鄧婷

[摘要]目的探討影響血液透析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄形成的相關(guān)因素。方法選取我院2017年4月至2018年3月期間行血液透析建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)癭的患者63例。通過超聲稀釋技術(shù)監(jiān)測(cè)患者在動(dòng)靜脈內(nèi)癭建立2周內(nèi)及3、6個(gè)月時(shí)的情況變化。并持續(xù)隨訪6月。記錄所有患者動(dòng)靜脈內(nèi)癭的變化情況。檢測(cè)血液流量、再循環(huán)率情況和患者的基本資料?；仡櫺苑治鰟?dòng)靜脈內(nèi)癭狹窄形成與相關(guān)因素之間的關(guān)系。對(duì)于因內(nèi)瘺失功者行動(dòng)靜脈重建術(shù)。并在術(shù)中留取動(dòng)靜脈內(nèi)癭吻合口處?kù)o脈組織。病理切片行HE染色。觀察組織內(nèi)膜、中膜的增生厚度。結(jié)果自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立至隨訪結(jié)束期間。形成動(dòng)靜脈內(nèi)癭狹窄的患者10例（15.87%）。形成動(dòng)靜脈內(nèi)癭閉塞的患者15例（23。81%）。未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄或栓塞的患者有38例（60.32%）;發(fā)生狹窄或栓塞的25例患者中。通過10gistic回歸分析發(fā)珊其與曲液再循環(huán)率、內(nèi)癭曲流量、血清鈣磷乘積、嘉有糖尿病、心排出量等高度相關(guān)（P<0.05.P<0.01）;其中因內(nèi)癭阻塞失功而行重建術(shù)的患者8例。其病例切片顯示中膜、內(nèi)膜有不同程度的增生。結(jié)論在臨床針對(duì)有血液透析自體動(dòng)靜脈內(nèi)癭狹窄形成風(fēng)險(xiǎn)的患者時(shí)。要及時(shí)監(jiān)測(cè)血流量、在循環(huán)率等指標(biāo)。這對(duì)預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)癢狹窄或閉塞有重要的意義。

[關(guān)鍵詞]血液透析;自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;狹窄;影響因素

[中圖分類號(hào)]R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）14-272-02

血液透析是目前治療終末期腎病中腎臟替代療法的一項(xiàng)重要治療技術(shù)，其透析的前提條件便是建立一個(gè)可靠的血管通路，并且血管通路的質(zhì)量要有所保障。在血管通路建立中，合格的通路是影響患者透析和生存質(zhì)量的最重要因素。目前臨床上尚無(wú)絕對(duì)理想的血管通路類型，在維持性血液透析患者中，通過自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方式建立血管通路的患者多達(dá)80%以上，是目前臨床應(yīng)用血液透析的重要手段。因此，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立的有效性和安全性保障是大部分行血液透析患者進(jìn)行透析的前提，但由于其風(fēng)險(xiǎn)也有許多，比如容易并發(fā)內(nèi)瘺血栓栓塞形成，內(nèi)瘺感染，內(nèi)瘺壽命短等缺陷，限制了此項(xiàng)技術(shù)的有效發(fā)展。本研究旨在探討影響血液透析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄形成的相關(guān)因素，希望能為臨床防止這類并發(fā)癥有所啟示，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年4月至2018年6月期間行血液透析建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的63例患者。63例，其中男35例，女28例，年齡18～73歲，平均年齡53.17±13.56歲，透析時(shí)間6-196月，中位透析時(shí)間48.5月，內(nèi)瘺使用3-103月，中位使用時(shí)間40月。原發(fā)病中包括，慢性腎小球腎炎者21例，高血壓腎病者8例，糖尿病腎病者15例，多囊腎者1例，梗阻性腎病者3例，其他原因15例。內(nèi)瘺建立在左前臂者39例，右前臂者21例，左上臂者2例，右上臂者1例。

1.2方法

1.2.1透析治療方法

所有患者在透析前行16G一次性動(dòng)靜脈穿刺針穿刺，建立血管通路后采用4008S透析機(jī)（德國(guó)費(fèi)森生產(chǎn)）透析，透析液采用碳酸氫鹽透析液，控制流速為500mL/min，透析時(shí)采用低分子肝素[海南通用同盟藥業(yè)有限公司;H20010300：lml：5000IU]抗凝，皮下注射2次/d。每次透析采用時(shí)間4.0h，每周2-3次，血流量200～300ml/min。

1.2.2監(jiān)測(cè)和測(cè)量方法

采用HD02型血透監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)泰圣公司）進(jìn)行血流量監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)測(cè)定血路管動(dòng)脈端及靜脈端的電壓時(shí)間曲線，通過Excel軟件輸入公式計(jì)算稀釋血液的再循環(huán)率。稀釋血液離開心臟后經(jīng)過動(dòng)脈端傳感器，使用F10w-QC軟件計(jì)算得心輸出量。

1.2.3觀察項(xiàng)目

0-3個(gè)月、3，-6個(gè)月、6-12個(gè)月為三個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)，記為T1、T2、T3，分別記錄患者血液流量、再循環(huán)率情況、心輸出量。根據(jù)2014年版中國(guó)血液透析血管通路專家共識(shí)Iq，認(rèn)為當(dāng)內(nèi)瘺血管管徑小于周圍正常血管管徑50%以下時(shí)可視為干預(yù)指征狹窄，內(nèi)瘺自然血流量<500mL/min且不能滿足透析處方所需血流量，若瘺自然血流量為零則視為閉塞;而尿素稀釋方法測(cè)得再循環(huán)率>5%時(shí)可視為再循環(huán)率異常;心輸出量低于4.0L/min為心輸出量異常。因內(nèi)瘺失功者行動(dòng)靜脈重建術(shù)，并在術(shù)中留取動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口處?kù)o脈組織，病理切片行HE染色，觀察組織內(nèi)膜、中膜的增生厚度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用x檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者透析觀察期間動(dòng)靜脈內(nèi)瘺變化情況

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的患者10例（15.87%），形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的患者15例（23.81%），未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄或栓塞的患者有38例（60.32%）。再循環(huán)率異常10例;心輸出量異常20例。見表1.

2.2所有患者發(fā)生內(nèi)瘺狹窄或栓塞相關(guān)因子的10gistic回歸分析

將所有患者產(chǎn)生的內(nèi)瘺狹窄或血管栓塞作為回歸分析的因變因子，以獲得的患者年齡、性別、內(nèi)瘺使用時(shí)間、透析齡、糖尿病病史、平均動(dòng)脈壓、鈣磷乘積、血液流量、再循環(huán)率情況、心輸出量為自變因子。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與血液再循環(huán)率、內(nèi)瘺血流量、血清鈣磷乘積、患有糖尿病、心排出量等存在有一定相關(guān)性（P<0.05，P<0.01）。見表2.

2.3自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建患者病理分析結(jié)果

因內(nèi)瘺阻塞失功而行重建術(shù)的患者8例，其病理切片顯示中膜、內(nèi)膜有不同程度的增生。其中，糖尿病腎病患者重建者5例，非糖尿病腎病重建者3例，鏡下觀察糖尿病腎病患者內(nèi)瘺靜脈內(nèi)膜增生程度較非糖尿病腎病患者程度較高。

3討論

透析中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生改變是臨床值得關(guān)注的情況，由于自體動(dòng)靜脈瘺應(yīng)用后容易發(fā)生狹窄、閉塞、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致內(nèi)瘺破壞而不得不重新造瘺。對(duì)于自體動(dòng)靜脈瘺的安全性和穩(wěn)定性方面，近年來臨床工作者們?cè)诩哟笱芯康牧Χ?。但自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞的預(yù)防也是不可忽視的，有研究表明，若在發(fā)生狹窄時(shí)提前進(jìn)行干預(yù)，這類患者后期可以減少感染和血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，找到發(fā)生狹窄和閉塞的原因及誘因顯得十分重要。

本研究通過對(duì)患者的基本資料和幾個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生狹窄或栓塞的25例患者中在所有因素中與再循環(huán)率、內(nèi)瘺血流量、鈣磷乘積、糖尿病病史、心輸出量等高度相關(guān)。一般而言，患者再循環(huán)率和內(nèi)瘺血流量是內(nèi)瘺狹窄或閉塞預(yù)測(cè)的關(guān)鍵指標(biāo)，通過對(duì)這兩者的分析;而鈣磷乘積、糖尿病病史、心輸出量等因素和患者原先的身體素質(zhì)有關(guān)，若及時(shí)作出調(diào)整，則可較好規(guī)避這類風(fēng)險(xiǎn)。