吳旭

上下兩側(cè)胸膜構(gòu)成胸膜腔，當(dāng)腔內(nèi)有大量液體積聚，機(jī)體發(fā)生呼吸困難癥狀，請(qǐng)警惕胸腔積液。胸腔中有少量液體可協(xié)助相關(guān)組織正常活動(dòng)，若液體過(guò)多會(huì)影響其正?；顒?dòng)，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。相關(guān)調(diào)查顯示，細(xì)菌、結(jié)核桿菌是誘發(fā)胸腔積液的常見(jiàn)因素，臨床上以單側(cè)胸腔積液最為常見(jiàn)，此類患者在所有患者中占比30%-80%。胸腔積液早檢查、早診斷有利于患者盡早治療，防止病情惡化，內(nèi)科胸腔鏡是目前診斷胸腔積液的常用儀器，具有檢查精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，下面讓我們一起來(lái)了解下內(nèi)科胸腔鏡的使用。

1 胸腔積液病因分析

胸腔積液一般處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，其分泌、吸收量基本持平，若平衡遭到破壞，積液吸收速度下降，分泌速度加快，最終導(dǎo)致胸腔積液。研究顯示，胸腔積液產(chǎn)生原因系以下幾點(diǎn)：（1）血管靜水壓上升，常見(jiàn)于心理衰竭患者，在壓力作用下血管內(nèi)壓力被迫向胸膜腔流動(dòng)，導(dǎo)致胸膜腔積液。（2）膠體滲透壓下降，血漿蛋白在膠體滲透壓形成過(guò)程中具有重要作用下，滲透壓形成后血管有鎖水功能。當(dāng)人體血液中血漿蛋白減少，血管鎖水能下降，胸膜腔中液體含量隨之增多，在低蛋白血癥患者中常會(huì)出現(xiàn)血漿蛋白減少情況。（3）血管通透性增加，此癥狀常見(jiàn)于惡性腫瘤、肺結(jié)核等重大疾病患者中，在炎癥因子的影響下，血管壁屏障漸漸被削弱，大量液體透過(guò)血管壁流向胸膜腔，增加胸腔負(fù)荷，最終形成胸腔積液。

2 內(nèi)科胸腔鏡適應(yīng)性與禁忌癥

胸腔鏡用于與胸部相關(guān)的疾病，如胸壁、胸膜等病變都可以使用內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行檢查。臨床診斷中內(nèi)科胸腔鏡適應(yīng)證包括：原因不明的胸膜腫塊、胸腔積液等，診斷胸壁、縱膈等胸部組織及器官病變療效顯著，可用于頑固性氣胸、膿胸等疾病的診斷與治療。內(nèi)科胸腔鏡應(yīng)用較為廣泛，但并不涉及所有胸部病變的檢查，總結(jié)其診斷禁忌癥如下：胸膜粘連面積大用內(nèi)科胸腔鏡難以精確診斷其病因，患者重度衰弱、合并心臟病等重大疾病無(wú)法用內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行診斷，患者呼吸困難且難以配合平臥檢查者禁用內(nèi)科胸腔鏡檢查，肺動(dòng)脈壓在4.67KPa以上者嚴(yán)禁使用內(nèi)科胸腔鏡，血小板少于正常值且劃傷后難以止血、凝血酶原持續(xù)不足半小時(shí)者不能使用內(nèi)科胸腔鏡檢查。由上述描述可知，內(nèi)科胸腔鏡盡管在臨床上使用較多，但仍有很多限制，胸腔鏡功能還有待進(jìn)一步完善。

3 內(nèi)科胸腔鏡操作要點(diǎn)

不明原因胸腔積液患者用內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行診斷準(zhǔn)確性較高，診斷前要做好相關(guān)準(zhǔn)備。給患者胸部拍片若見(jiàn)大量胸腔積液需進(jìn)行胸穿抽出積液，盡量減少胸水。在進(jìn)行胸腔鏡檢查的前2天給患者做人工氣胸，旨在壓縮患者肺壓，注射空氣至胸膜腔內(nèi)，保持20%壓縮肺壓即可。準(zhǔn)備完成后進(jìn)行胸腔檢查，步驟如下：（1）穿刺點(diǎn)的選取：用B超對(duì)患者胸壁進(jìn)行檢查，選出合適穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。若在患者胸腔中找不到充足空間，需檢查前2天實(shí)施人工氣胸操作，為檢查預(yù)留出安全的操作空間。（2）麻醉：由于只對(duì)胸部進(jìn)行穿刺檢查，因此只采取局部麻醉。用利多卡因，劑量為2%在穿刺點(diǎn)處進(jìn)行麻醉，利多卡因注射量最多不超過(guò)20mL，避免患者出現(xiàn)過(guò)度麻醉現(xiàn)象，采用逐層麻醉方式。若患者麻醉后仍有較強(qiáng)烈疼痛感，可根據(jù)其身體情況給予其口服鎮(zhèn)痛藥物。（3）胸腔鏡檢查：確定穿刺點(diǎn)并標(biāo)記，接著切開(kāi)15mm切口，利用鉗夾將創(chuàng)傷處皮膚逐層分離，直到胸膜被穿透，在切口相應(yīng)位置將穿刺套管置入，沿穿刺套管將胸腔鏡向胸腔中送入。調(diào)整胸腔鏡角度，直到清晰觀測(cè)到胸膜，按照順序?qū)﹄跣啬ぁ⑴K層等加以觀察，若發(fā)現(xiàn)胸腔中存在可疑病變及時(shí)活檢。若檢查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)存在胸膜粘連現(xiàn)象，確定粘連帶用電凝、電切等方式松解，分解粘連時(shí)盡量避免出血。（4）檢查后：按照原路徑將胸腔鏡退出，接著將穿刺套管拔出，拔出后立即將胸腔閉式引流管置于患者胸腔內(nèi)，保證引流管無(wú)堵塞、彎折情況，同時(shí)做好患者創(chuàng)傷處皮膚護(hù)理，避免發(fā)炎。

4 內(nèi)科胸腔鏡優(yōu)勢(shì)分析

在醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展下，內(nèi)科胸腔鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)胸技術(shù)，對(duì)人體胸部相關(guān)組織及器官病變進(jìn)行檢查。與傳統(tǒng)開(kāi)胸檢查相比，內(nèi)科胸腔鏡優(yōu)勢(shì)在于：（1）創(chuàng)傷?。洪_(kāi)胸檢查中，胸部開(kāi)口長(zhǎng)度至少為20cm，檢查會(huì)損傷患者胸壁及肌肉組織。與其相比，內(nèi)科胸腔鏡無(wú)需開(kāi)較大切口，切口小，內(nèi)鏡入路后深入胸腔，檢查更加仔細(xì)。檢查后處理傷口，次日患者即可恢復(fù)正?；顒?dòng)。（2）疼痛感低：傳統(tǒng)檢查需撐開(kāi)肋骨，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，部分患者疼痛持續(xù)數(shù)年，活動(dòng)受限。內(nèi)科胸腔鏡直接在內(nèi)部完成檢查，肋骨無(wú)需撐開(kāi)，術(shù)后不存在肋痛現(xiàn)象，休息半個(gè)月左右即可正常學(xué)習(xí)、工作。（3）保留肺功能完整性：手術(shù)不對(duì)胸廓、肺部激組織等造成損傷，患者呼吸能力無(wú)削弱。（4）保護(hù)患者免疫功能：檢查對(duì)胸腔及周圍組織損傷較小，患者免疫功能正常，患者術(shù)后不易出現(xiàn)感冒、咳嗽等不良反應(yīng)。（5）符合美觀性原則：傷口小有助于患者術(shù)后快速愈合，不影響胸部美觀性。綜上所述，胸腔鏡檢查效果是優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸檢查的，建議在臨床檢查中推廣使用。