金鳳斌 何英慧

【摘 要】目的： 探討硅膠子宮托治療女性盆腔器官脫垂的臨床效果及生活質(zhì)量改善情況。方法：對2018年1月至2019年1月使用硅膠子宮托保守治療POP-Q評分III～Ⅳ期盆腔器官脫垂28例患者進行隨訪，填寫盆底功能障礙問卷簡表（PFDI-20），評價子宮托治療對患者生活質(zhì)量改善情況。結(jié)果：28例患者中，隨訪時間6-18個月，25例隨訪6個月以上，效果滿意，持續(xù)佩戴，治療前后PFDI-20評分為（209.53±33.24） 分和（81.53±16.74）分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：子宮托可以有效改善盆腔器官脫垂患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，需嚴格適應(yīng)癥及禁忌癥，強調(diào)個體化選擇型號和大小。

【關(guān)鍵詞】盆腔器官脫垂;子宮托;療效;生活質(zhì)量

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年女性常見病，有專家預(yù)測隨著人口老齡化，到2050年，POP的發(fā)生率會接近50%[1]。隨著盆腔器官下降或移位將引起排尿、排便困難、下腹墜脹、局部破潰感染等一系列的癥狀，嚴重影響中老年女性的生活質(zhì)量。對年老不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)患者，選取陰道留置子宮托是一種方便經(jīng)濟的治療方式。傳統(tǒng)子宮托多需要晨放晚取，非常麻煩，自2018年始盆底門診開始采用可留置陰道內(nèi)28天的硅膠子宮托治療POP，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月就診于錦州市婦嬰醫(yī)院盆底中心并參與子宮托試戴并成功佩戴正式托的POP患者，平均年齡（46-83）歲;平均產(chǎn)次3.21±0.76次（0-7次）。其中以中盆腔缺陷為主的10例，以前盆腔缺陷為主的18例，伴有尿失禁25例，尿潴留1例，合并糖尿病5例，高血壓7例，冠心病6例，慢性心衰2例。

1.2 納入和排除標準

納入標準：根據(jù)盆腔器官脫垂定量評分（POP-Q）系統(tǒng)進行盆腔器官脫垂分級達III-IV級;行盆腔超聲檢查及宮頸TCT檢查正常;已出現(xiàn)排便異常、性生活異常、下腹及外陰墜脹不適癥狀;告知保守及手術(shù)等各種治療方式并同意子宮托保守治療并了解其風(fēng)險者。排除標準：生殖道急慢性炎癥，局部潰瘍;宮頸癌或?qū)m頸癌前病變者;異常陰道松弛者。

1.3 子宮托應(yīng)用方法

選用江蘇奧博金醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)的環(huán)形、環(huán)形帶膜、環(huán)形帶柄的醫(yī)用硅膠子宮托，每種各有1-5號，直徑分別為51、57、64、70、76mm。取膀胱截石位，先行婦科內(nèi)診，手測陰道長度及陰道中上段寬度后選取合適的子宮托（首選環(huán)形帶膜托），將陰唇分開，將子宮托邊緣用潤滑劑潤滑，左手輕壓陰道后壁，右手將子宮托折疊后沿陰道后壁旋轉(zhuǎn)送入陰道，盡量將子宮托上極推送至宮頸下方?；颊咦稣玖?、蹲起、排尿及上下樓梯等活動，持續(xù)60min，確保子宮托不脫落、能自主排尿，外陰及陰道無疼痛和壓迫感覺后回家繼續(xù)試戴。初次試戴時間為1-2周，期間如出現(xiàn)排便后脫落、不能正常排尿、尿潴留及局部疼痛、陰道炎發(fā)作等情況及時取出。更換另一型號子宮托，如無不適更換正式子宮托，囑3-4周取下休息2-3天后繼續(xù)佩戴，休息期間予雌激素藥物陰道上藥。試戴托期間指導(dǎo)患者或患者家屬取放托技巧。

1.4 觀察指標及隨訪

采用盆底功能障礙問卷-短表20（（Pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）客觀評價患者在使用子宮托前后的生活質(zhì)量情況[2]。其中包括3個分量表：盆腔器官脫垂問卷 （pelvic organ prolapse distress inventory，POPDI-6）、腸道脫垂問卷（colorectal anal distress inventory 8，CARDI-8）、排尿癥狀問卷（urinary distress inventory 6，UDI-6）。評分標準為：患者無癥狀為0分，有癥狀但對生活質(zhì)量無影響為1分，輕度影響為2分，中度影響為3分，嚴重影響為4分。分量表值（總量表值（0～300）：3個分量表值相加獲得。評分分值越高，對生活質(zhì)量影響越大。治療后第3、6個月進行隨訪，記錄使用時間、舒適度、并發(fā)癥及處理方法。專人負責(zé)隨訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.O 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)表示。P<O.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義 。

2 結(jié)果

2.1 子宮托使用情況

試戴期間，發(fā)現(xiàn)宮頸癌1例，3例患者因陰道異常松弛、陰道短試戴失敗，建議手術(shù)治療。28例患者試戴成功改用正式托，其中環(huán)形托3例，環(huán)形帶膜托22例，環(huán)形帶柄托3例。隨訪6-18個月。放棄用托3例，1例（環(huán)形帶柄）因長期住養(yǎng)老院，又不能自行佩戴在3個月后放棄使用，1例（環(huán)形帶膜）因外陰硬化性苔蘚至取放時局部不適而在4個月后放棄改行手術(shù)治療，1例（環(huán)形帶膜）因心臟病發(fā)作放棄。長期使用的25例患者中1例出現(xiàn)用力排便時脫落情況、1例自覺上托后漏尿情況加重，2例患者上托出現(xiàn)細菌性陰道炎，局部上藥后可緩解。28例患者取放子宮托的間隔時間為3-4周，平均間隔時間為3.33±2.73周。

2.2 子宮托類型的選擇

25例戴托滿一年以上的患者中，使用環(huán)形托3例，環(huán)形帶膜托20例，環(huán)形帶柄托2例。使用環(huán)形及環(huán)形帶膜子宮托患者均可于家中自行佩戴，有1例環(huán)形帶柄托的患者需定期來院由醫(yī)生給予佩戴。III度子宮脫垂的年輕患者多佩戴環(huán)形托，子宮脫垂伴宮頸延長患者予環(huán)形托試戴后宮頸自環(huán)內(nèi)側(cè)脫出陰道口外，改用環(huán)形帶膜托，環(huán)形及環(huán)形帶膜托易脫落者可更換環(huán)形帶柄托，但帶柄托不適合陰道短、性生活活躍的患者，且自行取放困難。

3 討論

POP分期III-IV期患者會出現(xiàn)各種排尿排便異常、性生活質(zhì)量下降及行動受限，嚴重影響患者生活質(zhì)量，患者希望有種一勞永逸的方式，故目前多要求以手術(shù)治療為主，近年各種盆底手術(shù)迅速發(fā)展，而各種并發(fā)癥也相對出現(xiàn)，讓人們認識到每種治療方式都不能一勞永逸。目前子宮托治療并未受到廣大醫(yī)生和患者的重視。而有報道提出在美國有77%的醫(yī)師將子宮托作為POP的首選保守治療方式[3]。大量研究結(jié)果表明子宮托在治療POP中具有很高的安全性和有效性[4、5]，子宮托治療是一種非常有效、經(jīng)濟、副作用少的治療方式。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會《盆腔器官脫垂臨床實踐指南2017版》中，明確了子宮托的適用人群包括：還有妊娠需求的存在臨床癥狀的POP患者;具有嚴重臨床合并癥、高齡、無法耐受手術(shù)的患者[6]。我國指南中明確子宮托的選擇應(yīng)當遵循個體化原則，要根據(jù)脫垂的嚴重程度、陰道口的完整性及性生活需求，患者陰道長度寬度等情況決定子宮托的類型和大小。

影響子宮托治療的原因包括：陰道異常松弛、陳舊裂傷、全子宮切除術(shù)后而陰道短。有專家也認為：陰道長度較短（≤6 cm） 、陰道口較寬（4 指寬）的患者放置成功率低[7]。所以對子宮脫垂患者在切除全子宮同時應(yīng)考慮行陰道頂端固定術(shù)以減少POP復(fù)發(fā)的風(fēng)險[6]。本組28例患者佩戴正式子宮托后均無子宮托大小不合適情況，這主要與試戴子宮托有關(guān)，在決定應(yīng)用托前應(yīng)用與正式托材質(zhì)一樣的子宮托進行佩戴1-2周，甚至更長時間，充分試戴各種型號的托，以減少正式佩戴后的失敗率。試戴各種托均不成功者或有疑慮者改用其他治療方式。

尿失禁的出現(xiàn)和復(fù)發(fā)需在應(yīng)用子宮托前詳細告知患者，尤其是以前盆腔缺陷為主的POP患者。尿失禁與患者全身筋膜支持結(jié)構(gòu)松弛有關(guān)，也與脫垂的臟器壓迫梗阻而上托后解剖位置恢復(fù)正常有關(guān)，有條件者可在應(yīng)用前行尿流動力檢查。本組中1例患者自訴上托后漏尿情況加重，更換抗壓力性尿失禁子宮托后自覺好轉(zhuǎn)不明顯，囑加行盆底康復(fù)治療1療程后癥狀略緩解。

老年患者行動不便，不能堅持定期來院取放子宮托，故本組中有2例停用，其中1例手術(shù)治療、1例用減少日?；顒佣艞壸訉m托治療。美國泌尿生殖協(xié)會將患者上托時間不同程度的延長至3個月甚至半年，佩戴期間應(yīng)用雌激素軟膏，均未出現(xiàn)并發(fā)癥[8]，本組嚴格按照子宮托應(yīng)用說明書進行，無一例出現(xiàn)局部破潰及生殖道瘺。對行動不便患者，是否嘗試適當延長放置托的時間，還需根據(jù)患者自身情況知情同意后進行。放托期間常見的并發(fā)癥包括陰道異味、陰道分泌物增多、取放過程陰道口不適感、局部出血及便秘，而生殖道瘺及泌尿系感染少見，本研究中2例出現(xiàn)陰道炎、2例出現(xiàn)局部疼痛，考慮與絕經(jīng)后局部抵抗力差及宮頸長期暴露在外至慢性宮頸炎有關(guān)。在放置托前可局部涂抹潤滑劑以減少疼痛不適，間歇期陰道上藥氯奎那多普羅雌烯陰道片以增加局部陰道壁厚度及抵抗力。陰道炎出現(xiàn)時及時行陰道分泌物檢查，對癥治療.同時和合并糖尿病患者，積極控制血糖也非常重要。雌激素的應(yīng)用在提高上托率方面可起到積極作用[9]。

本中心應(yīng)用子宮托治療重度POP仍在起步階段，病例數(shù)較少，但已發(fā)現(xiàn)保守治療對患者生活質(zhì)量的改善非常顯著，且總費用低。總之，POP的治療應(yīng)個體化，根據(jù)患者脫垂類型及程度、全身狀態(tài)、個人意愿等綜合判定，為每一位患者制定適合本人的治療方法方能取得最大的依從性和治愈率，此外注重定期長期隨訪仍是POP患者治療中的重中之重。

參考文獻

[1]Wu JM，Matthews CA，Conover MM，et al.Lifetime risk of stressurinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery[J].ObstetGynecol，2014，123（6）：1201-1206.

[2] Barber MD， Walters MD， Bump RC. Short forms of two condition - specificquality - of- lifequestionnaires for women with pelvic floor disorders （PFDI - 20 and PFIQ-7）.Am J Obstet Gynecol，2005，193： 103-113.

[3]Cundiff GW， Weidner AC， Visco AG， et al.A survey of pessaryuse by members of the American Urogynecologic Society[J].Am J Obstet and Gynecol， 2000，95（6）：931-935.

[4] Alperin M，Khan A， Dubina E， et al. Patterns of pessary car outcomes for medicare beneficiaries with pelvic organ lapse[J]. Female Pelvic Med Reconstr Surg，2013，19（3）：147.

[5] Robert M， Schulz JA， Harvey MA，et al. Technical update on sary use[J].J Obstet Gynaecol Can，2013，35（7）：664-674.

[6]劉丹，夏志軍.美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會“盆腔器官脫垂臨床實踐指南（2017版）”解讀[J]，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2018，34（10）：1111-1114.

[7]高薇，謝臻蔚，金杭美.非手術(shù)治療盆腔器官脫垂臨床應(yīng)用及其評估[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（4）：307-310.

[8] Khaja A，F(xiàn)reeman RM.How often should shelf/Gellhorn pessaries be changed？ A survey of IUGA urogynaecologists.Int Urogynecol J，2014，25：941-946.

[9]王曉茜，朱蘭，李玢，等.子宮托治療盆腔器官脫垂臨床療效及對患者生活質(zhì)量的影響[J]，中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（37）：2982-2985