袁麗莎 魏宇 曹釙

摘要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)補(bǔ)腎健脾生血法聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin，EPO）治療維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）腎性貧血的療效及安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library、EMBase、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，由兩名研究者單獨(dú)篩選文獻(xiàn)、提取資料。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果：共納入13篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共855例MHD腎性貧血患者。Meta分析結(jié)果顯示，觀察組血紅蛋白水平[均數(shù)差（MD）=9.52，95%CI（6.75，12.29），P<0.000 01]、紅細(xì)胞壓積水平[均數(shù)差（MD）=0.79，95%CI（0.33，1.24），P=0.000 7]、血清鐵蛋白水平[均數(shù)差（MD）=8.71，95%CI（4.54，12.88），P<0.000 1]高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組血尿素氮水平[均數(shù)差（MD）=-3.79，95%CI（-6.92，-0.65），P=0.02]、血肌酐水平[均數(shù)差（MD）=-80.84，95%CI（-154.53，-7.15），P=0.03]低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.30，95%CI（0.09，1.02），P=0.05]，其中觀察組高血壓不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.28，95%CI（0.10，0.77），P=0.01]。結(jié)論：基于目前證據(jù)，對(duì)于MHD腎性貧血的治療，以補(bǔ)腎健脾生血法為主的中藥聯(lián)合EPO治療比單純應(yīng)用EPO治療能更好地升高血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和鐵蛋白水平，降低尿素氮和肌酐水平，且高血壓不良反應(yīng)發(fā)生率更低，安全性更好。

關(guān)鍵詞 血液透析;腎性貧血;補(bǔ)腎健脾生血法;促紅細(xì)胞生成素;Meta分析

Abstract Objective：To evaluate the efficacy and safety of Bushen Jianpi Shengxue Therapy combined with erythropoietin（EPO）in the treatment of maintenance hemodialysis（MHD）with renal anemia.Methods：We searched CNKI，Wanfang Data，VIP，CBM，PubMed，Cochrane Library，Embase and Web of Science database for studies evaluating the efficacy and safety of Bushen Jianpi Shengxue therapy for MHD Renal anemia.Studies screening and data extraction were performed by 2 researchers separately.Meta-analysis was conducted with RevMan 5.3.The quality of the included literature was evaluated using the Cochrane bias risk assessment tool.Results：A total of 13 randomized controlled trials involving 855 individuals with MHD renal anemia were included.Meta-analysis showed that the treatment group demonstrated much higher levels of the mean hemoglobin[mean difference（MD）=9.52，95% CI（6.75，12.29），P<0.000 01]，mean Hct[mean difference（MD）=0.99，95% CI（0.33），1.24），P=0.000 7]，mean serum ferritin level[mean difference（MD）=8.71，95% CI（4.54，12.88），P<0.000 1]compared with the control group.The treatment group demonstrated much lower levels of the mean blood urea nitrogen[mean difference（MD）=-3.99，95% CI（-6.92，-0.65），P=0.02]，mean serum creatinine level（mean difference（MD）=-80.84，95% CI（-154.53，-7.15），P=0.03]compared with the control group.The incidence of total adverse reactions in the treatment group was lower than that in the control group，and the difference was not statistically significant（RR=0.30，95%CI（0.09，1.02），P=0.05）.The incidence of hypertension in the treatment group was much lower than that in the control group[RR=0.28，95% CI（0.10，0.77），P=0.01].Conclusion：Our analysis found that for the treatment of MHD renal anemia，traditional Chinese medicine of Bushen Jianpi Shengxue method combined with EPO treatment can increase Hb，Hct，SF and reduce urea nitrogen and serum creatinine better than EPO alone，at the same time，the incidence of adverse reactions to hypertension is lower，with better safety.

Key Words Hemodialysis; Renal anemia; Bushen Jianpi Shengxue Method; Erythropoietin; Meta-analysis

中圖分類號(hào)：R256.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.021

腎性貧血是慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）的常見并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有超過50%的CKD患者合并腎性貧血[1]，而進(jìn)行血液透析的CKD患者，腎性貧血發(fā)生率為61.2%，其中血紅蛋白（Hb）低于90 g/L的患者占22.9%，Hb在90～110 g/L的患者占38.3%[2]。腎性貧血的主要原因是促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin，EPO）絕對(duì)或相對(duì)不足，目前臨床已廣泛應(yīng)用EPO治療腎性貧血，雖可較為安全有效的提高血紅蛋白，但使用EPO易引起多種不良反應(yīng)，尤其是高血壓發(fā)生率增加，日本EPO引起的高血壓發(fā)生率約是3% ～7%，歐美國(guó)家則為20% ～30%[3]。此外，由于鐵缺乏、感染、炎性反應(yīng)、慢性失血等原因?qū)е翬PO低反應(yīng)性的發(fā)生，從而降低了EPO的作用。為尋找更為安全有效的方法，近年來，中醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行了大量的探索性研究。

中醫(yī)學(xué)將腎性貧血多歸于虛勞范疇，據(jù)維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）腎性貧血的證候調(diào)查研究顯示，脾腎陽(yáng)虛是其主要的病機(jī)特點(diǎn)[4]。基于此，不少醫(yī)家運(yùn)用補(bǔ)腎健脾生血法治療該病取得成效，但目前所開展的大多是小樣本研究，結(jié)果尚不穩(wěn)定，缺乏一定的說服力。本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)補(bǔ)腎健脾生血法治療MHD腎性貧血的療效與安全性，全面搜索有關(guān)補(bǔ)腎健脾生血法治療MHD腎性貧血的的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Train，RCT），旨在為本病的臨床治療提供循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed，Cochrane Library、EMBase數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索截至2019年01月。中文檢索詞：“補(bǔ)腎”“健脾”“生血”“血液透析”“尿毒癥”“腎衰竭”“貧血”“腎性貧血”“隨機(jī)”“對(duì)照”“RCT”。英文檢索詞：“Uremia”“Renal Dialysis”“Kidney Failure”“Anemia”“renal Anemia”“Random”“Control”“Chinese medicine”“traditional Chinese medicine”“Chinese Traditional Medicine”。中英文文獻(xiàn)均采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究類型：RCT;2）研究對(duì)象：符合慢性腎臟病伴腎性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，a.Hb<130 g/L（男性），Hb<120 g/L（女性），b.規(guī)律行血液透析≥3個(gè)月，2～3次/周;3）干預(yù)措施：?jiǎn)渭兛诜a(bǔ)腎健脾生血為主的中藥（劑量、劑型及療程不限）或聯(lián)合EPO;4）對(duì)照方式：使用EPO（使用劑量不限）;5）結(jié)局指標(biāo)：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、鐵蛋白、血尿素氮、血肌酐、不良反應(yīng);6）組間均衡性好，無論性別、年齡、病程、基本病情，均具有可比性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）觀察對(duì)象近3個(gè)月服用過中藥或輸血者;2）研究類型為隨機(jī)交叉試驗(yàn);3）觀察組或?qū)φ战M使用針灸、中藥灌腸、離子導(dǎo)入、穴位注射等其他中醫(yī)外治法的;4）結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不完整或有明顯錯(cuò)誤的;5）包含重復(fù)數(shù)據(jù)的，只選擇較全的數(shù)據(jù)的1篇文獻(xiàn);6）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，只納入年份最早的研究;7）無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取 編制資料提取表，兩名研究者獨(dú)立提取資料，交叉核對(duì)，意見不統(tǒng)一時(shí)，第3人介入共同討論解決。文獻(xiàn)中未記錄的數(shù)據(jù)信息必要時(shí)通過電話或信件等方式與原文作者聯(lián)系予以補(bǔ)充、核實(shí)。提取納入文獻(xiàn)的基本特征，包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、性別、干預(yù)措施（觀察組和對(duì)照組）、治療時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)等。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 參考Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1中對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[5]，評(píng)估納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，由兩名研究者獨(dú)立對(duì)以下條目逐個(gè)作出高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)和不清楚的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生;2）分配隱藏;3）對(duì)研究者和受試者實(shí)施盲法;4）對(duì)結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)實(shí)施盲法;5）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;6）選擇性報(bào)告研究結(jié)果;7）其他偏倚來源。若意見不統(tǒng)一，第3人參與討論解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性變量用均數(shù)差（MD）表示，非連續(xù)性變量用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）表示，區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間（95%CI）。采用I2值判斷納入研究的異質(zhì)性：當(dāng)I2<50%時(shí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)（Fixed Effect Model）模型進(jìn)行Meta分析;當(dāng)I2>50%時(shí)，表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，根據(jù)可能出現(xiàn)的臨床異質(zhì)性因素，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析或敏感性分析消除臨床異質(zhì)性，若存在臨床同質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effect Model）進(jìn)行Meta分析。當(dāng)合并結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)量>10篇時(shí)，采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程 共檢索到376篇文獻(xiàn)，將各數(shù)據(jù)庫(kù)題錄導(dǎo)入Endnote X8.2文獻(xiàn)管理軟件，通過查重，排除139篇文獻(xiàn)，剩余237篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要排除與本研究無關(guān)文獻(xiàn)160篇，剩余77篇，下載并閱讀77篇全文后，排除64篇文獻(xiàn)，最終納入13篇[6-18]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 納入的13篇RCT均為中文文獻(xiàn)，共855例維持性血液透析貧血患者，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn) 納入的13篇RCT均采用隨機(jī)方法，其中，4篇[9，13，15-16]文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法，其余文獻(xiàn)均僅提及隨機(jī)，未具體描述隨機(jī)方法。見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 對(duì)血紅蛋白的影響 13篇[6-18]文獻(xiàn)均比較了補(bǔ)腎健脾生血法與EPO治療維持性血液透析腎性貧血對(duì)血紅蛋白的影響，觀察組430例，對(duì)照組425例。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=80%，P<0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[均數(shù)差（MD）=9.52，95%CI（6.75，12.29），P<0.000 01]。見圖3。異質(zhì)性主要來源于段學(xué)峰[6]和張曉偉[15]。段學(xué)峰納入患者是使用重組人促紅素注射液≥12 000 IU/周，且用藥滿6個(gè)月血色素仍低于90 g/L的患者，此類患者存在EPO抵抗，因此，對(duì)照組使用EPO效果不明顯，而觀察組同時(shí)應(yīng)用中藥當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減，效果顯著，提示中藥當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減在改善EPO抵抗的腎性貧血方面效果顯著。除此之外，治療時(shí)間6個(gè)月，明顯較其他研究治療時(shí)間長(zhǎng)，因此血紅蛋白增長(zhǎng)較多。張曉偉[15]中EPO用量調(diào)整不太明確，提到要使血紅蛋白增長(zhǎng)速度控制在每月1～2 g/dL，治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月，較其他研究治療時(shí)間長(zhǎng)。進(jìn)行敏感性分析，剔除段學(xué)峰、張曉偉，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較?。↖2=46%，P=0.05），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[均數(shù)差（MD）=9.03，95%CI（7.07，11.0），P<0.000 01]，結(jié)果較為穩(wěn)定。

2.4.2 對(duì)紅細(xì)胞壓積的影響 11篇[6-9，11-12，14-18]文獻(xiàn)比較了補(bǔ)腎健脾生血法與EPO治療維持性血液透析腎性貧血對(duì)紅細(xì)胞壓積（Hematocrit，Hct）的影響，觀察組379例，對(duì)照組374例，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=88%，P<0.000 01），其中黃新艷因Hct單位不同，數(shù)據(jù)不能估計(jì)，未納入到分析中，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差、隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組Hct水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[均數(shù)差（MD）=0.79，95%CI（0.33，1.24），P=0.000 7]。見圖4。

2.4.3 對(duì)尿素氮的影響 5篇[7，9，11，17-18]文獻(xiàn)比較了補(bǔ)腎健脾生血法與EPO治療維持性血液透析腎性貧血對(duì)尿素氮的影響，觀察組175例，對(duì)照組172例，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=73%，P=0.006），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組尿素氮水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[均數(shù)差（MD）=-3.79，95%CI（-6.92，-0.65），P=0.02]。見圖5。

2.4.4 對(duì)血肌酐的影響 5篇[7，9，11，17-18]文獻(xiàn)比較了補(bǔ)腎健脾生血法與EPO治療維持性血液透析腎性貧血對(duì)血肌酐的影響，觀察組175例，對(duì)照組172例，各研究間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=75%，P=0.003），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組血肌酐水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[均數(shù)差（MD）=-80.84，95%CI（-154.53，-7.15），P=0.03]。見圖6。

2.4.5 對(duì)血清鐵蛋白的影響 5篇[8-10，15]文獻(xiàn)比較了補(bǔ)腎健脾生血法與EPO治療維持性血液透析腎性貧血對(duì)血清鐵蛋白的影響，觀察組206例，對(duì)照組204例，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=85%，P<0.000 1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組鐵蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[均數(shù)差（MD）=8.71，95%CI（4.54，12.88），P<0.000 1]。見圖7。異質(zhì)性主要來源于辛燚[14]，常規(guī)治療沒有使用鐵劑，因此對(duì)照組鐵蛋白沒有增多反而下降，進(jìn)行敏感性分析，剔除辛燚，各研究間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=0%，P=0.77），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組鐵蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[均數(shù)差（MD）=6.00，95%CI（1.70，10.31），P=0.006]。見圖8。

2.4.6 不良反應(yīng) 5篇[8-9，12，14-15]文獻(xiàn)報(bào)道有不良反應(yīng)出現(xiàn)。觀察組在治療過程中共有25例不良反應(yīng)，其中13例血壓升高，12例胃腸道反應(yīng);對(duì)照組在治療過程中共有59例不良反應(yīng)，其中45例血壓升高，2例頭痛，1例過敏，5例血鉀升高，6例胃腸道反應(yīng)。Meta分析結(jié)果顯示，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（I2=77%，P=0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.30，95%CI（0.09，1.02），P=0.05]。見圖9。高血壓不良反應(yīng)發(fā)生率比較，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（I2=52%，P=0.08），觀察組高血壓不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.28，95%CI（0.10，0.77），P=0.01]。見圖10。

2.5 發(fā)表偏倚 以納入結(jié)局指標(biāo)血紅蛋白的文獻(xiàn)繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖明顯不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚。見圖11。

3 討論

本研究Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于MHD腎性貧血的治療，在西醫(yī)常規(guī)EPO治療基礎(chǔ)上，聯(lián)用補(bǔ)腎健脾生血的中藥較單純應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)EPO治療，可以有效的提高血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和鐵蛋白水平，降低血尿素氮和血肌酐水平，在不良反應(yīng)方面，觀察組高血壓的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但總體不良反應(yīng)發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上結(jié)果說明，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎健脾生血的中藥可更好地改善貧血，且在改善患者鐵缺乏、腎功能及安全性方面優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

腎性貧血是由各類腎臟病導(dǎo)致腎臟EPO生成減少及血漿中一些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞生成并縮短其壽命而導(dǎo)致的貧血[19]。目前血液透析患者廣泛應(yīng)用EPO治療貧血，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)EPO治療腎性貧血安全有效，是國(guó)內(nèi)外指南推薦的腎性貧血的治療藥物[19-20]。此外，由于腸道吸收鐵減少、慢性失血等原因，鐵缺乏在MHD貧血中廣泛存在，因此，指南同時(shí)推薦了適時(shí)應(yīng)當(dāng)開始鐵劑治療[19-20]。雖然EPO和鐵劑的使用使MHD貧血大為改善，然而，EPO應(yīng)用會(huì)引起高血壓的發(fā)生或原有高血壓的加重[21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎健脾生血中藥可有效降低高血壓不良反應(yīng)的發(fā)生率。一般認(rèn)為，高血壓歸于中醫(yī)的“眩暈”“頭痛”，《靈樞·口問篇》提出“上氣不足，則腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保宕り愋迗@認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于眩暈是以腎虛及髓海不足立論，在治療上應(yīng)以補(bǔ)腎為本，提出“欲榮其上，必灌其根”的治法。腎藏精，主納氣，為先天之本，元?dú)庵?，因此腎氣虧虛是導(dǎo)致高血壓病的主因。應(yīng)用補(bǔ)腎健脾生血法中藥治療MHD腎性貧血，可能通過補(bǔ)先天腎氣、固元?dú)庵?，使其上得榮，髓海得充，從而降低了高血壓不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，在臨床運(yùn)用中醫(yī)藥治療MHD腎性貧血時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)腎健脾生血法的合理應(yīng)用，可減少EPO致高血壓不良反應(yīng)的發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)生與脾腎關(guān)系最為密切，常由先天稟賦不足，累及后天脾土功能所致。腎為先天之本，腎主藏精，精能生髓化血，腎臟虛衰，腎不藏精，則精血不生;脾為后天之本，脾主統(tǒng)血，主運(yùn)化水谷精微，脾失健運(yùn)，不能正常運(yùn)化水谷精微，生化乏源，則全身氣血虛弱。因此，應(yīng)用補(bǔ)腎健脾生血法治療本病，可補(bǔ)先天之腎，養(yǎng)后天之脾，先后天得以滋養(yǎng)，腎藏精與脾臟運(yùn)化功能恢復(fù)，精得藏，氣血得以源源生化而不絕，從而腎性貧血得以更好地改善。研究結(jié)果顯示鐵蛋白水平亦明顯升高，提示鐵缺乏也可能與脾腎不足相關(guān)。

本研究的不足與展望。不足：1）納入的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，所納入的13篇文獻(xiàn)對(duì)設(shè)計(jì)方法、隨機(jī)方法及隨機(jī)方案的隱藏等缺乏詳細(xì)的描述，盲法的應(yīng)用嚴(yán)重欠缺;2）漏斗圖顯示，本研究所選文獻(xiàn)可能存在一定的發(fā)表偏倚;3）納入的病例多為中度貧血患者，而EPO低反應(yīng)的難治性貧血病例少，而目前臨床中難以糾正的腎性貧血多伴有EPO低反應(yīng)性。展望：1）今后當(dāng)加強(qiáng)實(shí)施多中心、大樣本的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，并加強(qiáng)盲法的使用，降低試驗(yàn)偏倚;2）目前對(duì)于中醫(yī)藥治療MHD腎性貧血的機(jī)制尚不明確，還需進(jìn)一步研究補(bǔ)腎健脾生血法治療的作用機(jī)制，為臨床提供更加充足客觀的理論依據(jù);3）今后在臨床試驗(yàn)中當(dāng)統(tǒng)一各種診斷、結(jié)局指標(biāo)和安全性評(píng)價(jià)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);4）當(dāng)更加詳細(xì)的記錄試驗(yàn)過程中所發(fā)生的不良反應(yīng)及其處理方法，并對(duì)其發(fā)生原因進(jìn)行分析;5）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪，做好長(zhǎng)期療效和安全性的記錄。

基于目前證據(jù)，對(duì)于MHD腎性貧血的治療，西醫(yī)基礎(chǔ)EPO治療聯(lián)合補(bǔ)腎健脾生血法，較單純應(yīng)用西醫(yī)基礎(chǔ)EPO治療效果更好，且在改善患者鐵缺乏、降低尿毒癥毒素及高血壓不良反應(yīng)發(fā)生率方面更有優(yōu)勢(shì)。由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)的存在，未來仍需高質(zhì)量的研究證實(shí)本研究結(jié)論。

參考文獻(xiàn)

[1]Zhang L，Wang F，Wang L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[2]Zhou QG，Jiang JP，Wu SJ，et al.Current pattern of Chinese dialysis units：a cohort study in a representative sample of units[J].Chin Med J（Engl），2012，125（19）：3434-3439.

[3]Tsubakihara Y，Nishi S，Akiba T，et al.2008 Japanese Society for Dialysis Therapy：guidelines for renal anemia in chronic kidney disease[J].Ther Apher Dial，2010，14（3）：240-275.

[4]翟璐.104例維持性血液透析慢性腎功能衰竭貧血的中醫(yī)證候研究[J].中醫(yī)研究，2010，23（4）：32-34.

[5]HIGGINS J，DEEKS J.Cochrane handbook：general methods for cochrane reviews：Ch 7：selecting studies and collecting data[J].Cochrane Handb Syst Rev Interv，2011，6（8）：151.

[6]段學(xué)峰，朱冬紅，王雙珠，等.當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減聯(lián)合常規(guī)療法治療尿毒癥貧血臨床觀察[J].新中醫(yī)，2018，50（5）：98-100.

[7]胡金煥.滋腎生血沖劑治療長(zhǎng)期血透患者腎性貧血的臨床觀察[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2009.

[8]黃新艷.生血顆粒治療腎性貧血30例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2009，25（3）：22-23，90.

[9]李偉.溫腎補(bǔ)脾生血膏治療維持性血液透析患者貧血臨床觀察[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[10]李曉東.當(dāng)歸補(bǔ)血湯改善氣陰不足之維持性血液透析患者功能性缺鐵的觀察[D].太原：山西中醫(yī)學(xué)院，2015.

[11]馬鴻杰，曹式麗，李康康.生血合劑聯(lián)合rHuEPO治療腎性貧血的臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014，15（2）：141-143.

[12]馬曉輝，李曉剛.益氣生血湯輔助重組人促紅細(xì)胞生成素治療尿毒癥行血液透析患者腎性貧血18例療效觀察[J].河北中醫(yī)，2014，36（1）：17-18，21.

[13]檀金川，于曉輝.滋腎生血方治療長(zhǎng)期血液透析患者腎性貧血的臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥，2013，32（8）：573-576.

[14]辛燚，張建平，于文娟，等.補(bǔ)脾益腎升血丸治療腎性貧血的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（6）：878-880.

[15]張曉偉.生血合劑治療腎性貧血的療效觀察[D].青島：青島大學(xué)，2017.

[16]張忠祥.歸脾湯加減治療尿毒癥維持性血透貧血的臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2018，33（16）：2358-2360.

[17]趙紅，朱志偉，賀琲珺，等.補(bǔ)腎益氣生血方聯(lián)合益比奧治療25例腎性貧血的療效觀察[J].江西中醫(yī)藥，2006，37（2）：20-21.

[18]趙明波，伍偉雄，雷春艷.生血導(dǎo)濁湯治療長(zhǎng)期血透患者腎性貧血的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（24）：50-51.

[19]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專家組.腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2018修訂版）[J].中華腎臟病雜志，2018，34（11）：860-866.

[20]Kliger，Alan S.，F(xiàn)oley，Robert N.，Goldfarb，David S，et al.KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD[J].Am J Kidney Dis，2014，63（3）：540-541.

[21]王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1908-1909.

（2019-02-25收稿 責(zé)任編輯：王明）