鄭明岳　吳耀持

摘要 目的：探究委中穴對(duì)腰椎間盤突出癥急性期鎮(zhèn)痛效應(yīng)及對(duì)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、α顆粒膜糖蛋白（CD62P）影響性。方法：選取2017年1月至2019年1月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥急性期患者136例作為研究對(duì)象，按照就診順序編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組68例。對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組加用委中穴刺絡(luò)拔罐，均治療1周。觀察2組患者治療前、完成治療后各評(píng)分、TNF-α、CD62P、P物質(zhì)（SP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、前列腺素E2（PGE2）腰椎功能、血液流變學(xué)變化并比較;完成治療后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果：1）完成治療后2組患者TNF-α、CD62P、SP、IL-6、PGE2較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于于對(duì)照組（P<0.05）。2）完成治療后2組患者疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI評(píng)分）較治療前均顯著下降，日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA評(píng)分）顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組VAS、ODI顯著低于對(duì)照組，JOA顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。3）完成治療后2組患者腰椎最大活動(dòng)度、腰椎肌力正常百分比的前屈、后伸較治療前均顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。4）完成治療后2組患者全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。5）完成治療后觀察組治愈率、總有效率均顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：刺絡(luò)拔罐委中穴能促進(jìn)腰椎間盤突出癥急性期血液循環(huán)，抑制炎性反應(yīng)，改善疼痛，提高療效。

關(guān)鍵詞 委中穴;腰椎間盤突出癥;急性期;疼痛視覺模擬評(píng)分;腫瘤壞死因子-α;α顆粒膜糖蛋白;血液流變學(xué);炎性反應(yīng)因子;療效

Analgesic Effect of Weizhong（BL 40）on Acute Stage of Lumbar Intervertebral Disc Herniation and Effect on TNF-α and CD62P

Zheng Mingyue1，Wu Yaochi2

（1 Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China; 2 Acupuncture and Massage Department，The Sixth People′s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201203，China）

Abstract Objective：To explore the analgesic effect of Weizhong（BL 40）on acute lumbar disc herniation and its effect on tumor necrosis factor-α（TNF-α）and a granular membrane glycoprotein（CD62P）.Methods：From January 2017 to January 2019，136 patients with acute lumbar disc herniation admitted in The Sixth People′s Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University were randomly divided into a control group（68 cases）and an observation group（68 cases）according to treatment order.The control group was treated with routine western medicine，while the observation group was treated with Weizhong（BL 40）puncture and cupping for 1 week.The changes of scores，TNF-α，CD62P，substance P（SP），interleukin-6（IL-6），prostaglandin E2（PGE2）lumbar vertebral function and hemorheology before and after treatment were observed and compared between the 2 groups.The therapeutic effect was evaluated after treatment.Results：1）After treatment，TNF-α，CD62P，SP，IL-6 and PGE2 in the 2 groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05），and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.2）Pain visual analogue score（VAS）and oswestry dysfunction index（ODI）significantly decreased in both groups after treatment，and JOA score significantly increased（P<0.05）.After treatment，VAS and ODI in the observation group were significantly lower than those in the control group，and JOA was significantly higher than those in the control group（P<0.05）.3）The maximum range of motion of lumbar spine and the normal percentage of lumbar muscle strength in the 2 groups after treatment significantly higher than those before treatment（P<0.05），and the above indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group after treatment（P<0.05）.4）After treatment，the whole blood viscosity，plasma viscosity，hematocrit，erythrocyte aggregation index and erythrocyte deformability index of the 2 groups were significantly lower than those before the treatment（P<0.05），and the above indexes of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The cure rate and total effective rate of the observation group were significantly higher than those of the control group after the treatment，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Blood-letting puncture and cupping at Weizhong（BL 40）point can promote blood circulation，inhibit inflammatory reaction，improve pain and improve curative effect in acute stage of lumbar intervertebral disc herniation.

Key Words Weizhong（BL 40）; Lumbar intervertebral disc herniation; Acute stage; Pain visual analogue score; Tumor necrosis factor-α; A granular membrane glycoprotein; Hemorheology; Inflammatory factors; Therapeutic effect

中圖分類號(hào)：R245文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.055

腰椎間盤突出癥是指因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出而直接或間接機(jī)械性壓迫，或炎性遞質(zhì)刺激等作用于神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引起以腰痛、下肢放射痛為主要癥狀的臨床綜合征。其誘因包括不良姿勢、外傷、職業(yè)、遺傳、吸煙、肥胖等，其確切發(fā)病機(jī)制不明確，主要有神經(jīng)根機(jī)械壓迫、化學(xué)性神經(jīng)根炎、自身免疫等[1]。西醫(yī)在治療上主要有手術(shù)和保守治療方法，保守包括腰椎牽引、紅外線、磁療法等，藥物治療包括布洛芬、吲哚美辛等消炎鎮(zhèn)痛。手術(shù)治療主要是腰椎間盤開窗減壓術(shù)。但均有一定弊端，如費(fèi)用高、不良反應(yīng)相對(duì)較大等。而中醫(yī)學(xué)將此病歸屬為“痹證”“腰腿痛”范疇，因腎氣虛損、筋骨失養(yǎng)、跌撲閃挫或寒熱濕之邪等造成經(jīng)脈困阻，氣血運(yùn)行不暢。在治療上方法較多，如針刺、推拿按摩等等，推拿治療腰痛有悠久歷史，能疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)理臟腑、理筋整復(fù)功效。特別是整脊手法能糾正腰椎錯(cuò)位關(guān)系，調(diào)整突出物和神經(jīng)根距離，減輕椎間盤對(duì)神經(jīng)根壓迫。而在針刺上往往是針刺穴位從而達(dá)到緩解疼痛作用。委中穴作為足太陽膀胱經(jīng)合穴，“腰背委中求”，可見其是治療腰痛特效穴之一。從現(xiàn)代解剖學(xué)上看，針刺委中穴和腰椎神經(jīng)根支配區(qū)域相符，對(duì)委中穴進(jìn)行推拿、針刺能行氣活血通絡(luò)作用，能減輕炎性反應(yīng)遞質(zhì)釋放，促進(jìn)新陳代謝，能促進(jìn)血液循環(huán)，在改善疼痛等方面優(yōu)勢性突出[2]。本次研究采用刺絡(luò)拔罐委中穴治療腰椎間盤突出癥取得較好作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥急性期患者136例作為研究對(duì)象，按照就診順序編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組68例。2組患者年齡、性別、病程、中醫(yī)證候積分、JOA評(píng)分和VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：2017年（倫）審第1號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用骨科學(xué)》進(jìn)行，急性起病，腰部疼痛難忍，伴下肢放射痛，腰部活動(dòng)受限，體格檢查棘突旁壓痛陽性，可出現(xiàn)腰部叩擊痛，嚴(yán)重者下肢肌肉萎縮，直腿抬高試驗(yàn)陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，影像學(xué)檢查CT/MRI顯示為椎間盤突出[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行，辨證為“痹證”，證型為血瘀證，表現(xiàn)為腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部如板，俯臥旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡20～60歲;3）受試前4周已停用藥物治療;4）患者簽署知情同意書;5）按《醫(yī)院管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定已經(jīng)如實(shí)告知治療流傳和風(fēng)險(xiǎn)因素;6）均可保守治療，或患者拒絕手術(shù)，堅(jiān)決要求保守治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）腰椎間盤突出癥非急性期發(fā)作;2）有出血傾向，合并嚴(yán)重心、肺、肝腎功能損害者;3）合并腰椎腫瘤、結(jié)核、骨折、腰椎滑脫者;4）馬尾神經(jīng)受壓;5）不愿參與或配合者;6）特殊人群，如妊娠或哺乳期婦女，高齡等。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）自行退出患者;2）依從性差，無法判斷療效者;3）發(fā)生嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)特殊生理變化者。

1.6 治療方法 對(duì)照組雙氯芬酸鈉緩釋片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010604）100 mg/次，1次/d口服。并腰部推拿，選擇推拿穴位有夾脊穴、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山、昆侖。患者取俯臥位，醫(yī)生沿脊柱兩邊棘突旁施以滾法5 min，用彈撥法彈撥余穴，每穴1 min。后患者取側(cè)臥位，醫(yī)生用腰部斜扳法，左右各1次，患者取俯臥位，用擦法腰骶部1 min，以患者能耐受為準(zhǔn)，1次/d。連續(xù)治療7 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用委中穴刺絡(luò)拔罐。患者取俯臥位，乙醇消毒腘窩處，選擇好委中穴（人體腘橫紋中點(diǎn)，在股二頭肌腱和半腱肌肌腱之間），用7號(hào)一次性針頭對(duì)準(zhǔn)病變部位，快速直刺入皮內(nèi)2～3 mm，再用75%乙醇棉球擦拭針口，以刺激局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，促使血液盡快流出，接著加拔火罐，使針口附近積血流出，每次出血量控制在1 mL左右，刺絡(luò)每周2次，治療1周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 2組患者各評(píng)分比較 觀察2組患者治療前、完成治療后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI評(píng)分變化并比較。VAS評(píng)分則將一把標(biāo)有0～10刻度的尺子，0為無痛，10為劇痛，讓患者將疼痛感受在尺子上標(biāo)記。JOA評(píng)分包括自我感覺癥狀、臨床體征、日常生活活動(dòng)、膀胱功能，總分0～29分，分?jǐn)?shù)越高則功能障礙越輕。ODI評(píng)分即Oswestry功能障礙指數(shù)，包括生理狀態(tài)、疼痛程度、坐位、站立、社會(huì)關(guān)系等，總分0～90分，分?jǐn)?shù)越高則功能障礙越嚴(yán)重[5-6]。

1.7.2 2組患者TNF-α、CD62P等指標(biāo)評(píng)價(jià) 觀察2組患者治療前、完成治療后TNF-α、CD62P、SP、IL-6、PGE2變化并比較?？崭钩槿§o脈血3 mL，2 000 r/min離心15 min，-70 ℃冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-α，采用流式細(xì)胞儀檢測CD62P水平[7]。

1.7.3 2組患者腰椎功能評(píng)價(jià) 觀察2組患者腰椎功能指標(biāo)腰椎最大活動(dòng)度、腰椎肌力正常百分比變化并比較。腰椎最大活動(dòng)度采用量角器測量腰椎前屈、后伸方向最大活動(dòng)度。腰椎肌力正常百分比則應(yīng)用腰椎神經(jīng)肌肉功能檢測系統(tǒng)，檢測腰椎前屈、后伸方向最大肌力。將結(jié)果標(biāo)記為腰椎肌力正常百分比[8]。

1.7.4 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 觀察2組患者治療前、完成治療后血液流變學(xué)變化并比較?？崭钩槿§o脈血4 mL，抗凝后用LBY-N6B型全自動(dòng)血液流變學(xué)檢測全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈為腰腿痛癥狀消失，感覺、功能、活動(dòng)正常，直腿抬高試驗(yàn)>70°，能正常工作;顯效為癥狀、體征明顯改善，對(duì)生活、工作偶有影響;有效為癥狀體征稍好轉(zhuǎn)，時(shí)常影響正常生活、工作;無效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者[9]。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者TNF-α、CD62P等指標(biāo)比較 完成治療后2組患者TNF-α、CD62P、SP、IL-6、PGE2較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者相關(guān)評(píng)分比較 完成治療后2組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分較治療前均顯著下降，JOA評(píng)分顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組VAS、ODI顯著低于對(duì)照組，JOA顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者腰椎功能比較 完成治療后2組患者腰椎最大活動(dòng)度、腰椎肌力正常百分比的前屈、后伸較治療前均顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 完成治療后2組患者全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者療效比較 完成治療后觀察組治愈率、總有效率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“痹證”“腰痛”范疇，記載稱“痛有虛實(shí)之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，所謂實(shí)也，飛腎家自實(shí)，是兩腰經(jīng)絡(luò)血脈之中，為風(fēng)寒濕之所浸，閃挫氣之所得，腰內(nèi)空腔中也。為濕痰瘀血凝滯不通而為痛”。腰痛為“不榮”“不通”所致，急性期是因各種原因致使經(jīng)絡(luò)氣血、久病成瘀，氣血運(yùn)行不暢，氣血阻滯不通而痛。在治療上要活血化瘀、通絡(luò)止痛[10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，治療腰椎間盤突出癥在穴位選擇上以足太陽、足少陽、督脈穴為主，實(shí)證者根據(jù)陽經(jīng)經(jīng)穴氣血聚足特點(diǎn)，往往取陽經(jīng)穴位，尤其是陽經(jīng)中郗穴、下合穴、八會(huì)穴，委中穴為膀胱經(jīng)濕熱水氣聚集之所，是膀胱經(jīng)合穴、下合穴[11]。記載稱“腰曲不得伸，刺委中穴出血立愈”?！把磰A脊而痛至頭，刺足太陽郄中出血，如折，不可以俯臥，不可舉，刺足太陽”。根據(jù)針灸“經(jīng)脈所過、主治所及”理論，治療腰椎間盤突出癥引起的下肢放射痛，選擇膀胱經(jīng)的委中穴能提高痛閾值;又委中為血之郄穴，為郄穴是治療急性病、痛證要穴;根據(jù)內(nèi)經(jīng)記載下合穴具有“合治內(nèi)腑”功效，針刺委中穴能疏調(diào)臟腑經(jīng)氣，調(diào)和氣血[12]。報(bào)道[13]稱，足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)脈循行路線和膀胱經(jīng)病變癥狀的描述基本吻合。從現(xiàn)代解剖學(xué)上看，委中穴分布有脛神經(jīng)、腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腘神經(jīng)、腘靜脈，而脛神經(jīng)起始于第1/2骶神經(jīng)，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)從脛神經(jīng)分出，脛神經(jīng)是坐骨神經(jīng)分支，由第45腰神經(jīng)和第1～2骶神經(jīng)發(fā)出神經(jīng)纖維組成。委中穴這些解剖結(jié)構(gòu)，通過靜脈、動(dòng)脈通過中心血管和脊柱間接聯(lián)系背部，投影到神經(jīng)節(jié)段和腰部肌肉神經(jīng)，刺激穴位就能發(fā)揮相應(yīng)作用[14]。

刺絡(luò)拔罐能疏通經(jīng)絡(luò)中壅滯氣血，協(xié)調(diào)虛實(shí)，調(diào)整臟腑功能，具有通絡(luò)止痛、消腫活絡(luò)、祛瘀生新、激發(fā)經(jīng)氣、緩解麻木等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，刺絡(luò)拔罐能改善微循環(huán)瘀滯所致的組織供血不足和缺氧，降低局部致痛物質(zhì)含量，促進(jìn)炎性反應(yīng)吸收。腰痛根源是局部組織接受到傷害性物質(zhì)5-HT、SP等致痛物質(zhì)，游離于神經(jīng)根，產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)[15]。而刺絡(luò)拔罐能加速穴位組織血液和淋巴循環(huán)，促進(jìn)炎性滲出物吸收、轉(zhuǎn)移和排泄，達(dá)到或加速止痛效果。另外，放血時(shí)可對(duì)局部形成負(fù)壓，促進(jìn)新型血液向病灶部位流動(dòng)，稀釋致痛物質(zhì)濃度，改善微循環(huán)，促進(jìn)損傷組織修復(fù)[16]。配合推拿能活動(dòng)腰部，運(yùn)動(dòng)引起傳入信號(hào)和傷害性刺激引傳入信號(hào)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)相互作用，從基底節(jié)、丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)減少?zèng)_動(dòng)傳入，激活脊髓上位中樞，發(fā)放下行沖動(dòng)，加強(qiáng)下行抑制止痛作用[17]。結(jié)果顯示，經(jīng)該方法治療后在全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)上均顯著下降，這證實(shí)能促進(jìn)血液循環(huán)，改善血管通透性，故能減輕疼痛。

西醫(yī)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥急性期主要是炎性反應(yīng)因子處于高表達(dá)狀態(tài)。SP、IL-6、PGE2均為炎性反應(yīng)因子，能激活損害局部炎性反應(yīng)細(xì)胞，促進(jìn)炎性反應(yīng)因子合成，能強(qiáng)化機(jī)體痛敏作用，引起神經(jīng)根充血滲出，產(chǎn)生異位電位，導(dǎo)致外周痛覺敏感[18]。TNF-α、CD62P是臨床上常用應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，生物性效應(yīng)好，能和細(xì)胞特異性結(jié)合，活化細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)鏈，調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞產(chǎn)生和增殖速度，調(diào)控炎性反應(yīng)因子釋放，引起全身炎性反應(yīng)[19]。而委中穴刺絡(luò)拔罐后能抑制炎性反應(yīng)釋放，促進(jìn)血液循環(huán)，故以上指標(biāo)顯著下降。

報(bào)道[20]稱，腰椎間盤突出癥是因穩(wěn)定肌和運(yùn)動(dòng)肌、腰椎前部肌群和后部肌群失衡有關(guān)，通過推拿按摩緩解局部肌肉緊張，促進(jìn)肌肉群平衡，斜扳能緩解腰椎內(nèi)部過大壓力，緩解椎間盤、椎體等部位受力，有效形成內(nèi)外部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，維持腰椎穩(wěn)定性，故能改善腰椎前屈后伸，同時(shí)委中穴經(jīng)刺絡(luò)拔罐后提高痛閾值，疼痛緩解，則能恢復(fù)腰椎功能。

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（2019-01-24收稿 責(zé)任編輯：王明）