李思賢

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；創(chuàng)傷和損傷；肩撞擊綜合征；傷殘等級

1案例

1.1簡要案情

蔣某，男，56歲，木工，2017年2月駕駛電瓶車與轎車相撞受傷。傷后住院手術(shù)治療，出院診斷“左脛骨平臺不完全性骨折、右肩撞擊綜合征”等。同年12月經(jīng)某鑒定機構(gòu)鑒定，以“交通事故造成右側(cè)肩袖損傷右肩關(guān)節(jié)活動障礙致右上肢功能喪失10%以上”，依照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準第4.10.10i條評定蔣某構(gòu)成道路交通事故十級傷殘。在理賠過程中，涉案保險公司對蔣某的肩袖損傷與交通事故之間因果關(guān)系提出異議，要求重新鑒定。2017年6月某法院委托某鑒定機構(gòu)對蔣某進行傷殘等級重新鑒定。

1.2病史摘要

主訴：車禍致傷左下肢疼痛伴活動受限半小時。查體：左膝前多處片狀表皮擦傷痕伴輕度腫脹、壓痛。拍攝CT片及X線片示左脛骨平臺不全性骨折。

住院期間訴右肩疼痛。查體：右肩前方壓痛，未見明顯腫脹及擦傷痕，肩關(guān)節(jié)活動受限。拍攝右肩X線片，未見明顯骨折及脫位。拍攝右肩MRI提示”右肩撞擊綜合癥，右肱骨頭囊性變，右肩鎖關(guān)節(jié)炎?！蓖晟茩z查后在關(guān)節(jié)鏡下行右肩關(guān)節(jié)滑膜清理+肩峰減壓成形術(shù)。術(shù)中見肩袖局部滑膜增生明顯，岡上肌肌腱表層破裂，肩峰呈鉤形，肩峰下滑膜增生、滑囊粘連；清理滑囊及炎性組織，去除5mm肩峰下表面，充分減壓，保留喙肩韌帶，外展固定肩關(guān)節(jié)，術(shù)畢。出院診斷：左脛骨平臺不全性骨折，右肩撞擊綜合癥，多處軟組織挫傷。出院后數(shù)次門診復(fù)查，仍訴右肩上舉受限，拍攝右肩MRI提示撞擊綜合征術(shù)后改變。

1.3法醫(yī)學(xué)鑒定

查體：右肩三角肌略顯萎縮，右側(cè)肩峰下至肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)域壓痛。右側(cè)肩關(guān)節(jié)主動外展上舉存在60°～120°的疼痛弧，同時主動外旋、后伸活動部分受限；被動活動時疼痛感明顯減輕。查左膝關(guān)節(jié)伸屈活動度在正常范圍內(nèi)。

閱片所見：2017年2月右肩X線片示右側(cè)肩關(guān)節(jié)組成骨未見明確骨折或脫位，肩峰尖端呈鉤型，肩峰下間隙變窄，肩鎖關(guān)節(jié)面毛糙。2017年2月右肩MRI示右側(cè)肩峰出口較窄，岡上肌肌腱厚薄不均，局部T2WI信號增高。右肱骨頭小囊性變，關(guān)節(jié)盂毛糙，骨質(zhì)增生，肩鎖關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)囊腔少量積液。2017年12月右肩MRI片示右肩撞擊綜合征術(shù)后改變，右肩肱二頭肌肌腱結(jié)間段部分斷裂，殘留肌腱移至小結(jié)節(jié)后方，伴肩關(guān)節(jié)半脫位，右側(cè)岡下肌腱局部水腫，右側(cè)肩峰及周圍軟組織腫脹。

鑒定意見：蔣某的右肩撞擊綜合征系自身肩部病變，其目前存在的右肩關(guān)節(jié)功能部分障礙系右肩撞擊綜合征病程發(fā)展所致，與本次交通事故之間無直接關(guān)聯(lián)性，不宜評定傷殘等級。

2討論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的肌腱共同組成。呈袖套樣包繞肱骨頭、肩袖損傷是各種原因引起的肩袖水腫、部分撕裂或完全撕裂，以岡上肌肌腱損傷較為多見。肩袖損傷與多種原因有關(guān)，年輕人多在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、撞擊綜合征或外傷的基礎(chǔ)上發(fā)生，而老年人則多在退變、缺血及長期肩峰下撞擊綜合癥的基礎(chǔ)上發(fā)生。其主要臨床表現(xiàn)為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動無力。影像學(xué)檢查首選MRI部分撕裂為肌腱信號增高，肌腱連續(xù)性部分中斷，肩袖變薄、形態(tài)不規(guī)則；完全撕裂則表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性完全性中斷撕裂斷端毛糙，退縮或不退縮等。

肩撞擊綜合癥又稱肩峰下疼痛弧綜合癥、肩峰下撞擊癥，是肩袖、肱二頭肌長頭腱等結(jié)構(gòu)在病理狀態(tài)下受到摩擦、擠壓、撞擊、引起炎癥、損傷的一種病理改變，以慢性肩關(guān)節(jié)疼痛或活動障礙為主要臨床表現(xiàn)。本病多見于中年以上者，包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖斷裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肱二頭肌長頭斷裂等。其共同臨床特征是肩關(guān)節(jié)主動外展活動時有60°～120°的疼痛弧，而被動活動疼痛明顯減輕甚至完全不痛。肩撞擊綜合征是一種慢性損害過程，其病理改變可分為水腫出血期、纖維變性及肌腱滑膜炎期、肱二頭肌長頭腱斷裂和骨性改變期。常見臨床表現(xiàn)為疼痛、肌萎縮、肩峰前下壓痛、疼痛弧征陽性、撞擊試驗陽性、撞擊注射試驗陽性等。X線檢查常見肩峰骨刺、鉤型肩峰、肩峰下間隙減小、部分可見肩峰前下部及肱骨大結(jié)節(jié)硬化、囊性變或骨贅形成，肩鎖關(guān)節(jié)退變或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。MRI可通過對肩峰形態(tài)及肩峰下間隙、肩袖損傷、關(guān)節(jié)盂唇損傷的觀察進行診斷。

由于具有相類似的病因基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，且肩撞擊綜合癥后期病例常伴發(fā)肩袖破裂，故肩撞擊綜合征往往被認為是一種常見的、慢性肩袖損傷。但并非所有的肩撞擊綜合癥都會出現(xiàn)肩袖破裂，也并非所有的肩袖損傷均由撞擊所形成。在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，需對肩袖損傷系由急性外傷所致或慢性退變所造成進行區(qū)別，根據(jù)《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范》中關(guān)于外傷性肩袖損傷的影像學(xué)認定原則，同時符合下列條件，方可認定為外傷性肩袖損傷：（1）必須有肩關(guān)節(jié)外傷史（如跌倒時手外展著地）；（2）有相應(yīng)的影像學(xué)檢查證據(jù)，MRI檢查存在肩關(guān)節(jié)周圍軟組織挫傷或肱骨頭骨挫傷有助于支持認定；（3）無明顯肩關(guān)節(jié)退行性改變（存在明顯退變的肩關(guān)節(jié)在遭遇外傷后更易發(fā)生肩袖損傷，外傷很可能是肩袖損傷的誘發(fā)因素）。

參考文獻：

[1]中華人民共和國司法部司法鑒定管理局.法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范：SF/ZJD0103006-2014[S].北京2014.

[2]張芳屈輝.肩部撞擊綜合征的發(fā)生機制和影像學(xué)表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)2008，24，（6）：823-825.