譚淑英，盧詠峰，姚培偉 （廣東省佛山市第二人民醫(yī)院 . 內(nèi)分泌科；. B超科，廣東佛山 58000）

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)為常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病，多發(fā)于中老年人，超過(guò)90%糖尿病屬于T2DM[1]。T2DM患者早期多無(wú)明顯癥狀，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)大血管病變、微血管病變。大血管病變指較大血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈為全身重要?jiǎng)用}，且硬化程度與腦梗死、冠心病等疾病的發(fā)生有密切關(guān)系。動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)能反映早期動(dòng)脈粥樣硬化病理改變，有助于了解T2DM患者早期大血管病變。此外，動(dòng)脈粥樣硬化可能與尿微量白蛋白(UMA)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(LP-LPA2)等多種因素有關(guān)。2012年美國(guó)腎臟病與透析患者生存質(zhì)量(KDOQI)指南推薦用尿微量白蛋白肌酐比值(ACR)篩查UMA[2]。本研究以我院60例T2DM患者為研究對(duì)象，檢測(cè)IMT、ACR、LP-LPA2的水平，旨在了解IMT與ACR、LP-LPA2水平的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2017年1月－2017年12月在我院住院的60例T2DM患者，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類(lèi)型糖尿病、原發(fā)性腎病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染性疾病、腦血管疾病史、免疫系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病患者。根據(jù)T2DM患者IMT分為IMT(<0.09 cm)正常組(n=28)、IMT(≥0.09 cm)增厚組(n=32)。IMT正常組中，男15例，女13例；年齡33～75歲，平均(54.15±9.42)歲；病程1～13 a，平均(6.89±2.32) a。IMT增厚組中，男17例，女15例；年齡34～76歲，平均(55.43±9.38) 歲；病程1～14 a，平均(7.55±2.41) a。兩組患者的性別、年齡、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 IMT測(cè)量 患者取仰臥位，頭頸仰伸，暴露頸部，選用荷蘭Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行測(cè)量，探頭頻率為7.5 MHz，檢查雙側(cè)頸動(dòng)脈，橫斷掃描、縱向掃描，頸總動(dòng)脈近端1、2、3 cm處測(cè)量前壁、側(cè)壁IMT，以其平均值為頸IMT。IMT<0.09 cm為正常，IMT≥0.09 cm為增厚。

1.2.2 臨床生化檢測(cè) 留取患者清晨第1次尿液，使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司的AU5400全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，采用免疫比濁法測(cè)定尿ACR，試劑盒購(gòu)自寧波美康生物科技股份公司。抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心(3 000 r/min)取血清，－80 ℃冰箱保存，使用PW-960洗板機(jī)，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清LP-LPA2，試劑盒購(gòu)自天津康爾克生物科技有限公司。采用雅培C16000生化儀檢測(cè)空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)；日本東曹G8及配套試劑檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)。

比較兩組尿ACR、血清LP-LPA2、FPG、HbA1c、TG、TC、HDL、LDL的水平，分析T2DM患者頸IMT與相關(guān)生化指標(biāo)的關(guān)系、T2DM患者頸IMT增厚的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析，采用Logistic進(jìn)行多因素回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

IMT增厚組尿ACR、血清LP-LPA2、HbA1c、TC水平均高于IMT正常組(P<0.01或0.05)，兩組的血清FPG、TG、HDL、LDL水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組生化指標(biāo)水平的對(duì)比 (±s)

表1 兩組生化指標(biāo)水平的對(duì)比 (±s)

指標(biāo)ACR/(g/mol)LP-LPA2/(μg/L)FPG/(mmol/L)HbA1c/%TG/(mmol/L)TC/(mmol/L)HDL/(mmol/L)LDL/(mmol/L)IMT正常組(n=28)2.43±0.64 92.84±12.73 7.68±1.42 8.49±1.60 1.96±0.54 4.57±1.20 1.39±0.35 3.24±0.71 IMT增厚組(n=32)164.51±17.92 259.66±27.15 7.85±1.57 9.74±1.83 1.82±0.51 5.19±1.14 1.44±0.41 3.30±0.82 t值47.782 29.754 0.437 2.797 1.032 2.051 0.504 0.301 P值<0.001<0.001 0.664 0.007 0.306 0.045 0.616 0.765

T2DM患者頸IMT與尿ACR、血清LP-LPA2水平呈正相關(guān)(P<0.01)，詳見(jiàn)表2。

表2 T2DM患者頸IMT與相關(guān)生化指標(biāo)的相關(guān)性

經(jīng)Logistic回歸分析，尿ACR、血清LP-LPA2水平升高是T2DM患者頸IMT增厚的危險(xiǎn)因素(P<0.01或0.05)，詳見(jiàn)表3。

3 討論

隨著T2DM病程的延長(zhǎng)，大血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。而動(dòng)脈粥樣硬化是大血管病變發(fā)生的基礎(chǔ)，其在心腦血管疾病發(fā)生過(guò)程中具有重要作用。大血管病變?cè)缙诎Y狀不明顯，存在IMT增厚或斑塊形成等表現(xiàn)。頸總動(dòng)脈位置表淺，無(wú)其他臟器遮擋，易于暴露。采用超聲診斷儀測(cè)量頸IMT，操作方便，圖像清晰，可明確頸IMT，鑒別頸總動(dòng)脈是否存在動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)測(cè)心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。有研究依據(jù)2003年歐洲高血壓治療指南確定的IMT≥0.09 cm表示增厚為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病進(jìn)行診斷，敏感度為84.62%，診斷符合率為73.74%，說(shuō)明IMT增厚可作為預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要指標(biāo)[5]。但由于頸IMT測(cè)量需要診斷設(shè)備及專(zhuān)業(yè)診斷技術(shù)，且花費(fèi)較大，限制其廣泛應(yīng)用。

表3 T2DM患者頸IMT增厚的危險(xiǎn)因素

血漿蛋白于頸受損血管的內(nèi)皮細(xì)胞滲透至內(nèi)膜下，可引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。血管表層內(nèi)皮細(xì)胞是血液與組織間代謝交換屏障，并可分泌活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)血管通透性、緊張性，維持血管正常功能[6]。血管內(nèi)皮功能損傷后，血管通透性升高，白蛋白出現(xiàn)泄漏，且動(dòng)脈壁對(duì)脂質(zhì)微粒通透性升高，引起動(dòng)脈粥樣硬化。微量白蛋白尿是腎臟微血管內(nèi)皮損傷的重要標(biāo)志，同時(shí)也可提示大血管病變。張榮先等[7]發(fā)現(xiàn)，老年T2DM患者頸IMT與微量白蛋白尿有密切關(guān)系，檢測(cè)微量白蛋白尿有助于心腦血管病變?cè)缙谠\斷。尿蛋白排泄率(UAE)是診斷UMA的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢測(cè)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，尿液及尿量測(cè)量的準(zhǔn)確性難以保障，而尿ACR穩(wěn)定性好，與尿UAE檢查具有較高的一致性，KDOQI指南推薦用ACR篩查。本文結(jié)果顯示，IMT增厚組尿ACR高于IMT正常組(P<0.01)，提示尿ACR水平升高可能引起頸IMT增厚。

LP-LPA2是一種血管炎性因子，由淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞分泌，參與細(xì)胞內(nèi)磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)，修復(fù)細(xì)胞膜，并可促進(jìn)神經(jīng)元轉(zhuǎn)移因子釋放。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)后，LP-LPA2水平呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，加快血小板活性物質(zhì)釋放，產(chǎn)生黏附、聚集作用，引起動(dòng)脈粥樣硬化[8]。LP-LPA2可水解LDL分子中氧化卵磷脂，產(chǎn)生非酯化脂肪酸與溶血磷脂酰膽堿，增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，并可促進(jìn)吞噬細(xì)胞生成，增加泡沫細(xì)胞，聚集形成斑塊。本文結(jié)果顯示，IMT增厚組血清LP-LPA2、HbA1c、TC水平高于IMT正常組(P<0.01或0.05)，表明LP-LPA2、HbA1c、TC水平升高可能引起頸IMT增厚。本文結(jié)果還顯示，T2DM患者頸IMT與尿ACR、血清LP-LPA2水平呈正相關(guān)，尿ACR、血清LP-LPA2水平升高是觀察組T2DM患者頸IMT增厚的危險(xiǎn)因素(P<0.01或0.05)，可見(jiàn)，尿ACR、血清LP-LPA2水平與T2DM患者頸IMT有關(guān)，其水平升高是頸IMT增厚的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，尿ACR、血清LP-LPA2水平與T2DM患者頸IMT有關(guān)，其水平升高是頸IMT增厚的危險(xiǎn)因素。