馮妍馬得炳 支麗霞 郭明亮

摘要 目的：探討使用免疫透射比濁法檢測蘭州市健康孕婦和健康兒童靜脈血清降鈣素原的參考區(qū)間范圍，促進臨床檢驗指標的合理應(yīng)用。

方法：通過納入和排除條件篩選出不同年齡、孕周的健康孕婦424名;不同年齡、性別的健康兒童513名作為參考人群，采用貝克曼庫爾特AU5800型全自動生化分析儀及寧波美康免疫透射比濁試劑進行降鈣素原（Procalcitonin，PCT）檢測。運用SPSS22.0軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)處理。

結(jié)果：1.建立本次檢測PCT的參考區(qū)間，正常孕婦為0～0.30 ng/mL;正常兒童和青少年為0～0.40 ng/mL。2.孕婦不同年齡、孕周比較，兒童不同年齡、性別比較，結(jié)果顯示血清PCT含量均無顯著性差別。3.與廠家提供的參考區(qū)間進行陽性率比較，本次獲得的參考區(qū)間更能代表本地區(qū)免疫比濁法PCT檢測的正常水平。4.按照行業(yè)標準的推薦方法對參考區(qū)間進行驗證，本實驗所建立的參考區(qū)間具有可行性。

結(jié)論：孕婦和兒童由于其身體的特殊性，其血清PCT含量不隨孕周、年齡和性別有所變化，實驗室需根據(jù)特殊性建立本檢測系統(tǒng)相對應(yīng)的生物學(xué)參考區(qū)間。

關(guān)鍵詞： PCT;免疫透射比濁法;參考區(qū)間;區(qū)間驗證

中圖分類號：R446.11? ? ?文獻標志碼：A

引言

生物參考區(qū)間可以幫助臨床對檢驗結(jié)果進行解釋，結(jié)合臨床分析病情，是臨床重要的判斷尺度和依據(jù)[1]。由于受到年齡、性別、地區(qū)環(huán)境、種族等影響，同一項目針對對不同人群，其生物參考區(qū)間有所不同。建立與本地區(qū)人群相適應(yīng)的參考區(qū)間，對臨床疾病的診斷及治療效果的監(jiān)測非常重要。妊娠期女性由于胎盤激素的作用以及內(nèi)分泌的影響，體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生一系列變化，用以適應(yīng)胎兒的生長發(fā)育，非孕人群的血液參考范圍不能用于孕婦[2]。兒童的生長發(fā)育周期較長，體內(nèi)免疫系統(tǒng)逐漸建立和完善，已有研究表明，多數(shù)臨床檢驗指標的參考區(qū)間在兒童不同發(fā)育階段存在年齡和性別的差異[3]。因此，檢驗科實驗室建立適宜的生物參考區(qū)間有助于精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展。我院采用免疫透射比濁法通過全自動生化分析儀檢測PCT，參考區(qū)間一直使用試劑說明書0-0.5ng/mL，在使用過程中臨床醫(yī)師曾提出質(zhì)疑，所以展開此研究來建立和驗證適合本地區(qū)人群的PCT參考區(qū)間。本研究依據(jù)美國臨床和實驗室標準協(xié)會CLSIC28-A3[4]指南和我國行業(yè)標準《WS/T 402-2012 臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》[5]，對蘭州市（海拔1500 m）的424名健康孕婦和512名健康兒童和青少年進行血清PCT免疫透射比濁法參考值范圍進行優(yōu)化，建立適用于本地區(qū)本實驗室檢測系統(tǒng)內(nèi)健康孕婦與兒童的PCT生物參考區(qū)間，旨在為臨床合理利用PCT檢測結(jié)果，指導(dǎo)相關(guān)感染性疾病的診療提供幫助，助力精準醫(yī)學(xué)發(fā)展，同時可為今后的相關(guān)研究夯實基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 受試資料：參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會CLSI EP28-A3的推薦方法收集健康參考個體，采用IFCC（International Federation of Clinical Chemistry and laboratory medicine）推薦方式：直接抽樣技術(shù)，即事先規(guī)定好標準選擇參考個體，事后收集樣本和分析。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準并備案，入選的孕婦和兒童均有本人或合法監(jiān)護人簽署臨床研究知情同意書。

1.1.1孕婦組：為2017年3月至2018年9月，于本院門診婦產(chǎn)科科接受常規(guī)孕期檢查，檢查結(jié)果均為健康的孕婦424名，年齡18～41歲。納入標準：無既往病史，x線胸片、B超、心電圖、肝腎糖脂等檢查均正常;排除標準：體溫高于37℃以上者除外，近1個月有服藥史者除外，既往發(fā)現(xiàn)患有肝臟、血液、心臟疾病者除外。

1.1.2兒童組：選擇2017年3月至2018年9月于本院兒保科接受常規(guī)體檢且證實為健康的兒童、青少年513名作為研究對象。年齡4～18歲，納入標準：營養(yǎng)狀況良好，體重指數(shù)和其他身體指標在正常范圍內(nèi)1月內(nèi)無感染、發(fā)熱和用藥的情況;三大常規(guī)檢測結(jié)果均正常;肝腎功能檢查結(jié)果均正常。排除標準：有肝臟疾病、腎臟疾病、心臟疾病及糖尿病等重大疾病者除外。

1.2儀器與試劑：貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀。寧波美康降鈣素原免疫透射比濁試劑及配套校準品和質(zhì)控品。參數(shù)設(shè)置按照試劑所帶說明書執(zhí)行，檢測系統(tǒng)的性能評價符合臨床的使用要求。使用美康校正品對項目進行校正。使用美康質(zhì)控品完成室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果均在控;實驗相關(guān)人員，工作前統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.3檢測方法：將接受檢查的孕婦按照年齡和孕周進行分組，年齡分為<30歲，≥30歲;孕周分為孕早期（1～13周），孕中期（14～27周），孕晚期（28～40周）;將受檢兒童按性別及年齡進行分組，分為4～12歲女，13～18歲女，4～12歲男，13～18歲男。全部抽取清晨空腹靜脈血3-5 ml，2h內(nèi)分離血清，排除溶血及脂血標本，24 h內(nèi)完成檢測PCT水平檢測。判斷分組后組間有無統(tǒng)計學(xué)意義并計算正常參考區(qū)間，將獲得的參考區(qū)間與廠家試劑盒提供的參考區(qū)間進行陽性率比較，同時按照行業(yè)標準《WS/T 402-2012 臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》文件的推薦方法對本研究建立的PCT參考區(qū)間進行驗證。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：依據(jù)《WST 402-2012 臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》對有關(guān)檢驗項目的參考值和參考區(qū)間設(shè)定的導(dǎo)則要求，使用SPSS For Windows 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。先采用IFCC推薦的Dixon法判斷剔除離群值，結(jié)果采用均數(shù)±標準差（x±s）表示。各組檢測數(shù)據(jù)檢定是否正態(tài)分布，數(shù)據(jù)是正態(tài)分布，或數(shù)據(jù)經(jīng)轉(zhuǎn)換后成正態(tài)分布，參考區(qū)間采用x±1.96s描述，兩組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，多組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.實驗結(jié)果

2.1本次研究共兩組，孕婦組共計424人，無疑似離群值;正態(tài)分布檢定，具備正態(tài)分布特征 P>0.05，見圖1。兒童組共計513人，疑似離群值1個，為0.63作數(shù)據(jù)離群判斷，此結(jié)果和其相鄰值的差D與所有數(shù)據(jù)的全距R相除，D/R=0.429，大于判定標準1/3，確定為離群值故剔一個離群值后有可用標本512人。正態(tài)分布檢定，具備正態(tài)分布特征， P>0.05。見圖2。

2.2不同分組進行比較：孕婦組分為<30歲年齡段和≥30歲年齡段，結(jié)果顯示血清PCT含量，P=0.487>0.05無顯著性差別，見表2;兒童組分為4～12歲男、女年齡段和13～18歲男、女年齡段，結(jié)果顯示血清PCT含量，P=0.077>0.05無顯著性差別，見表3;孕婦組不同孕周進行比較，為孕早期（1～13周）、孕中期（14～27周）、孕晚期（28～40周）比較，P=0.429>0.05，血清PCT含量無顯著性差別，見表4。

2.3根據(jù)《WST 402-2012 臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》，各組檢測數(shù)據(jù)檢定是正態(tài)分布，參考區(qū)間采用x±1.96s描述。對比發(fā)現(xiàn)，不同年齡的兒童和孕婦，不同孕周的孕婦血清PCT含量不顯著性差異，故根據(jù)年齡取較大范圍的置信區(qū)間。并且PCT低值無臨床意義，故建立本檢測系統(tǒng)正常孕婦的PCT參考區(qū)間為0～0.30 ng/mL，建立本檢測系統(tǒng)正常兒童和青少年的PCT參考區(qū)間為0～0.40 ng/mL，見表5.

2.4不同參考區(qū)間陽性率比較 見表6，本次研究的參考區(qū)間與廠家提供的參考區(qū)間存在差異，若以廠家提供的上限（0.5ng/mL）為標準，936名正常研究對象無一例為異常，陽性率為0。按照本研究得出的上限，孕婦0～0.30 ng/mL，正常兒童和青少年0～0.40 ng/mL，陽性26例，陽性率為2.78%，明顯高于廠家提供的參考范圍。可見廠家提供的參考區(qū)間不適合本地區(qū)，容易造成假陰性，給臨床診療造成誤區(qū)，相比之下本次研究獲得的參考區(qū)間更能代表本地區(qū)使用免疫比濁法檢測PCT的正常檢測水平。

3.參考區(qū)間的驗證 按照行業(yè)標準《WS/T 402-2012 臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》文件的推薦方法對本研究建立的PCT參考區(qū)間進行驗證。選擇2018年10月在我院婦產(chǎn)科體檢的20名健康孕婦和兒?？平】刁w檢的20名健康兒童，所有標本均符合驗證標準，檢測PCT濃度。將參考個體PCT結(jié)果與需要驗證的區(qū)間進行比較，數(shù)據(jù)不超出待驗證的區(qū)間小于2例，則表示通過驗證;驗證結(jié)果顯示：20例健康孕婦的PCT結(jié)果在參考區(qū)間之內(nèi);20例健康兒童的PCT結(jié)果也在參考區(qū)間之內(nèi)，故本次實驗所建立的參考區(qū)間經(jīng)過驗證可以使用。

3討論：

PCT在分子結(jié)構(gòu)上有多個結(jié)合位點，這些糖蛋白結(jié)合為點是由細菌等病原體誘導(dǎo)分泌的，與細胞壁的代謝產(chǎn)物所介導(dǎo)的炎癥損傷有密切關(guān)系[6]。近年來，PCT已被臨床公認是敏感的炎性反應(yīng)物之一，可以明確判斷感染性疾病，特別是在細菌感染性疾病的早期診斷、治療及療效評價等方面，具有重要的臨床應(yīng)用價值。隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，有多種檢測PCT的方法[7]，放射免疫法、膠體金法，免疫發(fā)光法等方法都存在各自的優(yōu)缺點。免疫比濁法相對方法簡便、快捷，成本較低，可以適用于各種生化分析儀，對各項性能指標的驗證和評價，均能滿足臨床的要求，具有良好的發(fā)展前景[8]。

有研究認為，參考區(qū)間應(yīng)用應(yīng)考慮主要三方面因素，即參考區(qū)間的適用性、檢測的方法學(xué)以及人群特點[9]。同一標本采用不同的方法得到的測定值可能不同，參考區(qū)間也可能不同。生物的固有變異性會影響檢測結(jié)果，所以生物參考區(qū)間也并非固定不變的范圍。CLSI EP28-A3C文件指出“利用健康參考個體樣本測定和統(tǒng)計結(jié)果得到的生物參考區(qū)間是最可靠的”，并制定了自建生物參考區(qū)間的有效方法。目前，國內(nèi)實驗室的生物參考區(qū)間多由直接引用來確定本實驗室的參考區(qū)間。有研究顯示[10]，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)建立的不同妊娠時期血清PCT檢測水平的參考區(qū)間供臨床和實驗室人員參考。但關(guān)于免疫透射比濁法檢測血清PCT建立孕婦和兒童的參考區(qū)間，尚無研究報道。本研究依據(jù)《WST 402-2012 臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》對有關(guān)檢驗項目的參考值和參考區(qū)間設(shè)定的導(dǎo)則要求，對蘭州市（海拔1500 m）的424名健康孕婦和512名健康兒童和青少年進行血清PCT免疫透射比濁法參考值范圍的調(diào)查研究。結(jié)果顯示空腹靜脈血清PCT含量在孕婦30歲上下年齡段比較水平無統(tǒng)計學(xué)意義;孕早期、孕中期、孕晚期PCT結(jié)果比較也沒有統(tǒng)計學(xué)差異。婦產(chǎn)科感染疾病具有病程長、易反復(fù)的特點，血清PCT檢測在診斷婦科感染性疾病中的應(yīng)用價值較高[11]。早期診斷疾病;及時有效的治療;是治療婦科感染性疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；颊唧w內(nèi)血清PCT水平與炎癥程度呈正相關(guān)，臨床可以根據(jù)血清PCT的高低水平判斷炎癥的嚴重程度和評估臨床療效[12]。有研究顯示，妊娠是子宮內(nèi)膜上胎盤誘導(dǎo)的炎癥過程，而分娩則能激發(fā)分娩相關(guān)的炎癥瀑布，孕婦在圍產(chǎn)期血清PCT會顯著升高[13]，因此，妊娠期PCT的正常水平對分娩感染的判定尤為重要。本次研究對健康孕婦血清PCT免疫透射法參考范圍的研究，有助與為臨床判定填補了這方面的空白，有助于為臨床相關(guān)研究提供幫助，但本次研究缺乏對圍產(chǎn)期產(chǎn)婦血清PCT的檢測，將在今后的工作研究中繼續(xù)關(guān)注，以提供更為全面的參考價值。

感染性疾病在兒科疾病中最為常見、多發(fā)。兒童身體的各器官處于發(fā)育階段，抵抗力低，免疫力差，容易被各種病原體的入侵。并且兒童在感染的早期普遍沒有特異性的臨床癥狀，對感染早期診斷十分困難。在臨床工作中，支持兒科早期感染的診斷和治療十分重要，需要選擇特異性好，靈敏度高的指標進行檢測。在兒科監(jiān)測細菌性感染顯示，正常兒童的降鈣素原檢測結(jié)果明顯低與感染的患兒，且檢測的降鈣素原越多，患兒的感染程度越高。由于PCT升高促進下游細胞炎癥因子IL-6、IL-10等的釋放，促進巨噬細胞、單核細胞等對于肺泡上皮組織、泌尿系統(tǒng)等的損傷，加劇患兒感染膿毒血癥和敗血癥等癥狀[14]。高濃度PCT反映患兒病情嚴重，預(yù)后不好，對于高濃度的感染病例，臨床需要高度重視[15]。敏感的檢驗項目，合理的參考區(qū)間，對兒科疾病的診斷、治療、預(yù)后和健康評估都起著十分重要的作用。但因兒童成長的自身特點，如生長發(fā)育快、不同發(fā)育階段檢驗指標的參考區(qū)間存在明顯差異等，使得兒童檢驗指標參考區(qū)間的制定十分困難[16]。本次研究血清PCT含量在健康兒童和青少年中不同性別年齡在12歲年齡上下沒有顯著性差異，本項研究填補了兒童檢驗指標的部分空缺，為更大范圍地建立兒童生物參考區(qū)間奠定了一定的基礎(chǔ)。研究得出結(jié)論免疫透射比濁法在健康孕婦的PCT參考區(qū)間為0～0.30 ng/mL;在4歲以上兒童和青少年的PCT參考區(qū)間為0～0.40ng/mL，并通過比較和驗證適合使用，明確了我院就診人群采用免疫透射比濁法在自動生化分析儀檢測系統(tǒng)中的參考范圍。臨床應(yīng)用此參考值范圍，亦逐漸被臨床醫(yī)生所認可。PCT對抗菌藥物治療有至關(guān)重要的指導(dǎo)意義，孕婦和兒童作為特殊人群，需要根據(jù)不同檢測項目建立相應(yīng)的生物參考區(qū)間，本項研究填補了部分空缺，為更大范圍地建立孕婦和兒童的生物參考區(qū)間奠定了一定的基礎(chǔ)，助力精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

參考文獻：

[1]尚紅，陳文祥，潘柏申，等.建立基于中國人群的臨床常用檢驗項目參考區(qū)間[J].中國衛(wèi)生標準管理，2013，4（1）：17-21.

[2]蔣萌，林建華.妊娠期血液系統(tǒng)生理變化[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（9）：641-643.

[3]鐘旭輝，丁潔，周建華，等.中國兒童15項常用臨床檢驗指標的生物參考區(qū)間研究[J].中華兒科雜志，2018，56（11）：835-845.

[4]Horowitz， Gary L.， Sousan Altaie， and James C. Boyd. Defining， establishing， and verifying reference intervals in the clinical laboratory; approved guideline. CLSI， 2010.

[5]WST 402-2012 臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定[M]中華人民共和國衛(wèi)生部：2012，12，24.

[6]張曉青，張慧娟，張鐵梅，等.感染性發(fā)熱患者檢測血清降鈣素原、D-二聚體和心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平的臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（8）：47-50.

[7] 張國富， 師偉. 降鈣素原的檢測及應(yīng)用[J]. 實用醫(yī)技雜志， 2012， 19（9）：947-948

[8] 戴婉如，周歡，林燕輝，等.免疫透射比濁法在AU5800全自動生化分析儀檢測降鈣素原的方法學(xué)評價[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2015，（10）：1447-1448.

[9]Jones， Dallas G R . Validating common reference intervals in routine laboratories[J]. Clinica Chimica Acta， 2014， 432：119-121.

[10]鄭臺青，楊源清，蔣洪敏.不同妊娠時期血清降鈣素原水平的變化及其參考區(qū)間的建立[J].實用醫(yī)技雜志，2018，25（5）：515-517.

[11]石小梅.血清降鈣素原檢測在診斷婦科感染性疾病中的應(yīng)用價值[J].當代醫(yī)藥論叢，2018，16（11）：147-148.

[12]張建樹.血清降鈣素原檢驗在婦科感染性疾病治療中的價值探討[J].中外女性健康研究，2015，（16）：210-210.

[13]鄭臺青，楊源清，蔣洪敏.不同妊娠時期血清降鈣素原水平的變化及其參考區(qū)間的建立[J].實用醫(yī)技雜志，2018，25（5）：515-517.

[14]任永強.降鈣素原及C反應(yīng)蛋白在預(yù)測新生兒高膽紅素血癥合并呼吸道感染中的診斷價值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（2）：260-262.

[15]羅利民，李凌云.血清降鈣素原在兒科感染性疾病中的應(yīng)用探討[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2016，34（4）：510-511.

[16]宋文琪，彭曉霞，沈穎，等.臨床實驗室兒童參考區(qū)間制定的流程與挑戰(zhàn)[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2017，40（5）：345-351.