8g，黃芪30g，蒼術6g，黃柏10g，川牛膝20g，薏苡仁20g，木瓜20g，川棟子10g，延胡索10g，連翹10g，梔子10g。30劑。四診：2019年1月11日。訴雙足已能行走自如，但仍腰腿痛，兼口周生瘡，食納較差。舌苔薄黃，脈細數(shù)。此時雙腿痿弱已止，但腰腿痛，仍擬加味二妙散。處方：蒼術6g，黃柏10g，萆蘚10g，秦艽10g，當歸6g，漢防己6g，木瓜15g，川牛膝20g，薏苡仁15g，桃仁10g，延胡索10g，連翹10g，梔子10g，山楂15g，甘草6g。40劑。

按：多發(fā)性骨髓瘤是惡性漿細胞疾病中常見的一種類型，臨床主要表現(xiàn)為廣泛骨質破壞、骨痛、反復感染、貧血、高鈣血癥等。本案患者腰背疼痛5個月，近日雙腿痿弱，不能站立行走，系痿痹同病。中醫(yī)認為痹病日久，可以演變?yōu)榧∪馕s、肢體運動障礙之痿病?！端貑枴ゐ粽摗分^“發(fā)為肌痹，傳為脈痿”及“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”凹。該患者雙腿痿弱，大便秘結，舌邊紫，舌苔黃白膩，脈細數(shù)，顯是濕熱夾瘀，故予《醫(yī)宗金鑒》加味二妙散清熱燥濕、通利筋脈，合失笑散祛瘀止痛，加桃仁、水蛭以加強活血化瘀通絡之效，方證合拍，故取良效。

2脈痹案

何某，女，14歲，湖南祁陽人。門診病歷。

初診：2018年4月6日。病人患結節(jié)性多動脈炎（皮膚型），西醫(yī)予以激素治療半年。訴四肢關節(jié)疼痛，伴下肢腫脹乏力，畏風，遇風冷加重。舌苔薄白，脈弦數(shù)。辨證：氣虛血瘀兼濕熱浸淫。治法：益氣活血，清利濕熱，通經(jīng)活絡。主方：補陽還五湯合宣痹湯。處方：黃芪30g，歸尾6g，赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，紅花6g，地龍10g，忍冬藤15g，漢防己6g，滑石15g，片姜黃15g，連翹15g，梔子炭10g，薏苡仁10g，赤小豆15g，秦艽10g，蠶砂15g，海桐皮10g。20劑，水煎服，分2次溫服。二診：2018年4月22日。訴四肢疼痛減輕，但頭痛，大便可。舌苔薄黃，脈弦滑數(shù)，舌偏紫。改擬宣痹湯合散偏湯加減。處方：柴胡10g，香附10g，川芎10g，白芷30g，法半夏10g，天麻15g，僵蠶30g，海桐皮10g，杏仁10g，漢防己6g，滑石15g，片姜黃15g，連翹10g，梔子10g，薏苡仁15g，赤小豆15g，秦艽10g，蠶砂10g，甘草6g。30劑。三診：2018年5月23日。訴鼻衄已止，四肢疼痛及頭痛均減輕。舌紫，舌苔薄白，脈弦細。以初診補陽還五湯合宣痹湯再進30劑。四診：2018年6月27日。訴四肢疼痛減輕，近日心煩急躁。舌紫，舌苔薄黃，脈弦細。仍以原方再進30劑，鞏固療效。五診：2018年8月1日。訴現(xiàn)在服用激素由8粒減至4粒，四肢疼痛減輕。月經(jīng)未行。舌邊紫，舌苔薄黃，脈細。擬補陽還五湯合四妙散。處方：黃芪30g，歸尾6g，赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，紅花6g，地龍10g，蒼術6g，黃柏8g，川牛膝15g，秦艽10g，薏苡仁15g。30劑。六診：2018年10月12日。訴下肢遍發(fā)結節(jié)，色紫，并腫脹疼痛，鼻衄?，F(xiàn)服用激素。舌苔薄黃，脈細。病情出現(xiàn)反復，改擬四妙散合活絡效靈丹。處方：蒼術5g，黃柏10g，川牛膝20g，薏苡仁15g，丹參10g，歸尾6g，煅乳香6g，煅沒藥6g，牡丹皮10g，梔子炭10g，白茅根15g，茯苓皮10g，赤小豆15g。30劑。七診：2018年11月16日。訴在現(xiàn)激素用量減至2粒。一身肢節(jié)疼痛已止，下肢結節(jié)顯減，但右下肢腫塊質軟不硬，有壓痛。兼口中多痰涎。舌邊紫，舌苔黃白滑，脈細。仍以四妙散、活絡效靈丹合二陳湯，再進30劑。八診：2018年12月28日。訴一身肢節(jié)疼痛已止，右小腿結節(jié)較前縮小。近日咳嗽，大便秘結。舌邊紫，舌苔黃膩，脈弦滑。先擬貝夏止嗽散以化痰止嗽，后擬四妙散合活絡效靈丹，以獲全效。處方1：浙貝30g，法半夏10g，杏仁10g，桔梗10g，炙紫菀10g，百部10g，白前10g，陳皮10g，荊芥10g，薄荷10g，甘草6g。7劑，水煎服。處方2：蒼術6g，黃柏6g，川牛膝15g，薏苡仁15g，丹參10g，歸尾6g，煅乳香6g，煅沒藥6g，法半夏10g，浙貝母40g，三棱8g，莪術8g。30劑，水煎服。

按：結節(jié)性多動脈炎屬中醫(yī)學“脈痹”范疇?！端貑枴け哉摗吩疲骸氨浴谟诿}則血凝而不流?！薄夺t(yī)宗金鑒·痹病總括》有述：“脈痹，則脈中血不流行，而色變也?！泵}痹為邪客血脈，氣血痹阻不通所致。本案患者四肢關節(jié)疼痛，伴下肢腫脹乏力，畏風，遇感風冷則加重，苔薄白，脈弦數(shù)，系氣虛血瘀兼濕熱阻絡?！夺t(yī)林改錯·論小兒抽風不是風》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！惫蚀擞醚a陽還五湯益氣活血通脈?！额愖C治裁·痹癥論治》云“脈痹……風濕郁熱，經(jīng)隧為壅”，《溫病條辨·濕溫》又云：“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼……病名濕痹，宣痹湯主之?！惫视趾嫌眯詼謇麧駸?，以治痹痛。雖取效而未能收全功?；颊咴V四肢疼痛減輕，故守原方。后病情反復，六診時患者下肢遍發(fā)結節(jié)，色紫，并腫脹疼痛，改擬四妙散合活絡效靈丹清熱利濕，活血化瘀，通絡止痛，終獲全效。

3.20余年久瀉不愈案

汪某，男，48歲，湖南石門人。門診病歷。

初診：2018年11月18日。訴反復腹瀉20余年，臍腹痛10余年，日瀉7-8次，水樣便，畏冷。舌苔薄白，脈細。辨證：脾胃虛寒，兼水濕下注。治法：溫中散寒，補氣健脾，化濕止瀉。主方：理中湯、五苓散合桃花湯。處方：紅參8g，炒白術10g，干姜6g，茯苓15g，豬苓10g，澤瀉10g，官桂3g，砂仁10g，吳茱萸3g，赤石脂16g，甘草6g。30劑，水煎服，分2次溫服。二診：2018年12月21日。訴服藥后，腹瀉20余年已止，時腹痛腹脹。舌苔薄白，脈細。予理中湯、四苓散合桃花湯加味。30劑。

按：《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素問·陰陽應象大論》云：“濕勝則濡瀉?！北纠颊叻磸透篂a20余年，一日腹瀉7-8次，系久瀉遷延不愈，脾胃虛寒兼水濕下注之證。脾胃受納運化失權、水濕內停、清濁不分?！毒霸廊珪ば篂a》又云：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！薄秱摗け嫔訇幉∶}證并治》云：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！惫视枥碇袦?、五苓散、桃花湯，一以溫中散寒，補氣健脾，二以利濕止瀉，30劑藥后收獲全效，患者腹瀉20余年已止，喜出望外。

4.一身散發(fā)穢濁之氣案

陳某，女，45歲，湖南邵陽人。門診病歷。

初診：2018年6月1日。訴一身散發(fā)穢濁之氣，旁人聞之作嗆，并惡心欲嘔。口苦，兼有黃帶。面色發(fā)黃，舌苔白膩，脈細略數(shù)。辨證：濕熱內阻。治法：利濕化濁，清熱解毒。方擬：甘露消毒丹加減：茵陳30g，通草6g，滑石20g，連翹10g，黃芩10g，石菖蒲30g，川貝8g，藿香10g，白蔻仁8g，薏苡仁15g，佩蘭15g，黃柏10g，魚腥草10g，甘草10g。30劑，水煎服，分2次溫服。二診：2018年7月2日。仍一身散發(fā)穢濁之氣。舌苔薄白膩，脈細略數(shù)。擬原方再進30劑。三診：2018年8月31日。仍一身散發(fā)穢濁之氣。舌苔薄白，脈細數(shù)。擬原方加減，再進30劑。四診：2018年9月28日。訴一身散發(fā)穢濁之氣，漸減。舌苔薄白，脈細。仍擬原方加減，再進30劑，鞏固療效。五診：2018年11月2日。訴一身散發(fā)穢濁之氣，進一步顯減，兼有黃帶。舌苔薄黃，脈細。守原方加減，再進30劑。六診：2018年12月7日。諸癥悉除。舌苔薄白，脈細滑。仍守原方加減，再進30劑，以收全功。

按：甘露消毒丹為溫病學家之名方，王孟英推崇其為“治濕溫時疫之主方”，并稱其主治范圍為“發(fā)熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽腫，斑疹身黃，頸腫口渴，尿赤便閉，吐瀉瘧痢，淋濁瘡瘍等證”。本例患者一身散發(fā)穢濁之氣，口苦，兼有黃帶，面色發(fā)黃，屬濕熱內蘊，熏蒸于表，故一身散發(fā)異味;濕熱壅遏，不得發(fā)越，則郁而為黃：濕熱淫于下焦，客于胞脈，則有黃帶。故以甘露消毒丹加佩蘭芳香化濕。方證合拍，故而獲效。

5結語

綜觀上述四則國醫(yī)大師熊繼柏診治疑難病驗案，辨證診治過程抽絲剝繭，層層遞進，每一步都有章可循。筆者認為熊教授診治疑難病辨證選方大致有三個特點：第一，深諳經(jīng)典，熟用經(jīng)方。如案3中，將治療脾胃虛寒之理中湯、濕勝濡瀉之五苓散、固澀收斂之桃花湯多個經(jīng)方合用，做到了師古而不泥古，故而療效顯著。第二，謹守病機，抓主癥。如案1中，緊抓痿痹之主癥，并結合舌脈綜合分析，病機關鍵在于濕熱挾瘀，治以加味二妙散合失笑散清熱燥濕、祛瘀止痛。同時，辨證中沒有受到西醫(yī)“重度貧血”的干擾而處以補虛藥，先專治痿痹，后緩調體質。第三，理法方藥貫通，方從法出，方隨證設。如案2中初診四肢關節(jié)疼痛，伴乏力，畏風，感風遇冷則加重，提示氣虛，而脈又數(shù)，知有里熱，此時雖有西醫(yī)診斷“結節(jié)性多動脈炎”，但脈痹的標志性癥狀尚未顯現(xiàn)，故處以益氣、活血、清利濕熱三法：第六診下肢遍發(fā)結節(jié)，色紫，并腫脹疼痛，此時脈痹癥候全部出現(xiàn)，改以四妙散合活絡效靈丹清熱利濕，通絡止痛，終獲全效。疑難病與常見病雖然癥候不一，病機都居于疾病中的核心地位，因機用方，臨證中做到“知其常”“達其變”，因而治疑難病療效顯著。