許福麗 范金茹 毛小靜 王子焱

[摘要]分析全國名中醫(yī)王行寬教授應(yīng)用柴芪生脈散治療盜汗的臨床經(jīng)驗(yàn)。王教授認(rèn)為盜汗非獨(dú)陰虛引起，多責(zé)之氣陰兩虛，然肝膽失疏為病機(jī)之關(guān)鍵，故疏泄肝膽至關(guān)重要，擬補(bǔ)益氣陰，疏泄肝膽，調(diào)節(jié)腠理，創(chuàng)柴芪生脈散治療盜汗，依據(jù)不同兼癥隨證治之。

[關(guān)鍵詞]盜汗;柴芪生脈散;補(bǔ)益氣陰;疏泄肝膽;王行寬

[中圖分類號]R249.1[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.010

王行寬教授系首屆全國名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證50余載，堅(jiān)持工作日全天門診，醫(yī)案撰寫必詳述理法方藥，其學(xué)術(shù)特色為“雜病治肝、微觀辨證、多臟調(diào)燮、疏通督脈”，師古而不泥古，理論創(chuàng)新而驗(yàn)之于臨床。筆者有幸侍診左右，聆聽教誨，受益良多，現(xiàn)將其運(yùn)用柴芪生脈散治療盜汗經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1盜汗之病因病機(jī)

汗的形成過程有三個(gè)重要的影響因素，分別是津液、腠理及陽氣?！端貑枴り庩杽e論》“陽加于陰謂之汗”，即謂汗由陽氣蒸化人體津液，津液從玄府達(dá)于體表而形成。汗液生于水谷，源于津液，津液是出汗的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，推動血主疏泄，有水則隨之上下?！薄督饏T要略心典·水氣病脈證并治第十四》：“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之上下?！睆堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄，厥陰病烏梅丸證》指出“蓋肝主疏泄，原為風(fēng)木之臟，于時(shí)應(yīng)春，實(shí)為發(fā)生之始。肝膈之下垂者，又與氣海相連，故能宣通先天之元?dú)?，以敷布于周身，而周身之氣化，遂無處不流通也”，如肝失疏泄，水液敷布運(yùn)行失常，則汗液排泄異常。

2補(bǔ)益氣陰，疏泄肝膽，調(diào)節(jié)腠理治盜汗

張景岳《景岳全書·汗證》云：“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也……蓋火盛而汗出者，以火爍陰，陰虛可知也。無火而汗出者，以表氣不固，陽虛可知也?！薄杜R證指南醫(yī)案，汗》“睡熟則出，醒則漸收，由陽蒸于陰分也……陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營內(nèi)”，說明養(yǎng)陰的重要性。王行寬教授對盜汗的病機(jī)認(rèn)識結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為治療盜汗當(dāng)補(bǔ)益氣陰，疏泄肝膽，調(diào)節(jié)腠理，自擬柴芪生脈散，全方由人參、當(dāng)歸、天冬、麥冬、白芍、柴胡、黃芩各10g，黃芪20-30g，五味子5g，浮小麥、煅牡蠣各30g組成，其中生脈散益氣養(yǎng)陰，斂陰止汗：柴胡、黃芩合用為“小柴胡”之義，和解少陽，疏泄肝膽，樞達(dá)氣機(jī)，調(diào)和氣血，調(diào)節(jié)肌腠，使人陰之陽能退安其位：然陽雖有撤退機(jī)轉(zhuǎn)之象，氣陰虧損難御，予天冬增其養(yǎng)陰之力，黃芪大補(bǔ)元?dú)?，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌び盟幋舐浴费浴包S芪助三焦之氣從經(jīng)脈以達(dá)肌腠，若三焦內(nèi)虛，不能從經(jīng)脈而達(dá)肌腠者必用之”：自擬歸芍麥蠣湯（即當(dāng)歸、白芍、浮小麥、牡蠣）調(diào)節(jié)腠理，其以當(dāng)歸益肝血，白芍養(yǎng)陰柔肝，養(yǎng)其肝體以增其用，且制約柴芩疏散之力，防其耗散氣陰，使疏中有養(yǎng);浮小麥益氣斂汗，《本經(jīng)逢原》謂“浮麥，能斂盜汗，取其散皮腠之熱也”：煅牡蠣味澀，收斂止汗。

臨床中盜汗多兼雜他病，依據(jù)不同兼癥加減治之：若兼雜郁熱，可以增黃連、黃柏等清熱：若郁熱重，傷及營血，可酌加清營涼血之品，如赤芍、牡丹皮等：若兼脾虛，加白術(shù)、茯苓等以健脾利濕：若病久夾瘀，可酌加丹參、全蝎等：若恐收澀止汗之力不夠，可散收結(jié)合，于大隊(duì)收澀止汗藥中少佐以發(fā)散之品，如防風(fēng)、麻黃等，一般以3-5g為宜，寓散于收。和津液運(yùn)行，氣機(jī)通暢，則津液輸布正常，汗出正常。同時(shí)肝藏血，血汗同源，可以間接調(diào)節(jié)汗液代謝。盜汗，又名寢汗，指入睡后汗出，醒后自止。人人睡后，體表的衛(wèi)陽潛入于營，衛(wèi)外不固，陽乘陰位而逼津外泄，故汗出。醒后衛(wèi)陽復(fù)行于表，則汗孔閉塞而汗止。盜汗病名首見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“男子平人脈虛弱細(xì)微，喜盜汗也?！爆F(xiàn)行的教材認(rèn)為盜汗多見于陰虛證，因陰虛陽亢而生內(nèi)熱，入睡則衛(wèi)陽由表人里，肌表不固，內(nèi)熱加重，蒸津外泄而汗出。

王行寬教授臨證則認(rèn)為盜汗之病因病機(jī)為：氣陰兩虛，肝膽失疏，因氣陰兩虛，肝膽失疏導(dǎo)致肌腠失于固密。其中氣陰兩虛為發(fā)病之本，肝膽失疏為病機(jī)之關(guān)鍵，肌腠失約為盜汗形成之果。

1.1 氣陰兩虛是根本

《靈樞·決氣》曰：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津”，指出汗液是陽氣蒸騰氣化津液后經(jīng)汗孔排于體外的液體?！稄埵厢t(yī)通·汗》釋盜汗的病機(jī)為“蓋平人脈虛弱微細(xì)，是衛(wèi)虛不能鼓其脈氣于外，所以不能約束津液。當(dāng)衛(wèi)氣行陰目暝之時(shí)，血?dú)鉄o以固表，腠理開則汗，醒則行陽之氣復(fù)散于表，則汗止矣”。氣虛則衛(wèi)外失固，氣不攝津則津液外泄，如盜汗專方牡蠣散、陰虛內(nèi)熱盜汗之祖方當(dāng)歸六黃湯均用黃芪益氣實(shí)衛(wèi)，固表止汗，說明氣虛的重要性。氣陰兩虛一則衛(wèi)外不固，攝津無力：一則陰津虧虛，衛(wèi)陽人里蒸騰而外泄，故為盜汗之本。

1.2 肝膽失疏是關(guān)鍵

汗液的排泄與腠理疏泄密切相關(guān)。腠理的開闔對人體津液代謝輸布有著重要的調(diào)節(jié)作用。盜汗之關(guān)鍵在于肝膽失疏：其一少陽膽所主子時(shí)，肝所主丑時(shí)，夜間主要為少陽膽及肝所主，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ぬ纭贰案沃骷‰怼保卫^學(xué)認(rèn)為其主要與肝主疏泄及肝調(diào)之以血有關(guān)，俞根初《通俗傷寒論·傷寒要義·六經(jīng)形層》“少陽經(jīng)主腠理”，肝膽失疏導(dǎo)致腠理失約，故陰津自泄：其二肝為足厥陰之臟，厥陰乃陰盡陽生之時(shí)，其氣主乎生發(fā)，舒暢，承前繼后，樞轉(zhuǎn)陰陽，夜半為陰陽交接，營衛(wèi)大會之時(shí)，腠理開闔賴以厥陰肝樞轉(zhuǎn)陰陽，若肝失疏泄則陰陽交接失于樞轉(zhuǎn)，陽加于陰產(chǎn)生盜汗：其三肝主疏泄，不僅疏泄氣機(jī)，而且調(diào)節(jié)津液代謝?！赌[脹專輯·金匱要略》：“肝主水瀆……

3驗(yàn)案舉隅

劉某，男，43歲。2019年1月2日初診。盜汗間出2年，以冬春季為主，夜寐不謐，神疲，背部及手心熱，納食尚可，口干不著，大便易溏，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)緩。處方：白參10g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，天冬15g，麥冬15g，白術(shù)10g，白芍10g，五味子5g，熟地黃15g，柴胡10g，黃芩10g，黃連5g，浮小麥20g，煅牡蠣20g，炙甘草5g，麻黃根10g。14劑，水煎服，日1劑。

二診：2019年1月18日。背部及手心發(fā)熱減輕，盜汗亦減少，口不渴，大便軟，日解1次。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。上方出入，酌加發(fā)散之品，寓散于收。處方：白參10g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，白術(shù)10g，白芍10g，柴胡10g，黃芩10g，麥冬15g，五味子5g，防風(fēng)5g，龍骨10g，煅牡蠣30g，浮小麥30g，麻黃根10g，山茱萸10g，烏梅15g，炙甘草5g。21劑，水煎服，日1劑。

按語：人臥則血?dú)w于肝，肌腠失于致密，加之熱郁于內(nèi)故汗出，醒時(shí)陰血隨營衛(wèi)復(fù)外達(dá)，肌腠復(fù)固。方予柴芪生脈散補(bǔ)益氣陰，疏泄肝膽，調(diào)節(jié)腠理，“汗為心之液”，加黃連以清泄心經(jīng)郁熱：盜汗、背部及手心熱乃腎陰虛內(nèi)熱之象，故加熟地黃滋補(bǔ)真陰：神疲，大便溏為脾虛濕盛之象，加白術(shù)健脾燥濕，且使氣陰生化有源;患者盜汗2年，病程時(shí)間長，加麻黃根專于固表止汗，且合黃芪、牡蠣為局方，牡蠣散取其收澀止汗，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為牡蠣散對神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)均具有調(diào)節(jié)作用，炙甘草調(diào)和諸藥，補(bǔ)中。二診收效，繼以原法，郁熱減輕，故去黃連，加小劑量防風(fēng)宣散相合，且取其人肝經(jīng)，辛以條達(dá)氣機(jī)，合白術(shù)、牡蠣為《備急千金要方》之牡蠣散，謂“正汗之驗(yàn)無出于此方”：加酸澀之山茱萸、烏梅斂汗生津以收全功。

4小結(jié)

盜汗常從陰虛論治，王行寬教授綜合各家經(jīng)驗(yàn)以及個(gè)人多年臨床經(jīng)驗(yàn)，師古而不泥古，認(rèn)為盜汗的病機(jī)總屬氣陰兩虛，肝膽失疏，肌腠失約，自擬柴芩生脈散補(bǔ)益氣陰，疏泄肝膽，調(diào)節(jié)腠理，且知常達(dá)變，依據(jù)不同兼癥隨證治之。然不論何種盜汗，疏泄肝膽至關(guān)重要。