張寶霞，張佩佩

(天津市安定醫(yī)院，天津 300222)

嚴(yán)重精神障礙是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能?chē)?yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。嚴(yán)重精神障礙患者患病率高，慢性病程，病情容易反復(fù)，且很多患者會(huì)出現(xiàn)因?yàn)榧膊《鴮?dǎo)致傷害自己或傷害他人的情況[1]，成為社區(qū)管理的重點(diǎn)人群。2004 年12 月原衛(wèi)生部疾控局啟動(dòng)了“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”(簡(jiǎn)稱(chēng)“686”項(xiàng)目)，2005年我市按照原衛(wèi)生部的工作要求啟動(dòng)此項(xiàng)目， 2014年更名為“天津市嚴(yán)重精神障礙管理治療項(xiàng)目”。項(xiàng)目開(kāi)展至今已經(jīng)有10余年時(shí)間，積累了大量的資料、數(shù)據(jù)，本文對(duì)本市嚴(yán)重精神障礙患者分布特征及項(xiàng)目開(kāi)展成效進(jìn)行研究，為進(jìn)一步提升本市嚴(yán)重精神障礙管理治療工作水平提出可行性建議。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 對(duì)本市常住人口中符合嚴(yán)重精神障礙[包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙]診斷，從2005—2016年底錄入全國(guó)嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)，已經(jīng)簽署知情同意書(shū)的53 877例在冊(cè)患者為研究對(duì)象。

1.2方法

1.2.1調(diào)查人員 全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精防人員負(fù)責(zé)社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者信息采集工作。市、區(qū)兩級(jí)精神衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)調(diào)查開(kāi)始前的培訓(xùn)工作及日常的技術(shù)指導(dǎo)工作。

1.2.2調(diào)查方法 社區(qū)精防人員依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村民委員會(huì)/居民委員會(huì)和當(dāng)?shù)孛癖姟⒋遽t(yī)、殘聯(lián)、救助站等力量對(duì)轄區(qū)內(nèi)常住人口開(kāi)展疑似患者調(diào)查；將線索搜集發(fā)現(xiàn)的疑似患者報(bào)至轄區(qū)精神衛(wèi)生中心，并建議其到精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，或在轄區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)的協(xié)調(diào)下，由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。

社區(qū)精防人員負(fù)責(zé)為嚴(yán)重精神障礙患者采集信息，并錄入到國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)信息系統(tǒng))。各級(jí)精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)定期匯總本機(jī)構(gòu)內(nèi)新發(fā)確診的嚴(yán)重精神障礙患者信息錄入信息系統(tǒng)，并根據(jù)屬地管理的原則將信息流轉(zhuǎn)至患者所在的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)知情同意后愿意參加社區(qū)管理的嚴(yán)重精神障礙患者開(kāi)展隨訪管理，并將隨訪信息錄入信息系統(tǒng)。根據(jù)每次隨訪時(shí)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況等對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 精神專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊(cè)》、《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》或《ICD-10精神和行為障礙分類(lèi)》及相關(guān)診療規(guī)范，結(jié)合患者現(xiàn)病史、既往史、精神狀況檢查、體檢和輔助檢查等對(duì)疑似患者進(jìn)行診斷。

1.2.4指標(biāo)計(jì)算 ①在冊(cè)率 (%)=(在冊(cè)患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住人口總數(shù))×100%。在冊(cè)患者是指從項(xiàng)目開(kāi)始至2016年12月31 日登記并錄入系統(tǒng)的患者數(shù)(去除死亡患者)。②管理率 (%)=(在管患者數(shù)/在冊(cè)患者數(shù))×100%。在管患者是指按照項(xiàng)目要求接受社區(qū)隨訪管理，并且2016年至少有一條完整隨訪信息的患者。③規(guī)范管理率 (%)=(規(guī)范管理患者數(shù)/在冊(cè)患者數(shù))×100%。規(guī)范管理患者是指2016年在管患者中每季度至少隨訪1次并且各次隨訪時(shí)間月份間隔均≤3個(gè)月的患者。 ④服藥率 (%)=(服藥患者數(shù)/在管患者數(shù))×100%。服藥患者是指2016年在管患者中每次隨訪記錄均為服藥的患者，包括規(guī)律服藥和間斷服藥?！耙?guī)律”為按醫(yī)囑服藥；“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足；“不服藥”為患者沒(méi)有服用藥物。⑤規(guī)律服藥率(%)=(規(guī)律服藥患者數(shù)/在管患者數(shù))×100%。規(guī)律服藥患者是指2016年在管患者中一直規(guī)律服藥的患者。⑥未治期(年)=首次抗精神病藥治療時(shí)間-初次發(fā)病時(shí)間，指患者出現(xiàn)第1次精神病性癥狀至抗精神病藥開(kāi)始治療的時(shí)間。

1.2.5質(zhì)量控制 市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市工作的具體實(shí)施，市精神衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)組織開(kāi)展項(xiàng)目的質(zhì)控工作，制定質(zhì)控方案，編寫(xiě)質(zhì)控表格，組織各區(qū)精神衛(wèi)生中心工作人員做好具體質(zhì)控工作。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 對(duì)資料進(jìn)行整理，使用SAS 9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1嚴(yán)重精神障礙患者一般狀況 本市嚴(yán)重精神障礙患者中男性28 009人，占比51.99%；女性25 868人，占比48.01%，男女性別比為1.08∶1。45～59歲年齡組占比最高，占38.47%；其次是18～44歲年齡組，占33.10%；18歲以下年齡組占比最少，占2.02%。初中文化程度占比最高，占30.45%；其次是小學(xué)文化程度，占23.36%；文盲及半文盲占19.79%；大專(zhuān)及以上文化程度占比最少，占4.85%。已婚人數(shù)為27 923人，占51.83%；未婚人數(shù)為19 120人，占35.49%。農(nóng)民的人數(shù)最多，為17 487人，占32.46%；其次是下崗或無(wú)業(yè)人員，為15 833人，占29.39%；在崗人員為3 686人，占6.84%。貧困患者人數(shù)為14 440人，占26.8%；非貧困患者數(shù)為28 911人，占53.66%；經(jīng)濟(jì)狀況不詳人數(shù)為10 526人，占19.54%。精神分裂癥患者人數(shù)最多，為31 035人，占57.6%；其次是精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙患者，人數(shù)為13 445人，占24.95%；偏執(zhí)性精神病患者最少，人數(shù)為419人，占0.78%。

2.2嚴(yán)重精神障礙患者城鄉(xiāng)比較 男性患者城市高于農(nóng)村，女性患者農(nóng)村高于城市?！?4歲年齡段患者中農(nóng)村高于城市；≥45歲年齡段患者中城市高于農(nóng)村。文盲及半文盲、小學(xué)文化程度患者主要集中在農(nóng)村地區(qū)，初中及以上文化程度患者集中在城市。有家族史的嚴(yán)重精神障礙患者農(nóng)村高于城市。農(nóng)村已婚患者高于城市，城市未婚、離婚患者高于農(nóng)村。在崗患者城市高于農(nóng)村，農(nóng)民患者以農(nóng)村最多，下崗或無(wú)業(yè)患者主要集中在城市。貧困患者中農(nóng)村高于城市。精神分裂癥患者城市高于農(nóng)村，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙患者農(nóng)村高于城市。見(jiàn)表1。

2.32014—2016年嚴(yán)重精神障礙患者登記管理治療情況比較 2014—2016年天津市嚴(yán)重精神障礙患者登記建檔例數(shù)持續(xù)增加，累計(jì)增長(zhǎng)9 554例，增長(zhǎng)率為0.63‰。管理人數(shù)由36 179人增長(zhǎng)至44 751人，管理率、規(guī)范管理率持續(xù)增加。服藥人數(shù)、規(guī)律服藥人數(shù)持續(xù)增加，服藥率、規(guī)律服藥率均持續(xù)增加。見(jiàn)表2-4。

2.42014—2016年嚴(yán)重精神障礙患者未治期構(gòu)成情況 患者未治期≤2年的比例逐年升高，分別為57.65%、65.85%和73.88%，未治期超過(guò)10年的比例逐年下降，分別為29.1%、18.17%和12.89%。見(jiàn)表5。

表1 天津市城鄉(xiāng)嚴(yán)重精神障礙患者分布情況 例(%)

*在崗工人、在崗管理者、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員

表2 2014—2016年天津市嚴(yán)重精神障礙患者登記建檔情況例(‰)

時(shí)間在冊(cè)人數(shù)在冊(cè)率2014年44 323 2.922015年49 3153.252016年53 8773.55

表3 2014—2016年天津市嚴(yán)重精神障礙患者管理情況 例(%)

表4 2014—2016年天津市嚴(yán)重精神障礙患者治療情況 例(%)

表5 2014—2016年天津市嚴(yán)重精神障礙患者未治期構(gòu)成情況

2.52014—2016年天津市嚴(yán)重精神障礙患者平均未治期比較 2014—2016年本市精神分裂癥、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙患者平均未治期呈逐年下降趨勢(shì)。見(jiàn)表6。

表6 2014—2016年天津市嚴(yán)重精神障礙患者平均未治期比較情況 年

3 討論

本文是第一次公布本市登記在冊(cè)的嚴(yán)重精神障礙患者的相關(guān)信息及2014—2016年本市嚴(yán)重精神障礙管理治療項(xiàng)目各項(xiàng)工作指標(biāo)的情況。所有數(shù)據(jù)來(lái)源國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)，資料全面，能為相關(guān)部門(mén)制定精神衛(wèi)生政策及各級(jí)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展工作提供重要的依據(jù)。

本市嚴(yán)重精神障礙患者文化程度普遍偏低，初中及以下文化程度患者占73.6%，其中文盲及半文盲患者占到了19.79%。城鄉(xiāng)患者比較，小學(xué)及以下文化程度嚴(yán)重精神障礙患者農(nóng)村比例顯著高于城市，初中及以上文化程度嚴(yán)重精神障礙患者城市顯著高于農(nóng)村。這可能與城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)水平差異有關(guān)，以精神分裂癥為例，經(jīng)濟(jì)水平低下的人群患病率明顯高于經(jīng)濟(jì)水平較高的人群[2]。

《2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)》顯示：本市嚴(yán)重精神障礙患者未婚率為35.49%，是普通人群未婚率的2倍多，說(shuō)明嚴(yán)重精神障礙患者缺乏良好的家庭支持?？赡苡捎谶@一群體遭受社會(huì)歧視，社會(huì)大眾對(duì)患者及家庭敬而遠(yuǎn)之、避之唯恐不及的現(xiàn)象存在，提示精神病患者的生活質(zhì)量顯著低于正常人[3]。

嚴(yán)重精神障礙患者在崗人員僅為3 686人，占6.84%；下崗或無(wú)業(yè)人員為15 833人，占29.39%。說(shuō)明患者回歸社會(huì)困難。精神疾病在醫(yī)院的生物學(xué)治療結(jié)束后，因疾病造成的社會(huì)功能及認(rèn)知功能的受損，使患者回歸社會(huì)、就業(yè)困難。研究證明，大部分病人在急性期治療癥狀控制后，回歸社區(qū)生活并得到適宜的康復(fù)服務(wù)，完全能夠繼續(xù)提高療效，適應(yīng)正常生活，參加適當(dāng)?shù)纳a(chǎn)勞動(dòng)[4-7]。因此大力發(fā)展社區(qū)康復(fù)工作，能更好地讓患者回歸社會(huì)，重新工作，自食其力。本市嚴(yán)重精神障礙患者中農(nóng)民占比最高，占32.46%。本市流調(diào)資料顯示[8]，農(nóng)民是患精神疾病的主要人群，這可能與農(nóng)民得到的社會(huì)支持較少，對(duì)自身的健康關(guān)注較少，獲得的各項(xiàng)救助少等因素有關(guān)。

本市嚴(yán)重精神障礙患者貧困比例為26.8%(由于經(jīng)濟(jì)狀況不詳比例達(dá)到19.54%，實(shí)際貧困比例可能更高)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2008年的全國(guó)絕對(duì)貧困率4．87%[9]。提示嚴(yán)重精神障礙患者及其家庭生活水平低下，需要政府提供更多的救治救助政策。嚴(yán)重精神障礙患者因病程多遷延，長(zhǎng)期的治療使家庭的經(jīng)濟(jì)狀況下降，因病致貧、因病返貧的情況時(shí)有發(fā)生。嚴(yán)重精神障礙患者生活自理能力及社會(huì)功能多受損，導(dǎo)致患者在生病甚至后期的康復(fù)過(guò)程中均需要有家庭成員的照料，致使家庭的有效勞動(dòng)力損失，家庭的經(jīng)濟(jì)收入受到影響，這些都可能是嚴(yán)重精神障礙患者及其家庭處于貧困狀況的原因。

我市綜治、衛(wèi)生、民政、人社、殘聯(lián)等部門(mén)先后出臺(tái)了多項(xiàng)面向精神疾病患者的救治救助政策，從醫(yī)療、生活、日常監(jiān)管等不同的方面為精神障礙患者及其家庭提供了幫扶，但各部門(mén)政策碎片化，沒(méi)有有效整合；另一方面部分政策出臺(tái)時(shí)間較長(zhǎng)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，救助的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不能滿(mǎn)足患者的治療和生活需求。因此，本市急需整合各部門(mén)政策，結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展的狀況，制定符合社會(huì)發(fā)展和滿(mǎn)足患者需求的救治救助政策。

有研究顯示，在涉及法律問(wèn)題尤其是刑事案件的各類(lèi)精神障礙犯罪嫌疑人中，精神分裂癥患者出現(xiàn)暴力危險(xiǎn)以及暴力犯罪傾向的比例是最高的，約為正常人的 4.6倍[3]。同時(shí)，精神疾病也經(jīng)常導(dǎo)致精神殘疾，有研究表明精神分裂癥是導(dǎo)致精神殘疾的重要原因之一，在精神殘疾中精神分裂癥的比例達(dá)到32.8%[10]。本市嚴(yán)重精神障礙患者中精神分裂癥占57.6%，占比最大，是管理治療、社區(qū)防治的重點(diǎn)。

通過(guò)近10余年項(xiàng)目工作的開(kāi)展，本市嚴(yán)重精神障礙管理治療工作取得了良好的成效。2014—2016年嚴(yán)重精神障礙患者在冊(cè)率、管理率、規(guī)范管理率、服藥率、規(guī)范服藥率均逐年提升。截至2016年底，本市嚴(yán)重精神障礙患者管理率83.06%，規(guī)范管理率75.34%。根據(jù)《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020 年)》及《天津市精神衛(wèi)生規(guī)劃(2016—2020)》的要求，本市患者的管理率已經(jīng)提前完成了“十三五”規(guī)劃的要求。說(shuō)明本市各級(jí)精神衛(wèi)生中心及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能按照國(guó)家相關(guān)的規(guī)范、文件要求積極開(kāi)展嚴(yán)重精神障礙患者的管理工作。但隨著各級(jí)工作指標(biāo)的不斷提高，管理人數(shù)的不斷增加，工作經(jīng)費(fèi)的投入是否充足，各級(jí)精神衛(wèi)生防治機(jī)構(gòu)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員配備、技術(shù)水平能否適應(yīng)不斷提高的工作需求，應(yīng)該值得進(jìn)一步研究、探討，避免工作浮于表面，只盲目追求工作指標(biāo)[11]。應(yīng)根據(jù)精防工作的發(fā)展和服務(wù)患者的數(shù)量配備足夠的社區(qū)精防人員，并且定期組織其參加專(zhuān)業(yè)的精防培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)水平，針對(duì)精防人員流動(dòng)性大的特點(diǎn)，制定績(jī)效傾斜政策，保障精防隊(duì)伍的穩(wěn)定性。

精神疾病的主要治療手段依靠藥物治療，藥物治療對(duì)于消除癥狀、改善認(rèn)知、恢復(fù)社會(huì)功能等方面有很好的療效，堅(jiān)持服藥是治療精神疾病的重要環(huán)節(jié)[12]?；颊哳A(yù)后和復(fù)發(fā)與其是否堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥有明顯關(guān)聯(lián)[13]，有研究結(jié)果提示，55%～76%的精神分裂癥復(fù)發(fā)是由于停用藥物[14]，因此規(guī)律服藥可明顯減少疾病的復(fù)發(fā)。同時(shí)服藥依從性與嚴(yán)重精神障礙患者危險(xiǎn)級(jí)別相關(guān)，服藥不依從是嚴(yán)重精神障礙患者出現(xiàn)高危險(xiǎn)行為的主要危險(xiǎn)因素，服藥依從性較好的患者其危險(xiǎn)行為發(fā)生率較低[15]。目前本市嚴(yán)重精神障礙患者的服藥率、規(guī)律服藥率指標(biāo)逐年上升，但仍有近30%的患者未服藥，近40%的患者未規(guī)律服藥。服藥不規(guī)律與多種因素有關(guān):①精神疾病患者的病恥感對(duì)患者服藥依從性有消極影響[16]；②精神病人經(jīng)濟(jì)狀況較差，貧困比例較高，患者無(wú)力支付藥物的費(fèi)用；③對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，病情緩解后自行停藥；④患者對(duì)長(zhǎng)期服藥產(chǎn)生的副作用無(wú)法耐受，而放棄服藥或服藥不規(guī)律；⑤家庭支持不足，無(wú)人督促[17-19]。一方面要加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教，普及精神疾病相關(guān)知識(shí)；另一方面針對(duì)精神病人家庭經(jīng)濟(jì)困難的情況，可效仿其他省市經(jīng)驗(yàn)[20]出臺(tái)嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)服藥政策，整合多方救助資源解決患者服藥困難的現(xiàn)狀。

大多數(shù)精神疾病都有前驅(qū)期，從起病到第一次接受治療的這一段時(shí)間稱(chēng)為未治期，較長(zhǎng)的未治期往往意味著不良預(yù)后。有研究顯示，未治期與患者預(yù)后密切相關(guān)，未治期越長(zhǎng)，預(yù)后越差，尤其是社會(huì)功能恢復(fù)越差[21，22]。起病形式、精神癥狀特點(diǎn)、接受診治意愿、家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及社會(huì)文化環(huán)境等[22-24]均是未治期的影響因素。2014—2016年天津市新建檔嚴(yán)重精神障礙患者未治期≤2年的比例逐年升高，未治期超過(guò)10年的比例逐年下降，各病種未治期均呈逐年下降趨勢(shì)?？赡苁墙陙?lái)隨著嚴(yán)重精神障礙管理治療工作的深入開(kāi)展，能夠更早期地發(fā)現(xiàn)患者，為其提供便利的精神衛(wèi)生服務(wù)[25]和早期治療。同時(shí)，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的深入開(kāi)展和精神衛(wèi)生知識(shí)的廣泛宣傳，也進(jìn)一步提高了患者和家屬盡早就診的意識(shí)。