暢雪 白彩穎 楊琴 唐蘭蘭 何博

摘要 目的 了解我國護理成本核算的相關研究熱點，以期對我國護理成本核算的發(fā)展起到一定的借鑒和指導作用。方法 系統(tǒng)檢索CNKI、CBM、維普、萬方數(shù)據(jù)庫自建刊以來至2018年12月收錄的護理成本核算相關文獻中的關鍵詞作為研究對象，以詞頻分析和共詞聚類分析作為研究方法，運用書目共現(xiàn)分析軟件生成詞篇矩陣，利用gCluto 軟件進行聚類分析。結果 共檢索到有關文獻341篇，通過雙向聚類分析，截取高頻主題詞29個，得到3個護理成本的研究熱點：1、護理成本核算方法的探索;2、護理成本構成分析;3、開展護理成本核算的意義;結論 我國護理成本核算研究總體發(fā)展較緩慢，當前依舊主要以理論探索為主，因此在今后的研究中需加強護理成本核算研究的全面性及深入性，探索護理成本核算實踐方法的應用。

關鍵詞：護理成本 熱點 趨勢

中圖分類號：R197.322? ? ?文獻標志碼：A

隨著我國醫(yī)療體制改革的進一步深化，醫(yī)院的運營模式逐漸向精細化管理轉變，而科學，準確的成本核算方法是開展精細化管理的先決條件，護理成本作為醫(yī)療成本的重要組成部分，是醫(yī)療成本的重要組成元素，將護理成本從醫(yī)療成本中分離出來，是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的客觀要求。護理成本核算是對提供護理服務的過程中發(fā)生的一切物化勞動和活勞動消耗的費用進行計算[1]，從而體現(xiàn)護理人員的勞動價值、達到合理配置護理資源和規(guī)范護理成本管理的目的[2]，同時為護理項目收費標準提供科學依據(jù)。初期，我國的護理成本的研究內容不夠深入、研究領域較局限，自21世紀以來，護理成本在國內逐漸發(fā)展，近年來護理成本相關文獻發(fā)表數(shù)量不斷增多，我國的護理成本核算相關研究取得了較大的進展，因此，本研究運用共詞分析的方法，對國內發(fā)表的護理成本核算文獻進行關鍵詞的提取及高頻主題詞分析，了解當前國內在該領域研究的熱點和發(fā)展趨勢。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

納入標準：（1）以護理成本為主題的期刊論文;（2）文獻基本信息（年份、 作者、 題名、 期刊來源、 關鍵詞、 摘要等）完整且可獲得全文;排除標準：（1）排除會議摘要、消息、資訊、雜志稿約和新聞報道。（2）排除內容重復的文獻;（3）排除信息缺失文獻，如關鍵詞不清等。

1.2資料來源

以CNKI、CBM、維普、萬方數(shù)據(jù)庫為檢索源，以護理成本、成本核算、成本測算、成本作為檢索項進行檢索，發(fā)表時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年11月的文獻，通過閱讀題目和摘要，去重和排除明顯不符合納入標準的研究，將文獻導入endnote查重，交叉重復文獻僅計入一篇，最終納入文獻341篇。

1.2分析方法

本研究應用以下方法進行分析：①采用書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)—Bicomb 軟件，將納入的中文文獻導入書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)，進行關鍵詞的提取和頻次統(tǒng)計。該系統(tǒng)是由中國醫(yī)科大學醫(yī)學信息系開發(fā)的文獻分析軟件，具有基本文獻計量學分析功能，并對相應的結果進行可視化表達[3] ②根據(jù)公式計算和經(jīng)驗判斷，選取詞頻百分比前30%的關鍵詞作為高頻關鍵詞的截點，整理關鍵詞，并將部分相同含義的關鍵詞合并，使用 Bicomb 軟件對高頻詞進行共現(xiàn)矩陣分析，建立共現(xiàn)矩陣 ③將共現(xiàn)矩陣導入gCluto 1.0 軟件進行雙向聚類分析，根據(jù)類內相似度和類間相似度及可視化山峰效果，不斷調整聚類類群數(shù)，生成山峰圖和可視化矩陣圖。在山峰圖中，山丘體積與其包含的對象數(shù)量成比例，體積越大則表明其包含的文獻量越多，山峰高度和聚類內相似度成正比，類內相似性越大則山丘越陡峭，山峰的顏色由淺到深依次為紅、黃、藍、淺藍、深藍， ，顏色深淺與聚類內的偏差大小成反比[4]。

2 結果

2.1主題詞分布

關鍵詞的出現(xiàn)頻率在一定程度上體現(xiàn)了護理成本核算的相關研究熱點和發(fā)展趨勢。高頻關鍵詞的截取以Donohue[5]的界定公式來選擇，此外，本研究考慮到聚類結果的可操作性，本研究將百分比達30%的前32個主題詞作為高頻主題詞，按照降序排列，見表 1。

2.3 主題詞共現(xiàn)矩陣的聚類分析

利用gCLUTO軟件生成熱點主題詞聚類分析的山峰圖（圖2）和可視化矩陣圖（圖3）。圖3以橫線為界將高頻關鍵詞由上至下分為0、1、2三個聚類，右側表示對應的關鍵詞，3個聚分別對應圖2中的3個山丘。圖2中，山丘2體積最大，表明這部分主題的研究文獻最多，三個山丘的山頂顏色都為紅色，代表其類內的偏差較小，且研究主題較為一致。山丘0高度最高，代表其內部相似度最高，類內標準差最低，聚類效果最好。根據(jù)可視化矩陣圖（圖3），再分析各類主題詞之間的語義關系，將文獻計量的共詞聚類分析法應用于護理成本研究方向，結合具體文獻和專業(yè)知識，總結了當前護理成本核算的3個研究熱點：聚類1，護理成本核算方法的探索; 聚類2，護理成本構成分析; 聚類3.開展護理成本核算的意義;

3.討論

本文通過分析主題詞所代表的主題結構變化[6]，應用共詞聚類分析的方法，總結了與目前護理成本核算研究的發(fā)展趨勢相關的三個研究熱點。

3.1聚類1：護理成本核算方法的探索：護理成本核算方法的相關研究在我國開始的較晚，而且方法較單一，后來也有相關研究借鑒國外的核算方法，向病種分類法[7]和患者分類核算法[8]等方面進行了嘗試，但都沒有形成較系統(tǒng)的研究。自2002年《護理經(jīng)濟學》發(fā)表以來，闡述了護理成本核算的相關內容，自此研究者對我國內護理成本的核算方法進行了全面的探索[9]。近十年來以項目成本核算法為基礎，不算探索出以項目成本核算為基礎的分級護理成本核算法和病種成本核算法：（l）分級護理成本核算：曾繁麗等人針對護理人力成本對某醫(yī)院一級護理進行了核算[10]，但此項方法的難點在于需要對各項等級護理所操作的所有項目進行界定。（2）項目核算法：陶然[11]在研究中指出護理項目成本可以為護理服務價格和收費標準的制定提供相關依據(jù)，也可以為國家調整對醫(yī)院的補貼提供可靠依據(jù)。但是此項方法不能有效的表達不同嚴重程度的疾病護理成本[12]。（3）單病種護理成本核算：宮克以此方法為基礎對頸椎手術圍手術期的護理成本進行測算[13]。利用此方法進行成本核算有賴于完整的臨床護理路徑的制定，臨床護理路徑作為新型的護理模式，最早興起于歐美、日本等發(fā)達國家，引導病人更積極地配合治療和護理[14]，近些年才引用到我國而逐漸在各科室所開展，但是并沒有廣泛應用[15]，因此只有在規(guī)范了護理服務流程的基礎上才有較強的可行性[16]。（4）成本相對值法：華龍春等人利用RBRVS法對護理人力成本進行測算[17]，但是此方法中，成本相對值的確定依托于護理專家的主觀判斷，在準確性方面可能會遭到質疑。由于以上各種方法有一定的局限性，所以只是在各自適用條件下展開的小范圍的探索，尚未形成可以普遍推廣的適用于我國護理服務勞動特性的護理服務成本核算方法體系。而國外護理成本的研究方法已經(jīng)相對成熟，例如，根據(jù)制定的標準的臨床護理路徑針對性可針對特殊疾病特殊心理情緒的病人，為病人營造一個更舒 適、規(guī)范化的醫(yī)療環(huán)境，讓護理工作變得更主動性，護理成本研究方法已走向規(guī)?；?、系統(tǒng)化[18]。因此在今后護理研究人員應在研究與調研的基礎上逐漸形成“護理服務成本測算辦法”，探索適合我國護理專業(yè)特點的成本核算方法，對于進一步深化相關研究具有參考價值。

3.2聚類2：護理成本的構成? 當前研究對于護理成本的構成的分類內容并無統(tǒng)一的規(guī)范，各種研究中護理成本的構成內容各不相同，從而使護理工作得不到合理補償，在一定程度上挫傷了護理人員的工作積極性[19]。國內有部分研究將護理成本定義為護理人力成本和直接耗材成本之和。在張璋的研究中指出護理成本除了直接成本間接成本之外還包括隱性成本[20]。還有部分研究者進行核算時由于研究方法的適用性，沒有對間接成本進行分攤，只是對直接人工成本和直接材料成本進行核算[21]。因此當前護理成本的構成內容在我國尚無統(tǒng)一的標準，所以造成了核算結果的差異，導致其可用性和可比性較差。除此之外大部分研究者，在進行臨床護理成本核算時，將護理成本分為直接護理成本和間接護理成本進行核算，但只是針對直接人力成本的研究及護理項目實際成本的核算與收費的對照研究，對間接材料、間接人工等其他間接成本如何合理的進行核算研究較少，間接成本作為護理成本組成內容中不可分割的一部分，也是護理勞動價值的具體體現(xiàn)，因此今后護理成本構成的主要研究方向應是在對護理成本內容指標體系進行統(tǒng)一的分類、定義的基礎上，尋找符合我國護理間接成本特點的分攤的方法，使得核算結果能夠可信、可比，可用、將護理成本的構成得到完整的表達，使得護理工作者的勞動價值得到完全體現(xiàn)。

3.3 聚類3：護理成本核算的意義 我國護理成本核算及相關研究起步較晚[22]，早期在針對護理成本的相關研究中，文獻大多為理論上的探討。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，要求護理工作者在提供優(yōu)質服務的同時還要加強護理成本管理，在這個過程中護理成本核算就顯得尤為重要[23]，進行護理成本核算，在于測算護理操作中的實的內容際成本[24]，通過比較實際成本和標準成本，一方面能夠為護理項目收費提供數(shù)據(jù)支撐，引導醫(yī)院將成本管控和精細化管理結合，從而加強醫(yī)院護理經(jīng)濟管理充分利用有限的護理資源，提高護理服務質量。另一方面可以以此為依據(jù)科學的評價護理管理水平，規(guī)范護理成本管理，有利于充分體現(xiàn)護理人員的勞動價值，進一步提升護理效率和服務質量，提高患者滿意度，減輕護患矛盾[25，26]。近幾年，一些研究者在臨床科室開展了護理成本實踐核算，這對于護理成本核算理論向實踐轉化有一定的推動作用，因此進行護理成本核算的最終意義在于為臨床核算實踐提供理論基礎，將核算理論應用到臨床的實際核算中去。

小結：本文通過共詞聚類分析法，以CNKI、CBM、維普、萬方數(shù)據(jù)庫為來源，客觀地展現(xiàn)了護理成本的發(fā)展趨勢護理，對我國護理成本的發(fā)展起到一定的啟示作用。隨著社會對醫(yī)療服務期望值的逐步提升，護理成本核算的實施與推廣在我國勢在必行，盡管我國對護理成本核算的研究與實踐有了一定的進步，但是研究的深度和廣度還有待提高，不能夠將臨床與實踐有效的結合，而且本研究只納入了中文數(shù)據(jù)庫，并未對英文數(shù)據(jù)庫進行分析，樣本量的獲取相對較為局限，因此，在之后的研究中建議在借鑒國外科研成果的基礎上，結合我國國情，對未來護理成本的理論與實踐做出具有針對性的補充與改善，進一步確定護理成本核算的內容，探索符合本國護理專業(yè)特點的成本核算體系。

[1] 馬天花， 于秀榮. ICU病人氣管插管護理項目實際成本核算與分析 [J]. 全科護理， 2018， 16（07）： 832-4.

[2] C. DUFFIELD， M. ROCHE， D. DIERS. Nursing Resources， Workload， the Work Environment and Patient Outcomes; proceedings of the Data Use Conference， F， 2010 [C].

[3] 崔雷， 劉偉， 閆雷， et al. 文獻數(shù)據(jù)庫中書目信息共現(xiàn)挖掘系統(tǒng)的開發(fā) [J]. 數(shù)據(jù)分析與知識發(fā)現(xiàn)， 2008， 24（8）： 70-5.

[4] 程偉鶴， 王青， 史冬雷， et al. 2006年-2015年急診護理熱點的共詞聚類分析 [J]. 中華護理雜志， 2016， 51（11）： 1399-404.

[5] DONOHUE JC.Understanding seientifie literatures-a bibliometrie apprach. Cambridge：The MIT Press，1973：49-50.

[6] 張薇， 李巍. 共詞聚類法分析兒童心律失常的藥物治療狀況 [J]. 實用藥物與臨床， 2013， 16（6）： 507-9.

[7] CROCKRT T MJ ， DIBLASI M ， FLAHERTY P SAMPSON K. Activity -based resource allocation： a system for predicting nursing costs[J].Rehabil Nurs.1997，22（6）：293-8，302.

[8]BOTTER ML. The Use of Information Generated by a Patient Classification System[J].Journal of Nursing Administration . 2000，30（11）：544 -551.

[9] 郭麗霞. 基于臨床路徑的眼科護理成本測算研究 [D]; 山西醫(yī)科大學， 2013.

[10] 曾繁麗， 葉和梅， 羅霽菡. 重慶市某三級醫(yī)院外科系統(tǒng)一級護理成本核算 [J]. 重慶醫(yī)學， 2016， 45（15）： 2156-7.

[11] 陶然. 我國護理成本核算方法的現(xiàn)狀與進展 [J]. 上海護理， 2011， 11（05）： 67-9.

[12] 彭雅君， 魏先， 陽世偉， et al. 急診ICU一級護理服務項目單項成本研究 [J]. 中國護理管理， 2006， 7）： 28-30.

[13] 宮克， 葉文琴， 朱建英. 我院頸椎手術圍手術期護理成本的研究 [J]. 護理管理雜志， 2005， 12）： 37-40.

[14]Burgers P T P W， Hoogendoorn M， Woensel E A C V， et al. Total medical costs of treating femoral neck fracture patients with hemi- or total hip arthroplasty： a cost analysis of a multicenter prospective study[J]. Osteoporosis International， 2016， 27（6）：1999-2008.

[15]Wang Z， Bhattacharyya T. Outcomes of hemiarthroplasty and total hip arthroplasty for femoral neck fracture： a medicare cohort study[J]. Journal of orthopaedic trauma， 2017， 31（5）： 260.

[16] 蔣玲， 姚旭. 醫(yī)院護理成本核算的研究進展 [J]. 當代護士（中旬刊）， 2014， 04）： 13-5.

[17] 華龍春. 基于RBRVS的某三甲醫(yī)院單項目護理人力成本核算研究 [D]; 甘肅中醫(yī)藥大學， 2018.

[18] WELTON J M ， HARPER E M . Nursing Care Value-Based Financial Models[J]. Nursing Economic， 2015， 33（1）：14-+.

[19] DUFFIELD C， DIERS D， O'BRIEN-PALLAS L， et al. Nursing staffing， nursing workload， the work environment and patient outcomes[J]. Applied Nursing Research Anr， 2011，24（4）：244-255.

[20] 張璋. 全成本核算中對護理成本核算的思考 [J]. 護理實踐與研究， 2011， 8（11）： 86-7.

[21] 馬瑞英， 李亞潔. 對我國護理成本核算方法的探討與思考 [J]. 護理學報， 2012， 19（10）： 34-7.

[22] 黃慧梅. 談醫(yī)院護理成本的核算 [J]. 中醫(yī)藥管理雜志， 2014， 22（01）： 66-7.

[23] 謝玉芹. 成本核算在護理管理中的應用 [J]. 醫(yī)藥前沿， 2018， 5）： 85-7

[24] 華龍春， 王晨霞， 馬玉霞， et al. 我國護理成本核算相關研究文獻計量學分析 [J]. 護理管理雜志， 2018， 18（03）： 214-7.

[25] WILKINS K， SHIELDS M. Employer-provided support services and job dissatisfaction in Canadian registered nurses[J]. Nursing Research， 2009，58（4）：255-263.

[26] EVANS L. An exploration of district nurses' perception of occupational stress[J].Br J Nurs， 2002，11（8）：576-585..